Descargar formulario de registro de beneficiario (formato pdf)

Ministerio de Hacienda
República Dominicana
REGISTRO DE PROVEEDORES DEL ESTADO
FORMULARIO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIO - RPE - RG001
Número de RPE:
ACCIÓN A EJECUTAR
1
Crear
Modificar
Inactivar
Cerrar
TIPO DE BENEFICIARIO
2
Persona Física
Persona Jurídica
Entidad Gubernamental
Consorcio
Asociación sin fines de lucro
CÓDIGO BENEFICIARIO:
No. de documento:
RNC.
Cooperativa
Cédula
Pasaporte
Cédula
Pasaporte
NOMBRE DE BENEFICIARIO O DEDUCTOR:
País de Origen / Nacionalidad:
3
Dominicana
Otra:
DOMICILIO
País:
Teléfono:
Región:
Móvil:
Provincia:
Fax:
Municipio:
Email:
Ciudad:
Calle/Ave.:
Número:
4
DATOS DEL SOLICITANTE:
Primer nombre:
Segundo nombre:
Primer apellido:
Segundo apellido:
No. de documento:
1
AUTORIZACIÓN DE ACREDITACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS
5
BANCO BENEFICIARIO:
BANCO INTERMEDIARIO:
Nombre del Banco:
Nombre del Banco:
No. de la cuenta:
No. de la cuenta:
Nombre de cuenta:
Nombre de cuenta:
Tipo de cuenta:
Tipo de cuenta:
Moneda:
Moneda:
SWIFT:
SWIFT:
ABA:
ABA:
Sucursal o Filial:
Sucursal o Filial:
Dirección:
Dirección:
País:
País:
Ciudad:
Ciudad:
Teléfono:
Teléfono:
Fax:
Fax:
E-Mail:
E-Mail:
Apartado Postal:
Apartado Postal:
Observaciones:
Observaciones:
6
AUTORIZACIÓN
El que suscribe ___________________________________________ Cédula/Pasaporte ___________________
en mi calidad de ____________________________________ en la empresa _____________________________
Domiciliado en _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
autoriza a que todo pago que deba realizar la TESORERÍA NACIONAL, para cancelar deudas a mí (nuestro) favor
por cualquier concepto de Instituciones incluidas en el Sistema de Cuenta Única del Tesoro, sea efectuado en la
cuenta bancaria que detallamos anteriormente.
Cualquier transferencia de fondos a la cuenta arriba indicada, efectuada por la Tesorería Nacional
dentro de los términos contractuales, saldará la obligación del deudor por todo concepto. Teniendo
validez todos los depósitos que allí se efectúen, hasta tanto, cualquier cambio que se opere en la
misma, no sea notificado oficialmente a la Tesorería Nacional.
2
FIRMAS AUTORIZADAS
7
Primer nombre:
Segundo nombre:
Primer apellido:
Segundo apellido:
No. de documento:
Cédula
Pasaporte
Cédula
Pasaporte
Cédula
Pasaporte
Firma: ______________________________________
Primer nombre:
Segundo nombre:
Primer apellido:
Segundo apellido:
No. de documento:
Firma: ______________________________________
Primer nombre:
Segundo nombre:
Primer apellido:
Segundo apellido:
No. de documento:
Firma: ______________________________________
RELACION DE BANCOS HABILITADOS PARA INSCRIPCION DE CUENTA BANCARIA
1
Banco De Reservas
9
Banco Lopez De Haro
2
Scotiabank
10
Banco Caribe
3
Asoc. Popular De Ahorros Y Prestamos
11
Bancamerica
4
Citibank
12
Banesco
5
Banco Popular
13
Banco Santa Cruz
6
Banco Del Progreso
14
Banco Bdi
7
Banco Leon
15
Banco Vimenca
8
Banco Bhd
16
Banaci
3