Doc - Medicuch@s 2001

Virus EPSTEIN-BARR
Caso Clínico
Infecciones virales de piel y mucosas
Un individuo de 64 años de edad presenta una lesión dorsal, caracterizada por la presencia
de vesículas circunscritas a un dermatomera en la zona dorsal izquierda. La lesión se
acompaña de dolor intenso, el cual se manifestó en la zona correspondiente al
dermatomero en las 48 horas previo a la aparición de las lesiones vesiculosas. El paciente
recuerda que esto mismo le ocurrió en una ocasión anterior y recuerda que esa vez sintió
dolor en la zona incluso mese después que desaparecieran las lesiones vesiculosas.
Desarrollo del caso:
1- ¿Cuál es la enfermedad que probablemente tiene el paciente?
Mediante el analisis de lo expuesto la enfermedad más probable es el herpes Zoster. El
herpes Zoster (HZ) es un cuadro clínico producido por la reactivación del virus Varicela –
Zoster que se mantiene latente después de la infección primaria (varicela). Los signos y
síntomas característicos de esta condición son el prurito, hormigueo, quemazón o dolor
intenso, limitándose en el territorio correspondiente al nervio donde se produjo la
reactivación. Tras varios días se sigue de una erupción vesiculosa con características muy
similares a las de la varicela. Son lesiones vesiculosas claras y pequeñas, íntimamente
agrupadas sobre una base eritematosa con un patrón difuso. Las vesículas se enturbian y
secan dejando una costra en el plazo de dos semanas. Los dermatomeros mas afectados son
los que se ubican entre D5 y D10, apareciendo también comúnmente en el territorio del V
Par Craneal y del ganglio geniculado. La aparición de lesiones en el trayecto del nervio
trigémino puede involucrar a la rama oftalmica de este (Zoster oftalmico) acompañándose
entonces las vesículas de conjuntivitis, ptosis, midriasis y queratitis. La presencia de la
neuralgia crónica en el dermatomero afectado es común en los individuos de mas de 65
años, pudiendo este permanecer por semanas, meses e incluso años, siendo además en estos
individuos, así como en los inmunocomprometidos, frecuente la recurrencia.
El HP puede presentarse a cualquier edad, siempre que se haya sufrido la afección
primaria, siendo su incidencia mas alta (5 a 10 casos por cada 1000 habitantes) entre los
sujetos que se encuentran entre el sexto y octavo decenios.
2- ¿Qué agente produce esta enfermedad y cuales son las principales características?
El herpes Zoster es causado por el VIRUS
pertenece a la familia “Herpesviridae”.
VARICELA-ZOSTER. Este virus
Esta familia de virus ADN esta formada por los siguientes miembros:
-Virus Herpes simples 1 y 2
-Virus varicela-zoster
-Citomegalovirus
-Virus Epstein-Barr
-Virus herpes simples 6-7
El virus Varicela-Zoster (VVZ) tiene forma eicosaedrica, con envoltura y posee el
genoma más pequeño de todos los virus herpes humanos con solo 124.900 pares de
bases, teniendo para cada uno de sus genes un homologo en el Virus Herpes Simples
(VHS). Codifica su propia ADN polimerasa, y se multiplica con mas lentitud y en
menos tipos celulares que el VHS. Sus células huésped son las células mucoepiteliles y
los fibroblastos.
Entre las características que comparte el VVZ y el VHS se pueden nombrar:
a) Capacidad para establecer infección latente de las neuronas y producir enfermedad
recurrente en el dermatomero correspondiente.
b) Importancia inmunitaria mediada por células para controlar y prevenir la
enfermedad seria.
c) Producción de lesiones vesiculares características.
La infección primaria por el VVZ comienza en la mucosa del tracto respiratoria y progresa a
través del torrente sanguíneo y los linfáticos a las células del sistema reticulonendotelial. Al cabo de
aproximadamente 13 días una viremia secundaria disemina el virus por el cuerpo y la piel. Aquí se
produce el exantema vesiculopapular característico de la varicela, el cual se desarrolla en oleadas durante
los 5 a 6 primeros días. Junto al exantema aparece fiebre y síntomas sistemicos. La infección permanece
latente en los ganglios nerviosos craneales o en las raíces dorsales. La reactivación como ya se dijo
ocurre por lo general en adultos mayores y en inmunocomprometidos.
La respuesta mediada por anticuerpos es importante para impedir la diseminación
del virus, pero es la respuesta celular la que se encarga de resolver la enfermedad. En niños
la enfermedad no tiene mayores consecuencias, pero en los adultos la respuesta celular es
tan acentuada que puede producir daño en especial a nivel pulmonar (fibrosis). El
compromiso de la respuesta inmune celular favorece la diseminación al cerebro, a los
pulmones y el hígado pudiendo ser fatal. Estas complicaciones se pueden presentar tanto
frente a una exposición primaria o ante un Herpes Zoster.
3- ¿Cómo se contagió el paciente?
Este paciente sufre de HZ, la manifestación clínica de la reactivación del VVZ, por
lo tanto él debió sufrir de la infección primaria, la varicela, al contagiarse con este virus.
Este contagio pudo haber ocurrido muchos años atrás, durante su infancia probablemente,
ya que el 50% de los casos de varicela ocurre entre los 5 a los 9 años, un 40% se reparte
entre los grupos etarios de 1 a 4 años y entre los 10 a los 14, mientras que solo el 10%
restante corresponde a individuos de 15 años o más (en EE.UU mas del 90% de los adultos
tienen anticuerpos contra el VVZ). El VVZ es extremadamente contagioso con tasas de
infección superiores del 90% de los contactos domésticos susceptibles. La enfermedad se
transmite sobre todo por vía respiratoria, pero también se puede contagiar por contacto
directo con vesículas cutáneas. Aproximadamente entre el 10 y 20% de las personas
infectadas con el VVZ desarrollaran H. Zoster.
4-¿Como se realiza el diagnostico de la enfermedad?
Las lesiones vesiculosas unilaterales distribuidas en un dermatoma deben llevar
rápidamente al diagnóstico de herpes zóster, aunque se han descrito casos de zóster sin
exantema. Tanto las infecciones por virus del herpes simple como las causadas por virus
coxsackie pueden producir lesiones vesiculosas en un dermatoma. En tales casos, los
estudios de diagnóstico virológico y la tinción fluorescente con anticuerpos monoclonales
de muestras cutáneas por raspado son de utilidad para asegurar el diagnóstico correcto. En
la fase prodrómica del herpes zóster, el diagnóstico puede ser extraordinariamente difícil y
se logra únicamente cuando aparecen las lesiones o mediante estudios serológicos
retrospectivos.
El examen citologico nos muestra resultados similares a los que se describen para el
VHS, con inclusiones citoplasmaticas intranucleares y sincitios. Estas lesiones se pueden
apresiar en lesiones cutaneas, muestras respiratorias o biopsias de algunos organos. La
deteccion de antigenos mediante la inmunofluorescencia es la tecnica mas sensible para
detectar la infeccion por VVZ.
Las pruebas serologicas, utilizadas para demostrar la inmunidad frente al VVZ y
documentar infeccion activa, estan destinadas a la deteccion de anticuerpos contra el virus.
Los niveles de anticuerpos son normalmente bajos y requieren de analisis con pruebas mas
sensibles como el test de ELISA.
5- ¿Qué medicamentos son utiles para el tratamiento de esta enfermedad?
Se dispone de tres fármacos antivirales. El aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir.
Todos producen una resolución mas rápida de las lesiones y un periodo mas corto de
diseminación del virus si el tratamiento comienza a las 72 hrs. posterior a la aparición de
las vesículas. El mecanismo de accion radica en la analogia entyre estos y el GTP, uno de
los sustratos para la síntesis de ADN. Una vez que este es tomado por la ADN polimerasa
viral la síntesis se detiene por la ausencia de extremo 3-OH. El tratamiento antiviral no a
mostrado gran efectividad disminuyendo la incidencia de la neuralgia postherpetica, sin
embargo estudios recientes indican que el fanciclovir y zovirax (otro antiviral comun en el
tratamiento de los herpes Virus) aceleran la resolución de la neuralgia en un 50% termino
medio.
Los efectos colaterales de estos antivirales son de tipo menor, siendo descritos
cefalea y nauseas en un 8 a 20% de los tratados. Los pacientes con insuficiencia renal
deben recibir dosis menores.
Para el tratamiento de la neuralgia postherpetica el tratamiento topico con pomadas
de capsaicina, asi como el tratamiento sistemico con amiamitriptilina o carbamazepina han
mostrado ser beneficiosos.
La enfermedad por VVZ puede ser mejorada o prevenida en los pacientes
inmunodeprimidos con riesgo de desarrollar enfermedad grave, mediante administración de
la inmunoglobulina especifica de varicela zoster.(IGVZ).
6- ¿Causa alguna otra enfermedad el agente etiologico de esta enfermedad?
Como ya se a dicho el VVZ produce como infección primaria la varicela. La
varicela, una infección universal y sumamente contagiosa, suele ser una enfermedad
benigna de la infancia caracterizada por un exantema vesiculoso. El período de incubación
dc la varicela oscila entre 10 y 21 días, pero suele ser de 14 a 17 días. Las tasas de ataque
secundarias en hermanos susceptibles dentro del medio familiar se sitúan en el 70 al 90 %.
Los enfermos son contagiosos unas 48 horas antes del comienzo del exantema vesiculoso,
durante el período de la formación de vesículas (que suele durar 4 a 5 días) y hasta que
todas las vesículas forman costras.
Desde el punto de vista clínico, la varicela se manifiesta por un exantema, fiebre
ligera y malestar, aunque algunos enfermos tendrán pródromos 1 a 2 días antes del
comienzo del exantema. En sujetos inmunocompetentes, la varicela es una enfermedad
benigna que se acompaña de lasitud y fiebre de 37.8 a 39.4 0C de 3 a 5 días de duración.
Las lesiones cutáneas, el sello característico de la infección, constan de
maculopápulas, vesículas y costras en diversas fases evolutivas. El paso de maculopápulas
a vesículas se produce en cuestión de horas a días. Las lesiones aparecen en el tronco y la
cara y rápidamente alcanzan otras zonas del cuerpo. La mayoría son pequeñas, tienen una
base eritematosa y un diámetro de 5 a 10 mm. Aparecen brotes sucesivos a intervalos de 2 a
4 días. Puede haber lesiones en las mucosas faríngea y vaginal. Su intensidad varía de un
enfermo a otro: algunos sujetos tienen muy pocas lesiones, mientras que otros pueden tener
hasta 2000. Los niños pequeños tienden a tener un menor número de vesículas que los
individuos de mayor edad. Los casos secundarios y terciarios dentro de una familia se
asocian a un número relativamente elevado de vesículas. Los sujetos inmunodeprimidos,
tanto niños como adultos, y especialmente quienes padecen leucemia, tienen lesiones más
numerosas, a menudo con una base hemorrágica, y tardan más tiempo en curar. Estos
individuos también tienen más riesgo de desarrollar complicaciones viscerales, que
aparecen en el 30 al 50 % de los casos y son mortales en el 15 % de los mismos.
La complicación infecciosa más frecuente de la varicela es la sobreinfección
bacteriana secundaria de la piel, que suele deberse a Streptococcus pyogenes o a
Staphylococcus aureus. Esta complicación puede producirse a consecuencia de la
excoriación de las lesiones cutáneas tras el rascado. La tinción de Gram de las lesiones
cutáneas debe ayudar a aclarar la etiología de las lesiones inusitadamente eritematosas y
pustulosas.