seminario_ictericia

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Ictericia en la primer semana del recién nacido.
Dra. Claudia Martínezª, Dr Mario Moraes*
Objetivos al finalizar este artículo, los lectores podrán:
1.
Describir los factores de riesgo para ictericia en el recién nacido de
término y casi a término sano.
2.
Describir los mecanismos fisiológicos que generan ictericia neonatal.
3.
Enumerar las causas más frecuentes de hiperbilirrubinemia indirecta en el recién nacido.
4.
Conocer las principales características clínicas de la encefalopatía
por hiperbilirrubinemia (kernicterus).
5.
Elaborar una estrategia diagnóstica y terapéutica razonable.
6.
Conocer las bases, beneficios y complicaciones de la luminoterapia.
Caso clínico
Madre de 25 años, sana, ORH positivo, VDRL negativo. Primigesta, nulípara, embarazo bien controlado, sin complicaciones. Parto vaginal en cefálica, recién nacido
de sexo femenino, 35 semanas de edad gestacional, vigoroso, peso 2540gr, perímetro cefálico 34cm, longitud 47cm, ORH positivo, coombs negativo, VDRL negativo.
Sin patología perinatal, alimentado a pecho directo exclusivo, alta a las 48hs, peso
al alta 2400 gr. Reingresa a los 6 días de vida por ictericia generalizada. Peso al
ingreso 2120gr. Succión pobre e ineficaz, escasa diuresis y deposiciones en las últimas 48hs. Eutérmica, eupnéica, buen aspecto general.
Exámenes de laboratorio: bilirrubinas totales 32,52mg/dl, bilirrubina indirecta
32mg/dl. Hemograma glóbulos blancos 12.200 elementos/mm, 50% polimorfonucleares y 1% cayados, 330000 plaquetas, hematocrito 63%, hemoglobina 21.1 g/l.
Reticulocitosis 0.8% lámina periférica no se observan esferocitos ni otras anomalías.
Glicemia 1.12mg/dl. Mientras se coordina la exanguinotransfusión, se instituye fototerapia con tubos de luz blanca, luz alógena y colchón de fibra óptica de luz azul
continua, aporte de suero glucosado al 5% y pecho directo y complemento con leche
modificada, peso al alta en ascenso 2370gr, examen neurológico normal. Bilirrubinas al alta totales 11,42 mg/dl.
Un concepto común es que la ictericia del recién nacido sano es principalmente
benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo
de daño neurológico. Esta actitud unida al alta precoz antes de las 72hs y el aumento
del porcentaje de niños amamantados a pecho se vincula según diversos trabajos con
el resurgimiento del kernicterus (1-5) en recién nacidos sanos sin hemólisis (2).
El reconocimiento y tratamiento apropiado de la ictericia durante la hospitalización
posparto y los días posteriores deben erradicar esencialmente el kernicterus en este
grupo de niños. Es fundamental utilizar guías que nos permitan lograr nuestro objetivo sin desencadenar efectos indeseables como la ansiedad materna, la disminución
de la alimentación a pecho o esquemas terapéuticos ineficientes por déficit o por
excesos. (5). La disminución de los días de internación de las madres en la maternidad da como resultado que el pico máximo de bilirrubinemia ocurra en los niños de
termino entre el tercer y quinto día de vida y en los recién nacidos de 35-38 semanas
de gestación, aún al séptimo día. Esto lo transforma en una patología ambulatoria
post alta. (3, 5). La predicción de los lactantes que desarrollaran hiperbilirrubinemia
importante aún es un desafío que aumenta por el alta más temprana. En la historia
2
clínica comentada la paciente es dada de alta a las 48hs sin ictericia y reingresa a los
6 días con hiperbilirrubinemia grave sin datos paraclínicos de hemólisis como lo
documenta la aparición de la ictericia luego de las 24hs. Madre e hija son Orh positivo, coombs negativo. La reticulocitosis y la lámina periférica también lo descartaron. No existieron elementos de infección (2). La presencia de hiperbilirrubinemia
grave en nuestra niña se debe a que existió durante los primeros días aporte menor
de líquidos y calorías aumentando la circulación entero hepática de
ª Asistente de Neonatología del Hospital Pereira Rossell.
* Prof. Adj de Neonatología del Hospital Pereira Rossell, Prof. Adj encargado del
curso De Neonatología, Escuela de Parteras UDELAR.
bilirrubina por mayor tiempo de transito intestinal. Esta niña perdió el 17% de su
peso corporal lo cual evi dencia una inadecuada ingesta de leche materna. Para prevenir la ictericia neonatal se debe estimular y apoyar la lactancia. El inadecuado
aporte calórico cuando la lactancia materna se realiza en forma inadecuada contribuye significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia (5). El aumento del número de mamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en niños
alimentados a pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a través de la circulación
enterohepatica (5). Se ha demostrado que la incidencia de ictericia en los niños alimentados a pecho es mayor que en los niños con alimentación artificial, pero no debe
considerarse una ¨ ictericia por leche materna¨ como se la conoce habitualmente, sino
con mayor propiedad referirse a ictericia por alimentación materna inadecuada. (5)
Debido al alta temprana se cuenta con menos tiempo para realizar asesoramiento en
lactancia.
¿Como se puede evitar llegar a cifras de hiperbilirrubinemia grave?
Este recién nacido tiene, dos de los factores de riesgo que han sido identificados
reiteradamente como muy importantes para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave, son la edad gestacional menor de 38 semanas y lactancia materna inadecuada.(1,4,7). Casi todos los casos de kernicterus descritos recientemente ocurrieron
entre lactantes con lactancia materna realizada en forma ineficaz. Los lactantes de
35-36 semanas de gestación tienen aproximadamente 13 veces más probabilidades
de ser hospitalizados nuevamente por ictericia grave que con 40 semanas de gestación. Estos lactantes llamados ¨casi de término ¨ reciben atención en unidades de
recién nacidos sanos, pero a diferencia de sus pares nacidos a término, son proclives
a mamar de manera ineficaz, reciben menos calorías y tienen mayor pérdida de peso.
La inmadurez del sistema de conjugación hepático del recién nacido pretérmino les
dificulta depurar eficazmente la bilirrubina(6,7). El control adecuado es esencial, si
se hubiese examinado al neonato dentro de las 48 hs postalta se podría detectar ictericia e instalar un tratamiento precoz. La AAP recomienda controlar a todo lactante
dado de alta con menos de 72 horas de vida dentro de los dos días del alta. Los lactantes que tienen muchos factores de riesgo pueden necesitar un control más temprano. Este control es fundamental para proteger a los neonatos de hiperbilirrubinemia grave y del kernicterus.
El criterio clínico al momento del alta es necesario. Una consulta a los 3-4 días después del alta es aceptable para un lactante de 41 semanas, alimentado con leche artificial, sin ictericia al alta y sin factores de riesgo importantes (1). Si por otra parte, un
recién nacido de 36 semanas que recibe lactancia materna exclusiva es dado de alta
un viernes, se lo debe controlar a más tardar el domingo. Cuando no se puede asegurar el control y hay riesgo importante de hiperbilirrubinemia grave, el medico puede
posponer el alta.
Importancia e incidencia:
La ictericia en el recién nacido es frecuente en el período neonatal. Su incidencia
tiene intima relación con la edad gestacional, patologías asociadas, tipo de alimenta-
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ción, raza y áreas geográficas. Se observa un aumento en los últimos años probablemente relacionado al aumento de niños con lactancia materna.
Alrededor de un 60 o70% de los recién nacidos a término presentan ictericia en los
primeros días de vida y es la primera causa de reingreso hospitalario (2-4). Para la
mayoría de los recién nacidos se trata de una situación benigna pero, debido al riesgo
potencial de la toxicidad de la bilirrubina sobre el SNC, se deben controlar muy de
cerca. La incidencia de Enfermedad Hemolítica por isoinmunización Rh, que décadas atrás fue una de las principales causas de mortalidad y de daño cerebral en el
recién nacido; disminuyo drásticamente debido al avance en el tratamiento obstétrico
y a la utilización de inmunoglobulina anti Rho. (2). Actualmente se observa un resurgimiento del Kernicterus en recién nacidos sanos sin hemólisis que llegan a tener
niveles séricos de bilirrubina excepcionalmente alto y presentan en consecuencia,
encefalopatía bilirrubínica aguda o su secuela, el kernicterus (4-5).
Metabolismo de la bilirrubina e ictericia del desarrollo.
Durante la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el hígado materno.
En el momento del nacimiento
este proceso se corta bruscamente y debe ser asumida por
el recién nacido en forma eficiente. La figura 1 muestra las
distintas etapas del metabolismo de la bilirrubina. Ella nos
permitirá comprender las causas que llevan a la elevación de
la bilirrubina sérica en los primeros días de vida. (6)
Producción de bilirrubina.
Por el catabolismo del hem su
fuente principal es la hemoglobina, alrededor del 75%
proviene de la destrucción del
glóbulo rojo senescente en el
sistema retículo endotelial y el
25% restante proviene de la
eritropoyesis inefectiva en la
medúla ósea y de otros hem no
provenientes de la hemoglobina como mioglobina muscular,
catalasas, peroxidasas, citocromo mitocondriales y microsomales. En el período neonatal, la producción de bilirrubina está aumentada debido a la alta masa eritrocitaria
Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007
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del neonato (hematocrito de 61% mas menos 7.4) y a que la vida media del glóbulo
rojo es más corta, alrededor de 90 días comparada con 120 días en el adulto (6). La
protoporfirina hem es oxidada a biliverdina, monóxido de carbono y hierro por acción de varias enzimas, siendo la más importante la hemeoxigenasa el monóxido de
carbono es excretado por los pulmones, el hierro es reutilizado y la biliverdina es
transformada en bilirrubina por acción de la biliverdín reductasa este proceso ocurre
en sistema retículo endotelial.
Transporte, captación y conjugación.
La bilirrubina no conjugada o indirecta no es soluble en agua, es liposoluble. Se libera a la circulación donde se une firmemente pero de manera reversible a la albúmina
por lo cual no suele penetrar en el SNC. Cuando el complejo bilirrubina albúmina
llega al hepatocito se une a receptores específicos en el polo sinusoidal entrando a la
célula. Se une a la proteína Y o ligandina, y se transporta por proteínas especificas al
retículo endoplásmico. Es conjugada con el ácido glucurónico, y produce mono y
diglucurónidos de bilirrubina que son solubles en agua y no difunden a través de las
membranas celulares. La reacción de conjugación es catalizada por la urindindisfosfato glucoroniltransferasa ( UGT- 1 A 1). Su actividad es más baja en los primeros
días de vida. El principal estímulo para aumentar su actividad son los niveles séricos
de bilirrubina. La excreción de la bilirrubina conjugada es un proceso de transporte
activo a través de la membrana del hepatocito hacia los canalículos biliares. Se excreta como un componente de la bilis al intestino.
Circulación enterohepática y eliminación.
En el recién nacido gran parte de la bilirrubina conjugada en el intestino es hidrolizada nuevamente a bilirrubina no conjugada, reacción catalizada por la enzima betaglucuronidasa que se encuentra en la mucosa intestinal. La bilirrubina no conjugada se reabsorbe en el torrente sanguíneo por el circuito enterohepático. (1-6). La circulación enterohepática de bilirrubina es un factor importante en la ictericia neonatal.
En cambio, en el adulto, la bilirrubina conjugada es reducida rápidamente por acción
de las bacterias colónicas a urobilinogenos y se produce muy poca circulación enterohepatica. En el recién nacido hay varios factores que favorecen la reabsorción
intestinal de la bilirrubina, especialmente en los primeros días de vida:
 Ausencia de bacterias
 Menor movilidad intestinal especialmente si hay ayuno
 Niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que hidroliza la bilirrubina
conjugada en bilirrubina no conjugada que puede ser reabsorbida. (2, 6).
En el recién nacido en los primeros días de vida existen limitaciones en el metabolismo y a esto se debe que la hiperbilirrubinemia del recién nacido es casi universal
durante la primer semana de vida, el incremento y la disminución normales de los
valores de BST representa la ictericia fisiológica, pero hay buenas razones para pensar en abandonar este término (figura 12-5) existen diferencias notables de los valores de bilirrubina sérica total en diferentes poblaciones de tal modo que lo que es
fisiológico para un neonato bien puede no serlo para otro, como comentamos anteriormente este término creó un concepto erróneo de que no causaba daño por lo cual
la llamamos actualmente ictericia del desarrollo.(3-4-7).
Esta ictericia siempre es transitoria y desaparece en aproximadamente 7 a 10 días en
el niño de término y 14 días en el pretérmino.
La concentración de bilirrubina sérica total refleja una combinación de los efectos de
la producción, la conjugación y la circulación enterohepática de la bilirrubina. Los
factores que afectan estos procesos son responsables por la hiperbilirrubinemia observada en casi todos los recién nacidos. Tabla 1.
Tabla 1. Mecanismos fisiológicos de la ictericia neonatal no hemolítica.
5
Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito por:




Aumento del volumen eritrocitario (hematocrito 50%60%) con respecto al adulto.
Disminución de la supervivencia del glóbulo rojo fetal,
90 días (adulto 120).
Aumento de la bilirrubina precozmente rotulada*
Aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina: presencia de B glucuronidasa que convierte la BD
en BI en el intestino, ausencia de flora bacteriana porque favorece el paso de bilirrubina directa a estercobilinógeno y excreción digestiva, retardo en la alimentación, la alimentación precoz determina mayor motilidad intestinal e introducción de bacterias al intestino.
Disminución de la captación hepática de bilirrubina plasmática.
 Disminución de ligandina
Disminución de la conjugación de bilirrubina.

Disminución de actividad de uridinfosfoglucuroniltransferasa.
Excreción defectuosa de bilirrubina
Aumento de la reabsorción intestinal de la bilirrubina no conjugada.
*Se refiere a la bilirrubina que no proviene del recambio del eritrocitos senescente. Esta bilirrubina proviene de una eritropeyesis ineficaz y del recambio del hem no hemoglobinico, principalmente en el
hígado.
Extraído de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3, Mayo 2007
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Tabla 2. Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave en lactantes
con edad gestacional mayor o igual de 35 semanas.
Factores de riesgo primarios.

Concentración de BST o BTc antes del alta en zona de riesgo alta.
 Ictericia en primeras 24hs
 Incompatibilidad de grupo sanguíneo con prueba directa de
antiglobulinas positivas, otra enfermedad hemolítica conocida (ej: deficiencia de G-6PD).
 Edad gestacional 35-36 semanas.
 Hermano anterior que recibió luminoterapia
 Cefalohematoma o hematomas importantes
 Lactancia materna exclusiva, especialmente si la succión no
es buena y la perdida de peso es excesiva.
 Origen racial: Asia oriental.
Factores de riesgo secundarios
 BST o BTc antes del alta de intermedio o alto en la zona de
riesgo
 Edad gestacional 37-38 s
 Ictericia antes del alta
 Macrosomía en un hijo de madre diabética
 Edad materna mayor o igual a 25 años
 Sexo masculino.
Riesgo menor
Estos factores se asocian con menor riesgo de ictericia significativa,
enumerados en orden descendente de importancia.
 BSTo BTc en zona de riesgo bajo
 Edad gestacional mayor o igual a 40 semanas
 Alimentación artificial exclusiva
 Raza negra
 Alta hospitalaria luego de las 72hs.
Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007
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Causas patológicas de ictericia
Tabla 3. Causas de hiperbilirrubinemia neonatal patológica.
Aumento de la producción o la carga hepática de bilirrubina
Enfermedad hemolítica
 Inducida por inmunidad
 Aloinmunización Rh, ABO, y otras incompatibilidades
de grupo sanguíneo.
 Hereditaria
 Defectos de la membrana eritrocitaria: esferocitosis,
eliptocitosis, piropoiquilocitosis y estomatocitosis hereditarias.
 Deficiencia enzimáticas eritrocitarias:
 Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, deficiencia de piruvatocinasa y otras deficiencias de las enzimas eritrocitarias.
 Hemoglobinopatías: α-talasemia-β talasemia
 Hemoglobinas inestables: anemia hemolítica congénita
con cuerpos de Heinz.
Otras causas de aumento de producción
 Sepsis
 Coagulación intravascular diseminada
 Extravasación sanguínea: hematomas, hemorragias
 Policitemia
 Macrosomía en neonatos e hijos madres diabéticas
Aumento de la circulación enterohepatica de bilirrubina
 Ictericia por leche materna
 Estenosis pilórica
 Obstrucción del intestino delgado o grueso, o íleo
Disminución de la depuración
 Prematurez.
 Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
 Metabolopatías congénitas
 Síndrome de Crigler-Najjar, tipos I y II
 Sindrome de Gilbert
 Galactosemia
 Tirosinemia
 Hipermetioninemia

Metabólicas
 Hipotiroidismo
 Insuficiencia hipofisaria.
Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007
Enfermedad hemolítica ABO.
El empleo de inmunoglobulina anti Rh redujo notablemente la incidencia de eritroblastosis fetal y actualmente la hemólisis por incompatibilidad ABO es por mucho la
causa más frecuente de enfermedad hemolítica izoinmune en el neonato. En aproximadamente el 15% de los embarazos, un recién nacido que tiene sangre del tipo A o
B proviene de una madre con sangre de tipo O. Alrededor de un tercio de estos lactantes tiene una prueba directa para antiglobulina positiva, lo que indica que poseen
anticuerpos anti A o anti B fijados al eritrocito. De estos lactantes sólo el 20% alcan-
8
za una BST máxima de 12.8mg/dl. Por consiguiente, si bien son ABO- incompatibles,
los lactantes coombs positivos tienen el doble de probabilidad que sus pares compatibles de padecer hiperbilirrubinemia moderada ( BST mayor de 13mg/dl), la ictericia grave (BST mayor de 20mg/dl) es infrecuente en estos lactantes. No obstante la
enfermedad hemolítica ABO puede causar hiperbilirrubinemia grave y kernicterus.
Tabla 4. Criterios diagnósticos de enfermedad hemolítica ABO como
causa de hiperbilirrubinemia neonatal
Madre grupo 0, lactante grupo A o B
Y
 Prueba de Coombs positiva.
 Aparición de la ictericia dentro de las 12-24h de vida.
 Microesferocitosis en el frotis de sangre
 Coombs negativo, pero homocigoto para el síndrome de Gilbert.
Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Es el defecto enzimático de los eritrocitos más frecuente y de mayor importancia
clínica ya que afecta a 4.500.000 recién nacidos en todo el mundo. Si bien se la conoce por su frecuencia en las poblaciones del Mediterráneo, el medio oriente, el sudeste asiático y el África, la misma se transformó en un problema global debido a la
inmigración y a los matrimonios interraciales. El gen de la G-6PD se localiza en el
cromosoma X y los varones hemicigotos tienen deficiencia total de la enzima, aunque las mujeres heterocigotos también corren riesgo de hiperbilirrubinemia. Los recién nacidos con deficiencia de G-6PD tienen mayor recambio de hem, aunque a
menudo no se encuentran signos evidentes de hemólisis. Además los lactantes afectados tienen alteración en la capacidad para conjugar la bilirrubina. (1)
Aproximación clínica al niño de término o casi a termino con ictericia.
(Ver Algoritmo del Manejo de la Ictericia en Recién Nacido)
La reaparición del Kernicterus en recién nacidos de término incorrectamente controlados, plantea la necesidad de consensos, guías y diseños de investigaciones que
permitan obtener evidencias reales. Para la mayoría de los recién nacidos se trata de
una situación benigna pero siempre debe preverse y prevenirse el Kernicterus. La
Academia Americana Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics,APP) ha actualizado sus guías para el manejo de la hiperbilirrubinemia en el
recién nacido sano de más de 35 semanas de gestación, publicadas en la pediatrics en
julio de 2004.
El objetivo de las consideraciones siguientes es (4-5).


Saber cuando sospechar que una hiperbilirrubinemia tiene una causa patológica.
Tener una orientación sobre que hacer con un recién nacido con ictericia
que se ve clínicamente normal: cuando evaluar la ictericia solo clínicamente.
cuando dosificar bilirrubina.
cuando mantener el control de ictericia y
bilirrubinemia posterior al alta y cuando
intervenir con un determinado tratamiento.
Frente a todo recién nacido de término con ictericia debe seguirse la siguiente pauta
para descartar en primer lugar una posible causa anormal de hiperbilirrubinemia:
9
1.
Evaluar historia obstetrica: grupo sanguíneo materno, factor RH y detección selectiva de anticuerpos isoinmunes.
2.
Evaluar antecedentes perinataleS
En todo niño con ictericia importante se debe preguntar en forma dirigida
por los factores de ries
go obstétricos y neonatales que incrementan significativamente el riesgo de
hiperbilirrubinemia
( tabla 1).
3.
Controles clínicos del recién nacido.
La Academia Americana de Pediatría recomienda medir la BST de un recién nacido si la ictericia es clínicamente significativa según el juicio medico, el problema con esta recomendación es que la capacidad de los médicos para reconocer ictericia clínicamente importante varía y en algunos casos puede ser errónea. Además el hecho de que el valor de la BST sea clínicamente importante depende tanto del valor real de bilirrubina sérica total
como de de la edad del recién nacido, medido en horas.
Se recomienda asegurar que en todos los recién nacidos se controle en forma sistemática la aparición de ictericia, que en todas las unidades de control
neonatal exista un protocolo de seguimiento del recién nacido ictérico y que
la presencia de ictericia se valore cada vez que se evalúan signos vitales; en
el control de la transición se proponen cada 8 a 12hs. Evaluar la intensidad
de la ictericia de acuerdo a su progresión cefalocaudal. Hay una correlación
de esta progresión con los niveles séricos de bilirrubina aunque con bastante
variabilidad inter observador y las características de la piel del niño. (Fig. 1).
Se trata de una percepción subjetiva que depende en parte de la experiencia
del observador.
Todos los niveles de bilirrubina deben interpretarse con la edad en horas del
niño. Los bilirrubinómetros transcutáneos aportan datos obtenidos en forma
no invasiva ofrecen un valor estimado de la BST, pues se han encontrado
estrecha correlación entre las determinaciones de BTc y de BST en diferentes grupos raciales. La determinación de BTc no es un sustituto de la BST
pero puede ser muy útil, debido a que el objetivo es evitar que una BST significativamente alta sea pasado por alto, (de acuerdo con la edad del neonato en horas y otros factores de riesgo) datos actuales sugieren que sus valores corresponden a alrededor de 2 a 3 mg/dl inferiores a la bilirrubina sérica,
especialmente en niveles inferiores a 15mg/dl. (5) En algunos centros evalúan al lactante a través de BTc y obtiene una BST siempre que la BTc sea
mayor al percentilo 75. (1)

Nomograma de Buthani : Es más probable que se presente hiperbilirrubinemia grave en un momento posterior en recién nacidos
que son ictericos en los primeros días de vida. Tomando en cuenta
lo anterior, Bhutani y colaboradores elaboraron un nomograma
mediante la cuantificación de las concentraciones de bilirrubina
según la edad del recién nacido en horas, estos investigadores crearon percentiles que definieron una zona de alto riesgo (mayor
95avo. percentil) bajo riesgo (menor 40avo. percentil) y uno de
riesgo intermedio (40avo. a 95avo. percentiles) (Gráfico 1). (8).
Fig 1.
10
Gráfico 1
Grafico 1. Determinación de zonas de riesgo para predecir la hiperbilirrubinemia en recién nacido. Este nomograma tiene como base cifras específicas de bilirrubina de 2840 neonatos sanos con edad gestacional mayor o igual a
36s y peso de nacimiento mayor e igual a 2000 g o edad gestacional mayor o igual a 35s y peso de nacimiento mayor igual a 2500g. Se midió la concentración de bilirrubina sérica antes del alta. La zona de riesgo correspondiente
a la cifra anticipó la probabilidad de una concentración de bilirrubina ulterior por encima del percentilo 95.
Extraído de Pediatrics vol.114 Nº1 July 2004
Realizar un correcto examen físico: en busca de factores de riesgo que incrementan la posibilidad de hiperbilirrubinemia grave.
Buscar la presencia de céfalo hematomas, desnutrición, fiebre, visceromegalias ect. (tabla 2).
Momento de aparición clínica de la ictericia: toda ictericia de
aparición precoz, antes de las 24hs debe considerarse patológica
hasta no probarse lo contrario. Mientras más precoz, es más urgente evaluar la ictericia y considerar una eventual intervención, de
acuerdo a su etiología. Cuando la ictericia aparece en las primeras
6 h de vida debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh
o de subgrupos en primer lugar. Los ascensos rápidos de la bilirrubina de más de 5-8 mg en 24 h, deben considerarse la posibilidad
de una causa patológica. Cuando este ascenso es de 0.5mg/hora,
debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemólisis.
4.
Riesgos en el momento del alta.
La estimación en el momento del alta del riesgo potencial de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa o grave es muy importante. El momento del control
dependerá de las horas de vida del recién nacido al alta y la presencia o ausencia
de factores de riesgo aunado a el riesgo adjudicado en las curvas de Buthani.(68). Todo recién nacido debe ser evaluado entre los 7 a 10 días de vida por personal de salud. Este control debe ser más precoz si la madre se va de alta antes de
las 48hs de vida del recién nacido. Aquellos niños que se van de alta con niveles
de bilirrubina cercanos a la indicación de fototerapia deben ser controlados entre
las 24hs o 48hs después del alta.
Exámenes de laboratorio. Comenzar con los más útiles para detectar causa
patológica y tomar decisiones.

Grupo Rh y Coombs directo: son los exámenes de mayor rendimiento para pesquisar una enfermedad hemolítica por izoinmuni-
11


zación Rh o subgrupo. El coombs directo tiene menor sensibilidad
y valor predictivo para el caso de la enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo clásico.
Bilirrubina total: es junto al grupo Rh y Coombs el examen más
útil para la evaluación de una ictericia. Nos informa sobre el nivel,
la evolución, y es indispensable para decidir la necesidad de tratamiento.
Hemograma, hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, características del frotis y coombs indirectos son exámenes que pueden ayudar. Todos tienen poca sensibilidad y especificidad para hacer diagnostico de un síndrome hemolítico. No es útil
hacerlos de rutina en niños con hiperbilirrubinemia, sino que dejarlos como ayuda para hiperbilirrubinemias importantes en donde se
sospeche hemólisis, que no son detectadas por el coombs directo.
El caso más frecuente, es el de la enfermedad hemolítica por incompatibilidad del grupo clásico para la cuál no hay ningún examen con buena sensibilidad y especificidad para diagnosticarla. La
presencia de anemia, la precocidad de la ictericia y la velocidad de
ascenso de la bilirrubina son lo más importante para el diagnostico
y la decisión de tratamiento.(6)
Ictericia prolongada e ictericia de aparición tardía: se trata de dos situaciones que plantean la posibilidad de una ictericia patológica. De especial importancia es descartar una ictericia colestásica. Esta es siempre patológica. Se diagnostica por el ascenso de la bilirrubina directa
por encima de 1.5mg/dl.
Alrededor de un 20 a un 30% de los niños alimentados a pecho presentan ictericia al décimo día de vida, la aparición de una ictericia después
de la primera semana de vida debe llevar a pensar en una causa distinta
a la que produce la ictericia de los primeros días. En este caso dosificar
una bilirrubina directa y total, evaluar las condiciones generales del niño, signos de infección, presencia de coluria y acolia.(6)
Tabla 5. Exámenes complementarios para el lactante ictérido.
Cuando se observa:
Ictericia en las primeras 24hs
Ictericia aparentemente excesiva para la edad.
Lactante que esta recibiendo fototerapia o tiene BST superior
al percentil 75 o en ascenso rápido y no explicada por la
anamnesis o el examen físico
Obtener:
Bilirrubina sérica total(BST).
BST
 Grupo sanguíneo y
prueba de coombs, si
no se la obtuvo con
sangre del cordón.
 Hemograma con lámina y recuento de reticulocitos.
 Repetir la BST en 424hs según la edad del
lactante y el nivel de
BST.
12
BST cercana a la cifra de exanguinotranfusión o sin respuesta
a la fototerapia
Concentración alta de bilirrubina directa o conjugada
Ictericia a las 3 semanas o posterior o lactante enfermo.
Considerar la posibilidad de
deficiencia de G-6PD especialmente en neonatos afroamericanos. Recuento de reticulocitos, determinación de
G-6PD, albúmina.
Análisis de orina y urocultivo;
investigar sepsis si lo indican
la anamnesis y el examen físico
Concentración de la bilirrubina total y directa; si la bilirrubina directa es alta, investigar
causas de colestasis (verificar
los resultados de la pesquisa
neonatal
de tiroides y galactosemia, y
evaluar al lactante para descartar signos o síntomas de hipotiroidismo.
Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007
Formas de tratamiento de la hiperbilirrubinemia.
Se puede tratar mediante: 1) exanguinotransfusión para eliminar mecánicamente la
bilirrubina; 2) luminoterapia para convertir a la bilirrubina en productos que pueden
dejar de lado el sistema de conjugación hepático y excretarse por la bilis o por la
orina sin más metabolismo; 3) fármacos que interfieren con la degradación del hem y
la producción de bilirrubina, aceleran las vías metabólicas normales o inhiben la circulación enterohepatica de la bilirrubina.
Luminoterapia
La luminoterapia actúa por difusión de fotones discontinuos de energía similares a
las moléculas de un fármaco. Estos fotones son absorbidos por las moléculas de bilirrubina en la piel y en el tejido subcutáneo, de la misma manera que las moléculas de
un fármaco se unen a un receptor. Después la bilirrubina sufre reacciones fotoquímicas para formar isómeros y productos de degradación que pueden ser excretados sin
participación del sistema de conjugación hepático u otro paso metabólico. Algunos
foto productos también se excretan por la orina.
La luminoterapia muestra un efecto dosis respuesta claro y algunas variables influyen sobre el modo en que la luz actúa para reducir los valores de BST. Debido a las
propiedades ópticas de la bilirrubina y de la piel, las luces más eficaces son las de
longitudes de onda dentro de del espectro del azul-verde (425-490nm).
Empleo eficaz de luminoterapia.
Inicialmente, la luminoterapia fue empleada en lactantes con bajo peso al nacer y en
nacidos a término, fundamentalmente para evitar que la bilirrubinemia en lento aumento alcance valores que puedan exigir la exanguinotransfusión. En la actualidad,
la luminoterapia a menudo se aplica a lactantes de término o casi a término que dejaron el hospital y se los rehospitaliza dentro de los 4-7 días para tratar concentraciones de bilirrubina sérica total de 20mg/dl o más. Estos lactantes requieren dosis terapéuticas máximas de luminoterapia ( actualmente denominada luminoterapia intensiva) para reducir las concentraciones de bilirrubina lo más rápido posible.
La luminoterapia intensiva involucra el uso de radiaciones en la banda 430-490nm
de al menos 30mcW/cm por nm aplicadas sobre la mayor superficie posible del paciente. La eficacia de la luminoterapia aumenta cuando se expone a ella más superficie corporal. Esto se logra colocando almohadillas fibroópticas o un colchón de dio-
13
do emisor de luz (Light-emitting diode,LED) debajo del lactante, o mediante un dispositivo que aplica luminoterapia a partir de tubos de fluorescencia azul por encima
y por debajo del lactante.
A medida que disminuye la distancia entre el niño y la fuente de luz se incrementa la
irradiancia espectral. La disminución de los niveles de bilirrubina que pueden esperarse depende de los factores mencionados en la tabla 6.
Tabla 6 - Factores que afectan la dosis y eficacia de la fototerapia.
Factor
Mecanismo
relevancia
clínica
Implementación
racionalidad
Aplicación
clínica
Utilizar
tubos
d
luz
azu
especial o
fuentes d
luz de emi
sión
d
diodos
LED, cuy
máxima
emisión e
en el rango
azul verd
del espec
tro.
Si se utiliz
tubos
d
luz
azu
especial
colocarlos
lo más cer
cano
a
niño
au
menta
l
irradiancia
No pued
realizarse
con tubo
de luz aló
gena debi
do al peli
gro
d
quemadura
Los tubo
de luz azu
colocados
10-15cm
por encim
del
niño
produce
una
irra
diación d
35 μW/cm
por nm.
Colocar
tubos po
Espectro de
luz emitida
El espectro
azul – verde
es el más
efectivo
Absorción
máxima por
parte de la
bilirrubina
Tubo de luz azul
especial o fuentes de luz con
máxima emisión
con el espectro
más
efectivo
para disminuir
los niveles de
bilirrubina.
Irradiación
espectral(con
determinada
longitud de
honda administrada a la
piel del niño)
A
mayor
irradiación
aumenta la
declinación
de la bilirrubina.
La irradiación se
mide con un
radiómetro como μW/cm2 por
nm. La luminoterapia estándar
suministra de 810
μW/cm2
mientras la intensiva, es mayor
a
30
μW/cm2 por nm.
El poder espectral tiene
Al aumentar el área
Para fototerapia
intensiva expo-
14
relación directa con la
superficie
expuesta.
expuesta se
incrementa
la disminución de los
niveles de
bilirrubina.
Causa de la
ictericia
La fototerapia es menos efectiva
si la ictericia se debe
a hemólisis
o si existe
colestasis.
Aumento de
bilirrubina
directa.
ner el máximo
de superficie.
Extraido de las Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría
Cuando se aplica adecuadamente la luminoterapia intensiva se puede esperar una
reducción del 30-40% de la bilirrubina en las primeras 24hs y la disminución más
importante se produce en las primeras 4-6 hs.(1).
Hidratación:
Debido a que los foto derivados de la bilirrubina se excretan por la orina y la bilis,
mantener una adecuada hidratación y un buen volumen urinario ayuda a incrementar
la eficacia de la fototerapia.
Exposición al sol: no debe recomendarse. Aunque el sol provee suficiente irradiancia 425-475nm de longitud de onda, las dificultades prácticas en exponer con seguridad a un recién nacido desnudo evitando quemaduras, enfatizan la no utilización de
las luz solar como una herramienta confiable.
Pautas para luminoterapia en lactantes mayor o igual 35 semanas Hospitalizados.
encima y
planchas d
fibra óptic
por debajo
Para má
xima expo
sición fo
rrar
lo
lados de l
cuna con
hojas
d
aluminios o
pañales.
Cuando
existe he
mólisis
iniciar fo
toterapia
niveles má
bajos. Uti
lizar fotote
rapia inten
siva.
E
fracaso d
la fototera
pia sugier
hemólisis.
Si la bili
rrubina
directa est
aumentada
controlar l
posible
aparición
del
sín
drome d
niño bron
ceado.
15
Extraido de Pediatrics vol.114 Nº1 July 2004
Que factores potencian la toxicidad de la bilirrubina con la asfixia?
 Deterioro de la unión de la bilirrubina y albúmina y aumento de bilirrubina
libre.
 Incremento de bilirrubina como bilirrubina ácida ( acidosis).
 Aumento del transporte hematoencefálico de bilirrubina (hipercapnia).
 Incremento de la susceptibilidad neuronal (hipoxia-isquemia).
 Aumento de la susceptibilidad a aminoácidos citotóxicos y lesión por
reanudación del riego.(8-9).
Por qué es más neurotóxica la bilirrubina en el recién nacido prematuro?
 Lesión o posible alteración de la barrera hematoencefálica.
 Disminución de la capacidad de la albúmina para unir bilirrubina.
 Enfermedad (distress respiratorio, choque, infección etc).
 Desplazamiento de la bilirrubina de los sitios de unión por moléculas pequeñas competidoras.(8-9).
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Pautas para exanguinoransfusión en lactantes mayor o igual 35 semanas.
Durante la hospitalización por el nacimiento se recomienda la exanguinotransfusión
si la BST aumenta hasta estas concentraciones a pesar de la luminoterapia intensiva.
Para los lactantes rehospitalizados, si la BST es superior a la concentración a la cúal
la exanguinotransfusión esta indicada, repetir la BST cada 2-3hs y considerar exanfuinotransfusión si la BST continúa por encima de los valores indicados tras luminoterapia intensiva por 6hs.






Las lineas de guiones en las primeras 24hs indican duda debido a la amplia gama de circunstancias clínicas y de respuestas a la luminoterapia.
Se recomienda exanguinotransfusión inmediata si el neonato manifiesta signos de encefalopatía aguda
hiperbilirrubinemia( hipertónia, arqueo, hiperextensión cervical, opistotóno, fiebre, llanto, agudo) o si
la BST es mayor o igual a 5mg/dl por encima de esta cifra.
Factores de riesgo: enfermedad hemolitica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo significativo, inestabilidad térmica ,sepsis, acidosis.
Emplear la bilirrubina total
No restar BD o conjugada.
Si el lactante esta sano y tiene 35-37 6/7 semanas ( riesgo intermedio) se puede personalizar las concentraciones de BST para la exanguinotransfusión según la edad gestacional real. Si la BST se halla en o
proxima a las concentraciones para exanguinotransfusión, enviar sangre para determinar grupo sanguineo y realizar prueba de compatibilidad inmediatamente. Para la exanguinotransfusión se emplea sangre entera eritrocito y plasma con pruebas de compatibilidad con la madre y compatible con la del lactante.
Extraido de Pediatrics vol.114 Nº1 July 2004
Exanguinotransfusión
Si el niño presenta un nivel de bilirrubina sérica en el cuál se recomienda la exanguinotransfusión(figura) o su nivel es igual a 25mg/dl o mayor en cualquier momento, debe considerarse la situación una emergencia médica. Es un procedimiento de
riesgo por las potenciales alteraciones hemodinámicas y metabólicas que pueden
presentarse, pero además su riesgo se incrementa por tratarse de un procedimiento al
que, al no realizarse con frecuencia en la actualidad, se le agrega la falta de entrenamiento del operador. Es importante recordar que la exanguinotransfusión se recomienda si los niveles de bilirrubina alcanzan los niveles propuestos para realizar el
procedimiento a pesar de utilizar luminoterapia intensiva, aunque hay recomendaciones de exanguinotransfusión inmediata.
Encefalopatía bilirrubínica y Kernicterus.
La encefalopatía bilirrubínica describe la clínica del daño del sistema nervioso central causado por la toxicidad de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y en
los nódulos del tronco del cerebro. La patogenia es multifactorial y supone una interacción entre los niveles de bilirrubina no conjugada, la unión a la albúmina y los
niveles de bilirrubina libre, el paso a través de la barrera hematoencefálica y la sus-
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ceptibilidad neuronal a la lesión. También contribuyen a la rotura de la barrera hematoencefálica por enfermedad, asfixia u otros factores y los cambios de la barrera hematoencefálica asociados a la maduración. El comité de expertos recomienda que sea
utilizado el término ¨ encefalopatía bilirrubínica aguda ¨ para describir las manifestaciones agudas de la toxicidad de la bilirrubina que se ven en la primer semana luego
del nacimiento y el término Kernicterus sea reservado para las manifestaciones encefálicas crónicas y permanentes secuelares de la toxicidad de la bilirrubina. (8).
Manifestaciones clínicas de encefalopatía aguda y kernicterus.
Encefalopatía bilirrubínica aguda.
En la fase temprana de la encefalopatía la ictericia severa comienza a generar letargo e hipotonía en el recién nacido y succión pobre. La fase intermedia es caracterizada por un estupor moderado, irritabilidad, e hipertonía. El recién nacido puede desarrollar fiebre y llanto de tono elevado y agudo, con alternancia de adormecimiento e
hipotonía. La hipertonía se manifiesta con el arqueamiento hacia atrás de cuello y
tronco posición en opistótono; su presencia denota una emergencia médica que plantea exanguinotransfusión, fase que en algunos casos genera daño del SNC permanente. En la fase avanzada es cuando probablemente el daño sea irreversible caracterizada por pronunciado opistótonos llanto agudo, no se alimenta, apnea, fiebre, estupor,
coma y muerte. (8-9).
Kernicterus.
Es una encefalopatía crónica causada por la toxicidad de la bilirrubina, los niños
sobrevivientes desarrollan severas formas de parálisis cerebral, atetosis, trastornos
profundos auditivos, parálisis de la mirada hacia arriba y a menudo retardo mental y
otros hándicaps. Hacia el tercer año de vida se suele manifestar el síndrome neurológico completo, que consiste en coriatetosis bilateral con espasmos musculares involuntarios, signos extrapiramidales, convulsiones, retraso mental, disartria, hipoacusia
para sonidos de alta frecuencia, estrabismo y defectos en el músculo elevador del ojo.
En los casos de afectación leve se puede ver incoordinación neuromuscular leve o
moderada, hipoacusia parcial o disfunción cerebral mínima estos problemas pueden
pasar inadvertidos hasta que el niño va al colegio.(8-9).
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Referencias Bibiliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Maisels MJ. Ictericia Neonatal. Rev. Pediatrics in Review. 2007;28 Nº3;8394.
Moraes M, Bustos R. Ictericia grave en el recién nacido sano. Arch Pediatr.
Uru 2004;75(2);139-141.
Friedman MA, Spitzer AR, Criterios para el alta del recién a término. Clin
Pediatr 2004;3;565-581.
Bhutani VK, Johnson LH, keren R. Diagnostico y tratamiento de la hiperbilirrubinemias en el recién nacido a término: para una semana más segura.
Clin Pediatr 2004;4;791-808.
Martínez JC. El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la
Academia Estadounidense de Pediatría. Arch Argent. Pediatr 2005; 103(6)
524-532.
Stoll BJ, Kliegman RM. Ictericia e hiperbilirrubinemias en el recién nacido.
En Nelson. Tratado de Pediatría 17ª ed España. Elsevier 2004; 592-597.
Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Menagement of Hyperbilirrubinemia in the Newborn 35 or more weeks of gestation. Pediatr july
2004;114 Nº1;297-307.
Maisel MJ. Hiperbilirrubinemia Neonatal. In: Klaus M, Fanaroff A. Cuidados del recién nacido de alto riesgo. 5ed. México: Mc Graw Hill, 2003:
359-400.
19
9.
Richard A. Polin, MD, Alan R. Spitzer, MD. Gastroenterología y Nutrición.
En Secretos de la medicina fetal y neonatal. 1ra ed. México: Mc Graw Hill,
2001:199-207.