CAMPAMENTO TERAPEUTICO DE VERANO DEL 5 AL 12 DE

XVI EDICIÓN
CAMPAMENTO TERAPÉUTICO DE VERANO
DEL 5 AL 11 DE AGOSTO DE 2015 EN LA
GRANJA ESCUELA
EL MOLINO DE LECRÍN,DÚRCAL,GRANADA.
HOJA DE INSCRIPCIÓN
RELLENAR CON LETRA DE IMPRENTA
NOMBRE Y
APELLIDOS
D.N.I
EDAD
MÓVIL
Nº SOCIO
TFNO.
E mail
DOMICILIO
Nº
LOCALIDAD
Piso
PROVINCIA
letra
C.P.
PADRE/MADRE
DE CONTACTO
DURACIÓN: 7
días
del 5 al 11 de Agosto de
2015.
PLAZAS
27
desde el 13 de ABRIL al 15 de JUNIO
PERIODO DE INSCRIPCIÓN:
DOCUMENTOS JUSTIFICANTE
QUE SE DEBEN
DE PAGO
ADJUNTAR A
RESERVA DE
ESTA SOLICITUD
PLAZA
100’00 €
SOCIOS
150’00 €
NO SOCIOS
(El plazo será ampliado en el caso de quedar plazas vacantes).
AUTORIZACIÓN
PATERNA (LOS
MENORES DE
EDAD)
OBLIGATORIO
JUSTIFICANTE DE
PAGO DE
ESTANCIA
(NO SOCIOS)
ADANER ABONA
LOS GASTOS
250’00 €
OBLIGATORIO
INFORME
CLÍNICO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
INGRESAR CUOTAS DE RESERVA DE PLAZA Y DE ESTANCIA EN
CAIXA BANK
BMN
BANKIA
ES 14 2100 2102
ES 95 0487 3003
ES 61 2038 9759
23
03
64
0100433337
2000068400
3000210147
o en…
o en…
o en…
NOTA: No se tendrá derecho a devolución de las cuotas de reserva de plaza o de estancia si ésta
se solicita después del 10 de Julio del 2015.
Si la cancelación se hiciera antes del día 10 de Julio, se devolverá el importe, restando los
gastos ocasionados hasta la fecha, (Seguro, Anticipo de estancia etc.)
ENVIAR LA DOCUMENTACIÓN * POR CORREO POSTAL A C/ RICARDO DEL ARCO,4,1ºB 18005
Teléfono de información:
GRANADA , O
958523523 - 699994123
* POR CORREO ELECTRONICO.([email protected])
FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR
(SI ES MENOR)
FECHA Y FIRMA DEL PARTICIPANTE
DOCUMENTO DESCARGADO DESDE LA WEB DE ADANER
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CAMPAMENTO TERAPÉUTICO DE VERANO
DEL 5 AL 11 DE AGOSTO DE 2015 EN LA
GRANJA ESCUELA
EL MOLINO DE LECRÍN,DÚRCAL,GRANADA.
NORMAS DEL CAMPAMENTO
1. Durante la estancia en el campamento está prohibido hablar de todo lo relacionado con
los Trastornos de la Conducta Alimentaría (comida, peso, talla, ropa, etc...)
2. La medicación prescrita por los terapeutas la traerán en una bolsa con su nombre y una
hoja en su interior con la correcta administración de la misma. Así se adjuntarán otros
productos que durante todo el campamento les sean necesarios (antiinflamatorios,
corticoides…, actividad, batidos). Describirlos en los apartados habilitados en la hoja de
informe clínico.
El mismo día de salida se entregarán a los miembros de ADANER.
3. Los participantes se comprometen a respetar el menú elaborado por el especialista en
dietética y nutrición, por lo que no se puede ni sustituir, ni añadir o dejarse alimentos. El
menú ha sido elaborado en función del gasto energético previsto en las distintas
actividades a realizar.
4. Se comprometen a participar en todas las actividades que se realicen durante el
campamento. Se sancionará la no participación en dichas actividades con
penalizaciones. Tres penalizaciones supone la expulsión. Las penalizaciones
individuales repercuten en el resultado del grupo.
5. Traer cartilla de la Seguridad Social o fotocopia.
6. Si traen dinero al campamento no excederá los 50.00 Euros. El día de salida se dará a
los miembros de ADANER para su correcta administración.
7. Sólo habrá contacto telefónico con los participantes EL SÁBADO DÍA 8 DE AGOSTO EN
HORARIO DE 15.30 HORAS A 17.00 HORAS A LOS TELÉFONOS: 699994124- 699994123
– 633214370 – 722387471.
Antes del inicio del campamento, para cualquier duda contactar con el 958 523 523 en
horario de oficina o en los teléfonos 699994124 y 699994123. Durante la realización del
campamento el teléfono de información será 699994124 para contactar con el equipo de
ADANER. No se pueden usar teléfonos móviles, mp3, consolas, ni otros equipos
electrónicos. Está prohibido intercambiar objetos.
8. Material necesario:
Juego de sábanas
Ropa deportiva y chándal.
Ropa interior y pijama.
Calzado deportivo (al ser posible 2 pares).
Zapatillas de baño.
Útiles de aseo y toalla.
Linterna y muchas ganas de pasarlo
bien.
• Para la admisión de la solicitud es indispensable el informe clínico favorable, emitido
por el profesional que la/lo esté tratando.
• En última instancia y aun con el informe clínico favorable, ADANER se
reserva la facultad de rechazar o admitir la solicitud de participar en el
campamento, tras la evaluación de dicho informe y de las plazas
disponibles.
• NOTA IMPORTANTE: es indispensable que se nos notifique cualquier alergia o
medicación reactiva a la persona (por ejemplo: alergia al polen, a la penicilina, etc...)
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DEL 5 AL 11 DE AGOSTO DE 2015 EN LA
GRANJA ESCUELA
EL MOLINO DE LECRÍN,DÚRCAL,GRANADA.
Los abajo firmantes se comprometen a que durante la estancia en el
campamento de verano, que se realizará del 5 al 11 de Agosto de 2015 en la Granja
Escuela El Molino de Lecrín en Dúrcal, Granada.
Se acogerán a las normas anteriormente expuestas y que si cualquier
participante incurre en tres faltas graves (no hacer alguna comida o algún
problema de conducta) dará lugar a la interrupción de su estancia en dicho
campamento, volviendo al punto de encuentro previa comunicación con sus padres.
________________, a____ de_______________ de 2015
Nombre del participante
Firma:
Padre o tutor
Firma:
D.N.I: ________________________
Rogamos nos comuniquéis las siguientes cuestiones:
EL PARTICIPANTE VIENE AL CAMPAMENTO:
POR SUS MEDIOS DIRECTAMENTE A LA GRANJA
ESCUELA :
□
CON NOSOTROS DESDE GRANADA:
□
CON SU FAMILIA :
□
OTROS (ESPECIFICAR) ______________________________________________________
TELÉFONOS DE INTERÉS
MADRE
TELÉFONO FIJO
PADRE
SI SE DESEA AÑADIR OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS QUE DEBAMOS CONOCER,
ROGAMOS LA ACOMPAÑEN A ESTE DOCUMENTO EN SOBRE CERRADO.
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EL MOLINO DE LECRÍN,DÚRCAL,GRANADA.
INFORME CLÍNICO
(RESERVADO PARA EL TERAPEUTA)
EDAD
NOMBRE Y
APELLIDOS
DIAGNÓSTICO ACTUAL ( TCA Y OTROS
DIAGNOSTICOS/ SÍNTOMAS SOBRESALIENTES
ASOCIADOS)
TIEMPO DE
EVOLUCIÓN
EJE I
EJE II
EJE III
TIEMPO DE
TRATAMIENTO
INGRESO SI NO
Nº
VECES:
TIEMPO
TIPO
IMC:
PESO
ACTUAL:
TIPO DE ALIMENTACIÓN
ACTUAL:
INTOLERANCIAS, ALERGIAS A
DETERMINADOS ALIMENTOS
2º
SUPLEMENTOS
ALIMENTICIOS
NOMBRE
1º
3º
Los menús diarios cubren aproximadamente 2000 kcal/día, por lo que deben
tenerlo en cuenta a la hora de prescribir suplementos alimenticios,
especificando el horario, cantidad y/o situaciones específicas en las que debe
administrarse.
CANTIDAD
NOMBRE DE MEDICACIÓN
DESCRIPCIÓN
DEL EJERCICIO BAJO
QUE REALIZA
DESAYUNO
MEDIO
HORARIO O SITUACIÓN
MEDIA
MEDIA
ALMUERZO
CENA NOCHE
MAÑANA
TARDE
ALTO
HIPER
ACTIVIDAD
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DEL 5 AL 11 DE AGOSTO DE 2015 EN LA
GRANJA ESCUELA
EL MOLINO DE LECRÍN,DÚRCAL,GRANADA.
Sigue al dorso..........
CONDUCTA
IMPULSIVA
(ESPECIFICAR):
CONDUCTA
PURGATIVA:
SI
INTENTOS DE
AUTOLESIÓN
FUMA
SI
NO
MOTIVACIÓN
DEL PACIENTE:
NO
DESCRIPCIÓN DE
CIRCUNSTANCIAS
FRECUENCIA
SI
NO
CANTIDAD
MUY
ALTA
cigarrillos
ALTA
MEDIA
BAJA
diarios
MUY
BAJA
semanales
INDIFERENTE
OTRAS OBSERVACIONES DE INTERÉS A TENER EN CUENTA POR LOS
PROFESIONALES:
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INFORMACIÓN DE INTERÉS
PROFESIONAL Y RESERVADA
NOMBRE DEL
TERAPEUTA:
PROFESIÓN PSIQUIATRA NUTRICIONISTA PSICÓLOGO MEDICO. A.
PRIMARIA
TELÉFONO
MÓVIL
E-MAIL
CENTRO DE
TRABAJO
TFO.
VISTO BUENO
DEL
TERAPEUTA:
Firma.
SI SE DESEA AÑADIR OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS QUE DEBAMOS CONOCER,
ROGAMOS LA ACOMPAÑEN A ESTE DOCUMENTO EN SOBRE CERRADO. GRACIAS
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------OBSERVACIONES:
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EL MOLINO DE LECRÍN,DÚRCAL,GRANADA.
SOLICITUD PARA PARTICIPAR COMO: VOLUNTARIOS
RELLENAR CON LETRA DE IMPRENTA
NOMBRE Y
APELLIDOS
D.N.I
EDAD
E-MAIL:
MÓVIL:
ESTUDIOS O
PROFESIÓN
TFO:
DOMICILIO:
Nº
Piso
letra
LOCALIDAD:
PROVINCIA
C.P
AFICIONES:
1
2
3
SÉ DESEMPEÑAR ESTAS ACTIVIDADES:
A:
NIVEL ACADÉMICO O FORMACIÓN
ACADÉMICA:
DESCRIBE TUS FUNCIONES O ACTIVIDADES EN EL
CASO DE AFIRMATIVO:
EXPERIENCIA EN OTROS
CAMPAMENTOS
RAZONES POR LAS QUE TIENES INTERÉS EN
PARTICIPAR EN EL CAMPAMENTO:
B:
SI
NO
EXPECTATIVAS A CUMPLIR EN ESTE
CAMPAMENTO:
¿HAS TENIDO CONTACTO CON ESTE TIPO DE
TRASTORNOS? (FAMILIARES, AMIGOS, A NIVEL
PROFESIONAL, PERSONALES, ETC).
SI
NO
VIENE AL CAMPAMENTO:
ENFERMEDADES, ALERGIAS, INTOLERANCIAS A
BUS
HASTA
LECRÍN_______ ALIMENTOS O CUALQUIER TIPO DE
COCHE ________
COMPORTAMIENTO A TENER EN CUENTA…
OTROS
Especificar__________________________
NOTA: Los voluntarios, se comprometerán a
aceptar las normas del campamento
GRANADA A:
terapéutico y la ingesta de alimentos descritas
por el equipo Nutricional, así como a
comunicar cualquier circunstancia que
debamos conocer.
FIRMA
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