Departamento de Trabajo de Connecticut PARA USO OFICIAL: División de Estándares de Salario y el Lugar de Trabajo 200 Folly Brook Boulevard Wethersfield, CT 06109 Unit: Industry Code: www.ct.gov/dol Tel.: 860-263-6790 Agent Initials: Territory: FORMULARIO DE QUERELLA DE LOS ESTÁNDARES DEL LUGAR DE TRABAJO INSTRUCCIONES: Llene ambos lados de este formulario y fírmelo. Llénelo con máquina de escribir o escriba legiblemente en letra de imprenta. Complete todos los puntos a su leal saber y entender. Si no lo hace puede haber demoras. Adjunte copias de los documentos que pueden ser relevantes a su reclamo. Por favor, notifíquenos inmediatamente por correo si cambia de dirección o teléfono. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO 1. Su nombre (Empleado) 4. Fecha 5. Número de Seguro Social 5a. Genero Masculino 2. Su dirección (Número y calle) (Ciudad o pueblo) 3. Su teléfono (Estado) Femenino (Código Postal) 6. Tipo de trabajo / profesión / cargo INFORMACIÓN DEL TRABAJO 7. Nombre de compañía (Empleador) Dirección la compañía (Número y calle) 8. Teléfono del empleador (Ciudad o pueblo) (Estado) (Código Postal) 9. Tipo de compañía 10 Otros nombres que puede usar el empleador 11. Nombre de la persona encargada 12. Cargo (por ejemplo: Dueño, gerente) 13. Trabajo efectuado en (Número y calle) 14. Número de horas a la semana (Ciudad o pueblo) Fecha contratado Renunció Todavía empleado 15. Razón de la separación de trabajo TEMA DE LA QUEJA (Estado) Despedido Fecha de separación 16. Por favor, indique la(s) razón(es) de la queja: No fue notificado de una llamada telefónica de emergencia Trabajo de menores Prueba de drogas Monitoreo electrónico Horas de comida Fumar en el lugar de trabajo Fumar fuera del lugar de trabajo Archivos de recursos humanos Estar en la lista negra Cancelación de seguro sin notificación previa Ley de seis días Detector de mentiras Soplón Amamantar (dar el pecho) en el lugar de trabajo Use el espacio a continuación para proporcionar y explicar cualquier información sobre su queja. Si es necesario, use hojas adicionales. ►►IMPORTANTE◄◄ POR FAVOR, FÍJESE EN LO SIGUIENTE: 1. Este formulario le será devuelto si no está completo o si es ilegible. 2. La División de Estándares de Salario y Lugar de Trabajo sólo puede investigar alegaciones de violaciones de las leyes de trabajo de Connecticut. La mayoría de las leyes que esta oficina hace cumplir se encuentran al lado reverso de este formulario. A menos que se haya violado un estatuto estatal, esta oficina No Tiene Jurisdicción. 3. No use este formulario para alegaciones de violaciones de la Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA, por sus siglas en inglés), el Formulario FMLV-1 debe ser usado para este propósito. 4. Es posible que las siguientes agencias le puedan ayudar con otros problemas relacionados al empleo: Discriminación/Acoso sexual………..……….CT Commission on Human Rights & Opportunities Pensiones/beneficios de COBRA……………U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration (617) 565-9600 Al firmar este formulario, doy fe de lo siguiente: Que estas declaraciones son veraces según mi leal saber y entender. Que si no pido por escrito, después del cierre de este caso, que me devuelvan los papeles que he entregado relacionados con esta queja, por la presente autorizo al Comisionado de Trabajo destruirlos después de tres años. 17. Entiendo que este formulario de querella es sujeto a las leyes de Libre Acceso a la Información. (Si entrega la queja de forma anónima, no tiene que firmar a continuación.) ____________________________________________________ Firma __ _______________________________________________ Firma de padre o guardián (Si el querellante tiene menos de 18 años) DOL-80S (Rev 2/11) _ _____________________________ Fecha _ ______________________________ Fecha