Problemas de conducta en lactantes

Tema elaborado para la Cátedra de Pediatría de la UBA. Página web
Problemas de conducta en lactantes - Paula S. Algranati, MD* y Paul H. Dworkin, MD**
PREGUNTAS
DE
ORIENTACIÓN
1. ¿Cuáles son las características generales del patrón de llanto normal de los
lactantes?
2. ¿Cómo puede contribuir el conocimiento del patrón de sueño normal durante el
primer año de vida a que los padres establezcan hábitos satisfactorios para sus
niños?
3. ¿Qué patrones de conducta de los lactantes constituyen manifestaciones
normales
de
movimientos
repetitivos?
4. ¿Qué características del llanto excesivo, en los lactantes, indican cólicos como
causa
probable?
5. ¿Qué factores deben ser considerados al tratar un lactante con cólicos?
Durante el primer año de vida se producen cambios evidentes en la conducta de los niños.
El neonato entra en la primera infancia como un ser enteramente dependiente, no verbal e
impredecible. Al finalizar esta etapa, ya posee una sorprendente capacidad de comunicación
verbal, una autonomía física creciente y un temperamento claramente diferenciado.
Mientras dura esta etapa, el lactante se manifiesta a través de una serie de conductas que
son exclusivas de este excitante momento de crecimiento y desarrollo.
Líneas
de
desarrollo
----Durante la primera infancia, la conducta se estudia en el contexto de las grandes líneas
del desarrollo: el aspecto afectivo, el cognoscitivo y el físico (Ver Figura). En la primera
mitad del primer año, el desarrollo afectivo se caracteriza por la aparición gradual de la
sincronía, que es un conocimiento mutuo o intercambio de "claves" entre el lactante y
quienes lo cuidan. Se establece un vínculo particular entre el lactante y los padres, que se
manifiesta por la tendencia preferencial del lactante al temprano reconocimiento de las
personas que lo cuidan. Gradualmente, van revelándose las características específicas del
temperamento y carácter del niño. El temprano desarrollo físico se caracteriza por
conductas "predecibles e impredecibles" que fluctúan a medida que varían, día a día, las
necesidades y demandas del niño. El crecimiento físico y el desarrollo de la habilidad motora
tienen avances rápidos y lentos. Este período coincide con el comienzo de lo que Piaget
llamó estadio sensoriomotor del desarrollo cognoscitivo. Durante los primeros meses, el
lactante explora e interactúa con el medio valiéndose de sus sentidos primitivos.
Gradualmente, se vuelve capaz de reproducir en forma voluntaria sensaciones placenteras
experimentadas
por
azar
con
los
reflejos
primitivos
y
sucesos
fortuitos.
----Entre los 6 y los 9 meses, las líneas de desarrollo afectivo incluyen reconocimiento del
extraño y ansiedad de separación como manifestación de la importancia del vínculo, y
también el comienzo del impulso hacia la autonomía y la independencia. Este impulso se ve
facilitado por la mayor movilidad del niño y por la adquisición de habilidades motoras. El
ritmo de crecimiento se hace más lento y el lactante está demasiado "ocupado" y
preocupado como para interrumpir su actividad para comer. El período sensoriomotor del
desarrollo cognoscitivo continúa y el niño comienza a comprender los conceptos de
permanencia y causalidad de un objeto. Esta comprensión aumenta su capacidad de
interactuar con los objetos y las personas que conforman su mundo. A la luz de los
dinámicos y dramáticos cambios que tienen lugar durante la primera infancia, no es
sorprendente que aparezcan problemas relacionados con las conductas de cada etapa.
Durante los primeros meses, aparecen el llanto y el niño que se despierta de noche.
Durante la segunda mitad del primer año, se presentan algunos problemas adicionales,
como movimientos oscilatorio repetitivos, miedos y dificultad para separarse de los padres.
----Algunas conductas más problemáticas, como los cólicos y los prolongados forcejeos
nocturnos, constituyen los desafíos clínicos de la primera infancia. La severidad de estos
problemas está determinada por una compleja interacción de factores, entre ellos el apoyo
familiar, los factores ambientales estresantes, y la "armonía" entre el temperamento del
niño
y
el
estilo
de
los
padres.
*Assitant Professorm, Department of Pediatrics, University of Connecticut Health Center, Farmington,
CT
**Professor and Vice -Chairman, Department of Pedriatrics, Head, Division of General Pediatrics,
University of Connecticut Health Center, Farmington, CT.
Desarrollo afectivo
Desarrollo Cognoscitivo
Desarrollo físico
3
6
9
12
15
Sincronía
Carácter
Vínculo
-----------Autonomía/Independencia
-----------Control de impulsos
Inteligencia sensoriomotora
Estadio
Desarrollo
-----------Velocidad de crecimiento
18
21
24
motor
Temas
relacionados
con
las
diferentes
etapas
PERIODO
DE
LLANTO
Y
DE
IRRITABILIDAD
----- Aunque existen diferencias entre un niño y otro, la mayoría de los bebés sanos tiene
períodos diarios de llanto para los cuales no existe una explicación evidente. Brazelton (1)
observó que, alrededor de las dos semanas de vida, los bebés lloran un promedio de 1 hora
y tres cuartos por día. Aproximadamente a las seis semanas, el tiempo que pasan llorando
alcanza casi las 3 horas. Luego, el llanto disminuye gradualmente, de manera que a los tres
meses el promedio se reduce a 1 hora por día. Los padres, en su mayoría, esperan que el
bebé llore cuando tiene hambre o los pañales sucios y, por lo tanto, no encuentran
problemático este comportamiento. Más difícil de explicar son los períodos de "irritabilidad"
sin causa aparente, durante los cuales las respuestas habituales, como alimentarlo o
cambiarlo, no logran calmar al bebé. El llanto, en estos casos, comienza en forma brusca, y
con frecuencia ocurre al anochecer, cuando los padres tienen menos capacidad para
tolerarlo. Unos pocos niños de temperamento "fácil" rara vez tienen períodos de llanto
"irritable", pero la mayoría de los bebés tienen algunos. La capacidad de los padres de
tolerar bien esta conducta depende no sólo de factores como su nivel de tolerancia o de
fatiga y la ayuda que puedan brindarles familiares y amigos, sino de su preparación para
manejar las conductas normales y predecibles, un factor tan importante como los ya
mencionados.
----- La preparación de los padres durante el período neonatal, alertándolos sobre estos
períodos de irritabilidad, puede ayudar a disminuir su frustración y preocupación.
Anticipándonos a los acontecimientos, podemos guiar a los padres para que respondan
rápidamente al llanto de su bebé, señalándoles que no hay peligro de "malcriar" a un
lactante pequeño, y que los bebés precisan "mimos" en los períodos de irritabilidad tanto
como en los otros. Se ha observado que los lactante pequeños a los que se toma en brazos
con má s frecuencia, lloran menos (2). Se debe alentar a los padres a desarrollar una serie
de respuestas predecibles al llanto del bebé. Por ejemplo, los padres deberían ver primero si
el niño tiene hambre o si está sucio, si quiere que lo levanten, etc. (Tabla 1). Además, se
puede enseñar al bebé a calmarse solo (e.g., ayudarlo a encontrar su pulgar). Cuando los
padres encuentran que su rutina no consigue calmar al bebé y han agotado todas las
estrategias habituales, debe permitírseles "soltar al bebé y dejarlo llorar durante algunos
minutos", antes de volver a intentar calmarlo. Cuando se le dice a los padres que el bebé
está cansado y alterado (exactamente igual que los adultos al final del día) y que
posiblemente necesita llorar para eliminar el exceso de energía, frecuentemente se logra
que los sentimientos de culpa y ansiedad disminuyan. También es importante reforzar la
recomendación del obstetra a la madre de que descanse todo lo que pueda durante el día
("duerma cuando el bebé duerme"), para prepararla para una noche difícil, así como
recordarle a la pareja lo importante que es compartir, cuando esto sea posible, el cuidado
del bebé durante las horas de mayor exigencia. En los casos en que el bebé cuenta sólo con
la madre o el padre, y no con los dos, la ayuda que pueden brindar los amigos o demás
miembros de la familia es limitada. Conviene entonces recurrir a ellos con preferencia
durante la noche. Al desmitificar el llanto señalando que se trata de una conducta normal,
predecible y en última instancia autolimitada, se evitará la búsqueda de "curas",
generalmente ineficaces, como la medicación o el cambio de fórmula láctea.
Tabla 1. Estrategias para manejar los períodos de irritabilidad de los lactantes.
Para disminuir la frecuencia de los episodios de irritabilidad y llanto:
Levante y acune al bebé con frecuencia, tanto en los períodos de irritabilidad como en los normales.
Responda
rápidamente
al
llanto
del
bebé
y
no
se
preocupe
por
"malcriarlo".
Ayude al bebé a calmarse solo. Ejemplo: ayúdelo a encontrarse el pulgar o una posición cómoda.
Recurra a una rutina de respuestas para calmar al bebé:
Levántelo
en
brazos.
Cámbielo
si
está
sucio.
Acúnelo.
Ofrézcale
de
comer
si
comió
por
última
vez
dos
horas
antes.
Hágalo
eructar.
Dele
un
chupete.
Verifique que no esté demasiado abrigado, o desabrigado, y que la ropa o los pañales no lo aprieten.
Colóquelo en una cuna o sillita que se pueda mecer o cárguelo en una mochila de las que se cuelgan
sobre
el
pecho.
Ponga
música.
Llévelo
a
pasear,
caminando
o
en
automóvil.
Póngalo
en
la
cuna
y
déjelo
llorar
y
protestar.
Repita la rutina.
EL
BEBE
QUE
SE
DESPIERTA
DE
NOCHE.
--- Despertarse de noche durante los primeros seis meses de vida, al igual que el llanto
paroxístico, refleja un estado normal de desorganización. Un recién nacido de término
duerme entre 16 y 17 de las 24 horas del día, divididas en parte aproximadamente iguales
entre el día y la noche. A esta edad, el lactante es incapaz de dormir más de unas horas por
vez y atraviesa por ciclos de sueño y de vigilia a los largo de las 24 horas. Los padres deben
esperar que el bebé se despierte de dos a cuatro veces por noche, con previsible
irregularidad. Alrededor de los tres meses de vida, el sueño empieza a organizarse de
manera tal que un tercio del total de 15 horas de sueño se produce durante la noche. Las
tres cuartas partes de los lactantes de esta edad duermen durante todo un período de la
noche (6 horas) en el cual no reclaman atención de sus padres. Alrededor de los seis
meses, el sueño se organiza más y los niños, en su mayoría, duermen toda la noche, esta
etapa que se denomina "estabilización" (3), porque el niño es capaz de volver a dormirse
sin
llamar
a
los
padres.
---Algunos lactantes, especialmente los que han tenido períodos perinatales o prenatales
complicados y también aquellos que sufren cólicos o tienen llanto paroxístico excesivo,
pueden tardar más hasta que se estabilizan durante la noche. Algunos bebés alimentados a
pecho pueden no estabilizarse hasta el destete. En cambio, niños que se estabilizan durante
el primer semestre pueden volver a despertarse de noche hacia el final del primer año. Esta
conducta predecible puede estar ligada a un estadio de desarrollo y se la ha llamado
"despertar nocturno evolutivo". Entre los 9 y los 12 meses de vida, con la adquisición de la
permanencia objetal y la autonomía aun los niños que han sido de "buen dormir" pueden
comenzar a llamar durante la noche, porque se dan cuenta de que los padres existen,
aunque estén fuera de su campo visual, y reclaman su atención. De la misma manera, la
ansiedad de separación puede contribuir a que el lactante no quiera permanecer solo en su
cuna
y
en
su
dormitorio.
---Ciertas estrategias pueden facilitar el proceso de estabilización, disminuir la frecuencia de
algunas dificultades del sueño no relacionadas con estadios evolutivos, y evitar que el
despertar nocturno evolutivo se transforme en el "hábito de despertarse de noche" (Tabla
2). Desde la temprana infancia, los padres deben transmitir el mensaje de que el día es
para comer y jugar; y la noche para dormir. Esto se logra despertando al niño a intervalos
regulares durante el día para que coma y juegue. Impedir que duerma más de 3-4 horas
durante el día, puede prolongar el sueño de la noche. De la misma manera, alimentarlo
cada 2 horas y media o 3 horas puede evitar que se acostumbre a esperar comida con más
frecuencia, incluso durante la noche. Cuando sea necesario alimentarlo de noche, esta
alimentación
debe
ser
"breve
y
aburrida"
(para
no
reforzar
el
hábito).
---Es importante alentar a los padres a que dentro de lo posible pongan al niño en su cuna
en una habitación separada, pues se ha observado que dormir en la misma habitación que
los padres se asocia con despertarse de noche. Si se evita hamacarlo o alimentarlo para que
se duerma, y también que dependa para ello de objetos externos (e.g., el chupete) que el
bebé no puede manipular, se contribuirá a que adquiera conductas para calmarse solo (e.g.,
succionarse el pulgar), que el bebé podrá reproducir indistintamente durante el día o la
noche. Los padres novatos deben saber que ciertos aspectos del sueño son "ruidosos"
(como la respiración obligada por nariz) y que no requieren de intervención.
---Después de los primeros meses, los padres pueden demorar levemente su respuesta
durante la noche (cada noche unos minutos más), para permitir que el niño tenga la
posibilidad de volver a dormirse solo. El tiempo y la cantidad de comidas pueden reducirse
en forma gradual en el caso de os lactantes que se despiertan de noche con hambre.
Después de los cuatro meses de vida, la respuesta de los padres puede demorarse de 10 a
20 minutos y consistir en una respuesta que no implique contacto físico y que evite la
estimulación innecesaria. Tranquilizar al bebé hablándole, prender una luz o una cajita de
música
puede
consolarlo.
---Hacia el final del primer año, cuando despertarse de noche puede ser una consecuencia
de problemas separación, se puede recurrir a la colocación de un objeto transicional en la
cuna (e.g., un osito, una manta), dejar abierta la puerta del dormitorio del niño, mantener
encendida una lámpara sobre la mesa de noche y tranquilizarlo durante la noche con
acercamiento breves y sin establecer contacto físico. Durante el día, la ansiedad de
separación puede ser manejada con reafirmación adicional, cargándolo en brazos y
practicando con él juegos en los que el padre o la madre se esconden y reaparecen. Durante
el segundo año de vida, una rutina predecible y placentera a la hora de acostarse (e.g.,
"período de tranquilidad" leyéndole un cuento o cantándole canciones infantiles)
acompañada de límites firmes (e.g. "una vez que te acuestas, te quedas en la cama"),
ayuda a reducir el forcejeo a la hora de dormir. A cualquier edad pueden presentarse
períodos breves en los que el niño llama de noche durante las enfermedades propias de la
edad o los picos evolutivos. Los padres deben evitar que estos breves retrocesos se
perpetúen luego de superada la enfermedad, y lleven a que se restablezcan los frecuentes
reclamos durante la noche.
Tabla 2. Estrategias para alentar la estabilización.
Del nacimiento a los 4 meses de vida
Durante
el
día,
limite
la
duración
del
sueño
a
3
ó
4
horas
consecutivas.
Ponga al bebé a dormir en una cuna, en una habitación separada si es posible.
Acuéstelo
cuando
tiene
sueño,
pero
mientras
todavía
está
despierto.
Deje
que
se
duerma
solo
(e.g.,
sin
mecerlo,
alimentarlo
o
darle
el
chupete)
Permita
que
se
calme
solo
(e.g.,
que
se
encuentre
el
pulgar)
Haga
que
la
alimentación
nocturna
sea
"breve
y
aburrida"
No responda alzando al bebé cuando hace los sonidos normales durante la noche.
De los 4 a los 6 meses
Posponga varios minutos las respuestas al desasosiego, para permitirle que vuelva a dormirse.
Espacie
gradualmente
la
duración
y
la
frecuencia
de
la
alimentación
nocturna.
Si el bebé está molesto, evite la estimulación innecesaria cuando lo atienda (e.g., alzarlo)
De los 6 a los 12 meses
Para la ansiedad de separación: Dele un objeto transicional (e.g., mantita, juguete) o mantenga
encendida una lámpara; deje abierta la puerta de la habitación del bebé. Proporciónele seguridad y
afecto extra durante el día. Haga que la rutina de ir a la cama sea predecible, placentera y tranquila.
Fije límites firmes, una vez que el niño está acostado (e.g., "una vez en la cama, te quedas en la
cama"). Posponga aun más la respuesta a la intranquilidad del niño, evitando el contacto físico y la
estimulación innecesaria. Responda rápidamente ante pesadillas o miedo. Restablezca rápidamente la
rutina luego de una enfermedad.
MOVIMIENTOS
REPETITIVOS
--- Los lactantes realizan una serie de movimientos repetitivos, entre ellos la succión,
movimientos oscilatorios, giros y el bruxismo. La manifestación más temprana de estas
conductas repetitivas es la succión del pulgar en el útero. Durante el período neonatal, los
ejemplos incluyen movimientos rítmicos con la boca succión, sonrisa refleja y temblores
mioclónicos. Durante la primera infancia, en aproximadamente el 90% de los bebés sanos
se observan conductas de succión, del pulgar u otro dedo, succión o mordedura de labios y
succión de los dedos del pie. En aproximadamente un 10-20% de los lactantes normales, se
observan movimientos oscilatorios, giros de cabeza y golpes con la cabeza. El bruxismo
(rechinar o golpeteo de los dientes) está presente en un 50% de los lactantes normales.
Ninguna teoría por sí sola es suficiente para explicar la etiología y persistencia de los
movimientos repetitivos. Las teorías propuestas invocan factores psicosociales,
explicaciones neurológicas, la teoría del aprendizaje y al impulso intrínseco. Desde un punto
de vista práctico, estas conductas deben considerarse normales, predecibles y un fenómeno
transitorio propio del desarrollo. Una historia clínica detallada y un examen físico cuidadoso
por lo general bastan para descartar la posibilidad de un problema subyacente (e.g., otitis
media, dentición) o un trastorno crónico (e.g.,deficiencia sensorial, autismo, convulsiones o
retardo). Muchos movimientos repetitivos se vuelven particularmente evidentes durante los
momentos de transición del sueño (cuando el niño está por dormirse o recién se despierta)
o cuando el niño está solo en su cuna, y tienden a aumentar en situaciones de estrés,
excitación
o
enfermedad.
--- Estos movimientos, a pesar de ser muy comunes, con frecuencia preocupan a los
padres. Estos pueden mal interpretar estas conductas (la succión significaría hambre
persistente), preocuparse por sus consecuencias a largo plazo (la succión del pulgar podría
causar problemas dentales) o por las consecuencias inmediatas (los golpes con la cabeza
podrían dañar el cerebro), o temer que se deban a causas subyacentes (los movimientos
oscilatorios podrían deberse a sordera o a convulsiones). En el caso de los niños sanos en
los cuales el examen es normal, se debe asegurar a los padres que estas conductas son
autolimitadas y no entrañan peligro. Por ejemplo, los golpes con la cabeza en general no
causan contusión o formación de chichones, y la succión del pulgar rara vez representa un
riesgo desde el punto de vista del desarrollo dental y facial, hasta los cuatro años de vida.
Es posible desmitificar estas conductas explic ando que, en muchos casos, representan
mecanismos eficaces de autoconsuelo, a los que no de les debe dar demasiada importancia.
Además, cuando los padres de niños de más de edad se empeñan activamente en eliminar
esas conductas, sin notarlo pueden estar reforzándolas; un bebé va a luchar por mantener
el control u obtendrá beneficios secundarios de la atención que se le presta.
MIEDOS
Y
DIFICULTAD
PARA
SEPARARSE
DE
LOS
PADRES
--- La ansiedad de separación o ante la presencia de extraños surge cuando el niño
comienza a distinguir lo familiar de los desconocido y a seguir con la vista los objetos
cuando éstos quedan fuera de su campo visual, pero aún no es cognoscitivamente capaz de
superar el miedo a lo desconocido o de comprender que los padres van a regresar cuando
se van. Se debe asegurar a los padres que la protesta vehemente del niño cuando se
despiden de él es una demostración del vínculo profundo que tiene con ellos. Los padres
deben ayudarle a resolver esta ansiedad agregando algunos juegos de interacción a su
repertorio habitual. Durante el día, se puede jugar a reproducir situaciones de separación
(e.g., las escondidas). La separación diaria (e.g., en el momento de ir a trabajar o cuando
los padres salen solos a cenar) puede hacerse más fácil recurriendo, si es posible, a una
babysitter que el niño conozca; la separación de la noche, recurriendo a estrategias ya
mencionadas, como dejar prendido un velador o dejar en la cuna un objeto transicional. Se
aumentará la capacidad de los padres de responder a estas conductas normales si se les
recuerda que las protestas son inevitables y predecibles y que ellos deben mostrar
comprensión pero también firmeza
No hay ninguna medicación de eficacia y seguridad comprobadas para los cólicos
Problemas
clínicos
CÓLICOS
---- El lactante con cólicos plantea un desafío tanto para los padres como para el pedíatra.
Los bebés que sufren cólicos presentan llanto paroxístico más frecuente que la generalidad
de los bebés y, por lo tanto, pueden llorar más de 3 horas por día, al menos varias veces a
la semana. Según esta definición, puede decirse que aproximadamente el 10% de los bebés
tienen cólicos. La frecuencia del cólico no tiene relación con el sexo, el método de
alimentación (pecho versus biberón) o el peso de nacimiento. Se observa con mayor
frecuencia en los primeros hijos que en los siguientes, y en los niños blancos que en los de
raza negra, aunque estas dos asociaciones pueden ser producto del modo en que informan
los padres y no representar la realidad. En la mayoría de los niños, el curso del cólico
coincide con la época de llanto paroxístico "habitual". Es decir, el llanto tiende a aparecer
algún tiempo después de que el niño sale del hospital, alcanza su punto máximo entre las
seis y ocho semanas y disminuye gradualmente. Por razones que no se conocen, el curso de
los bebés prematuros es igual al de los nacidos a término, esto es, el cólico no aparece
hasta las 40-42 semanas posteriores a la concepción. Los niños con cólicos por lo general
son bebés excepcionalmente irregulares: no sólo lloran con frecuencia sino que a menudo
también duermen mal, se ponen molestos o vomitan después de alimentarse, tienen
muchos gases y reaccionan de manera generalmente muy intensa ante todo tipo de
estímulos.
---- Se han postulado varias etiologías para el cólico, entre ellas inmadurez o
hipersensibilidad neurológica, inmadurez del tracto gastrointestinal, alergia a la comida
(e.g., a la leche de vaca), temperamento difícil y ansiedad parental. Ninguna de las teorías
existentes, por sí sola, ofrece una única y clara explicación. Es probable que cada teoría,
sola o en combinación con alguna otra, explique el cólico en algún niño. El pedíatra. se
encuentra con tres problemas frene a un lactante con llanto paroxístico:
1) establecer el diagnóstico de cólicos y descartar alguna otra patología "verdadera",
2)
convencer
a
los
padres
de
que
el
niño
no
está
enfermo;
y
3) ayudar a las familias a manejar la situación. La historia clínica es el componente más
importante del proceso de diagnósticos y debe incluir datos prenatales y perinatales (e.g.,
abuso de drogas o alcohol por parte de la madre, infecciones durante el embarazo),
antecedentes médicos anteriores (e.g., golpe traumático en la cabeza, fármacos),
antecedentes sociales (e.g., padres golpeadores o negligentes) y antecedentes familiares
(e.g.,
trastornos
metabólicos
hereditarios,
alergias).
Se deben analizar detenidamente los síntomas (e.g., determinar la fecha de comienzo, la
frecuencia y los patrones variables de signos y síntomas como vómitos, constipación,
letargo, sudoración, agitación, palidez); también se deben considerar los antecedentes
evolutivos
(e.g.,
signos
insidiosos
de
déficit
sensorial,
como
sordera).
---- El examen detallado del proceso de alimentación puede revelar exceso de alimentación,
alimentación insuficiente o falta de adaptación al método que se utiliza para alimentar al
bebé. A este respecto conviene averiguar si el bebé succiona con fuerza, cuál es el ritmo de
alimentación, cómo se le prepara la fórmula láctea, cuánto tiempo lleva alimentarlo, qué
señales interpretan los padres como indicación de que tienen que empezar a darle de comer
y dejar de hacerlo, si el bebé queda satisfecho, con cuánta frecuencia se lo hace eructar,
que tipo de tetina se usa y en qué ángulo sostienen al bebé cuando le dan de comer.
Cuando el pedíatra. confecciona la historia clínica, debe prestar atención no sólo a lo que los
padres dicen, sino también al modo en que se refieren a su hijo y plantean los problemas
que enfrentan. Esto le dará las claves para conocer el carácter de los padres y su manera de
manejar
la
situación.
----El examen físico (incluida la gratificación de la talla, el peso y la circunferencia craneana
en las curvas apropiadas) debe mostrar un bebé fuerte y sano. Al igual que la historia
clínica, el examen debe ser detenido e incluir la búsqueda de ciertos detalles sutiles (e.g.,
apariencia facial inusual en el síndrome de alcoholismo fetal; hemorragias retinianas en el
síndrome del bebé golpeado; fontanela tensa o abultada que indique infección del sistema
nervioso central, traumatismo o hidrocefalia; bocio; una oliva en la estenosis pilórica o un
abdomen de apariencia asimétrica en la invaginación o el vólvulo; hernia o torsión
testicular; riñones agrandados; fisura rectal; cuerpo extraño en el ojo o cabello enganchado
en un dedo). Aun en los lactantes muy pequeños, se debe examinar la membrana timpánica
para descartar otitis media. También se debe examinar con cuidado la piel para detectar
exantemas como los de la dermatitis atópica que acompaña los raros casos de verdadera
alergia
alimentaria.
---- La observación del proceso de alimentación puede proporc ionar información valiosa que
a menudo no surge de la historia clínica. Las pruebas de laboratorio deben reservarse para
los casos en los que de la historia clínica o el examen físico surgen dudas acerca del
diagnóstico. Una vez realizados la historia clínica o el examen físico, el médico debe
informar a los padres la evidencia que sustenta el diagnóstico de cólicos, explicándoles que
es un trastorno común y cómo evoluciona típicamente. Debe destacar que el estado general
del bebé es bueno (está creciendo y evolucionando normalmente; tiene períodos en los que
se muestra alerta y contento, que alternan con los episodios de llanto paroxístico intenso).
Debe orientarlos sobre cómo proceder durante los episodios de llanto y desasosiego,
instándolos a que adopten un conjunto de respuestas predecibles frente a esos episodios.
De las investigaciones realizadas se desprende que los cólicos de por lo menos algunos
lactantes se deben a la inapropiada respuesta de los padres al llanto del bebé, y que a
veces disminuyen cuando se asesora a éstos para que adopten respuestas más eficaces (5).
Por ejemplo, se puede aconsejar a los padres que consideren la posibilidad de que el niño
tenga hambre, desee succionar, que lo levanten o que lo estimulen, o que esté cansado y
precise dormir. Si la respuesta no logra calmarlo, los intentos deben reanudarse después de
dejar llorar al niño por un lapso tolerable, acordado por los padres. Además de las
respuestas específicas a los episodios de llanto, otros consejos preventivos pueden ayudar.
Se debe analizar el método de alimentación y recomendar que se evite sobrealimentar al
lactante y que éste trague demasiado aire (e.g., alimentar al bebé en posición semierguida,
hacerlo eructar cada 15-30 g, asegurar que el orificio de la tetina sea suficientemente
grande
como
para
dejar
pasar
una
cantidad
constante
de
leche).
---- Si es necesario, se puede conversar acerca del carácter del bebé (e.g., intensidad de la
reacción ante los estímulos ambientales, nivel de actividad), para desmistificar las
conductas del lactante, aliviar el sentimiento de la culpa de los padres, y aconsejarlos sobre
ciertas técnicas específicas (e.g., restringir las visitas a la tarde y a la noche si el bebé tiene
dificultades para adaptarse a los cambios de la rutina, limitar la estimulación sensorial
cambiándolo y acunándolo en un cuarto sin mucha luz, o cargar al bebé en una mochila de
las que se cuelgan sobre el pecho si es hipersensible a los estímulos externos). Con
frecuencia, los padres consultan sobre la conveniencia de una modificación de la dieta. En la
mayoría de los casos, esos cambios no producen ninguna mejoría permanente. En contadas
ocasiones, sin embargo, los cólicos mejoran cuando se modifica la dieta (e.g., cambiar a
una leche elemental que no sea de vaca o a una que no contenga soja; eliminar la lactosa
de la dieta de una madre que está amamantando). Investigadores escandinavos
demostraron por estudios doble ciego cruzados que la proteína del suero de la leche vacuna
provoca cólicos a algunos lactantes alimentados con fórmulas lácteas, que mejoran cuando
pasan a recibir una fórmula con caseína hidrolizada (6). Sin embargo, otros estudios han
planteado dudas acerca de la posibilidad de reproducir esos hallazgos (7). Más aún, no
existe una manera satisfactoria de predecir cuáles niños responderán a estas
modificaciones.
---- Por lo tanto, si los padres desean probar con el cambio de la dieta, una actitud
razonable sería cambiar de fórmula por una vez, durante 10 días a 2 semanas.
----Cambiar varias veces de fórmula sólo servirá para que aumente la frustración de los
padres. Cuando los padres están convencidos de que el cambio de alimentación fue
beneficioso, se puede sugerir un retorno a la fórmula "regular", luego de 1 ó 2 meses. Si los
síntomas
vuelven
a
aparecer,
debe
adoptarse
la
fórmula
alternativa.
----No existe un tratamiento farmacológico probado y seguro para el cólico. Se recurre al
dimetilpolisiloxano (simeticona), que produce coalescencia de las burbujas de gas intestinal,
para aumentar la capacidad del lactante de eructar o eliminar gases. No está probado que
este tratamiento ayude a mejorar el cólico. Se ha comunicado que el hodrocloruro de
diciclomina, un anticolinérgico con el que se intenta aliviar los espasmos del músculo liso del
tracto gastrointestinal, puede provocar adormecimiento y apnea a lactantes pequeños.
Aunque estos casos se asociaban a su mayoría con diluciones o dosis inadecuadas, el riesgo
de este tipo de fármacos de eficacia no comprobada es demasiado grande como para
recomendar
su
administración.
----Es sumamente importante brindar apoyo y seguridad a los padres de un bebé con
cólicos, e informarles que la gran mayoría los "supera" a los 3 ó 4 meses, que ellos no han
causado
el
cólico
y
que
llorar
no
le
hará
ningún
daño
al
bebé.
----El médico debe tomar en cuenta la frustración y la ansiedad de los padres, e incluso
cierto resentimiento contra el niño. Puede ayudar sugerirles que traten de interrumpir el
ciclo de llanto/estrés/llanto, que en última instancia afecta a todos los que viven con el
bebé. Por ejemplo, conviene estimularlos a que en lo posible busquen periódicamente
distracción fuera de la casa y lejos del bebé (una vez por semana) y, si es necesario,
"prescribirles" una babysitter. Si de la evaluación surgen dudas acerca de la capacidad de
los padres para manejar la situación (¿está el bebé en peligro de resultar dañado?), debe
recurrirse rápidamente al servicio de salud mental o a una asistente social. Cuando los
padres se muestran excesivamente ansiosos, debe programarse una consulta de
seguimiento no más de una semana después. También se les debe pedir que informen
telefónicamente sobre la situación unos días antes de la consulta.
Una considerable proporción de lactantes mayores (entre un 25% y un 40%) se despierta
de noche, protesta a la hora de acostarse o ambas cosas a la vez
PROBLEMAS
DEL
SUEÑO
---- A pesar de que desde el punto de vista evolutivo, los niños están en condiciones de
"estabilizarse" entre los 3y 6 meses de vida, una considerable proporción (entre un 25% y
un 40%) llega a una edad más avanzada despertándose de noche, protestando a la hora de
acostarse, o ambas cosa a la vez. El problema puede definirse como un patrón de conducta
de reclamos nocturnos regulares o prolongado forcejeo a la hora de acostarse, que exige
que los padres intervengan y les provoca tensión. En función de esta definición, es posible
diferenciar entre el despertar nocturno relacionado con estadios evolutivos y los problemas
del sueño. No se ha demostrado la existencia de etiologías definitivas para los problemas
del sueño, pero sí se han descubierto algunas asociaciones. Los factores asociados con
problemas del sueño son: dificultades en el período prenatal o perinatal (e.g., asfixia al
nacimiento, que lleva a que el bebé sea hiperirritable, o a que se lo considere frágil y
vulnerable), método de crianza (e.g., el niño duerme en la misma habitación que los
padres, se lo alimenta de noche, los padres lo asisten a la hora de dormir o le ponen
chupete, no le fijan límites, tienen problemas de organización), y problemas familiares (e.g.,
tensión familiar, depresión materna, reintegración de la madre al trabajo). Estos factores
pueden contribuir a la aparición o la persistencia de dificultades del sueño en forma directa,
o indirectamente, modificando la actitud de los padres o el manejo de su bebé.
---- El médico debe comenzar por aclarar la naturaleza del problema confeccionando una
historia clínica exhaustiva, incluidos los antecedentes prenatales y perinatales (e.g.,
problemas durante el embarazo, trabajo de parto y nacimiento), los antecedentes médicos
(e.g., enfermedades como otitis media y fármacos como fenobarbital y teofilina),
antecedentes sociales (e.g., trabajo de los padres, tensión familiar, depresión materna,
actitudes y expectativas de los padres) y antecedentes familiares (e.g., enfermedades
recientes o muertes en la familia). La historia evolutiva debe incluir información detallada
sobre el desarrollo afectivo (e.g., cólicos, temperamento difícil de manejar, o problemas
relacionados con estadios evolutivos tales como la ansiedad de separación) y también sobre
el desarrollo físico y cognoscitivo (e.g., aumento reciente de la movilidad, permanencia de
objetos). La anamnesis debe incluir también los antecedentes alimentarios (e.g., la
alimentación muy frecuente durante el día puede inducir reclamos de alimentación
nocturna) y antecedentes detallados de los patrones de sueño. Estos últimos deben
brindarle al médico una "visión panorámica" de la actividad del niño las 24 horas, así como
de la interacción niño-padres, que revele circunstancias como que los padres exigen que su
hijo se duerma a una hora ilógicamente temprana, o que éste duerme demasiado durante el
día o duerme tarde, o que los padres no saben ponerle límites. Es necesario contar con
detalles específicos para identificar rutinas que refuerzan la conducta de despertarse a
mitad de la noche (e.g., "lo traemos a nuestra cama hasta que se vuelve a dormir), o al
niño
incapaz
de
dormirse
sin
ayuda.
---- El examen físico debe ser suficientemente exhaustivo como para descartar la posibilidad
de enfermedad clínica (otitis media, disfunción neurológica) y debe servir también para
observar la interacción entre los padres y el bebé (e.g., padres sobreprotectores o
demasiado
pendientes
del
niño).
---- Una vez confeccionada la historia clínica y realizado el examen físico, el médico
posiblemente haya formulado una hipótesis acerca de la naturaleza del problema. Debe
tomar en cuenta las preocupaciones de los padres y ayudarlos en el intento de que su bebé
abandone los patrones de sueño inadecuados y adquiera otros adecuados. Se les deben
explicar los patrones evolutivos normales y los modos de responder a los reclamos
nocturnos derivados de ellos. Señalarles como una conducta en particular puede reforzar
esos reclamos (e. g. alimentar un niño durante la noche puede condicionarlo a tener
hambre, a mojar los pañales, o alterar el ritmo circadiano), puede ser para los padres un
argumento suficiente para que no la repitan. Las enfermedades evidentes deben ser
tratadas y toda vez que sea posible se deben suspender o modificar las medicaciones que
dificultan el sueño. Se debe ofrecer atención especializada a los padres que están
soportando un estrés evidente. Los consejos prácticos tendientes a reducir las dificultades
nocturnas contribuyen a aliviar las tensiones familiares. Un diálogo franco entre el médico y
los padres permitirá identificar las diferentes alternativas de solución. Se ha demostrado
que los padres que llevan un registro de los patrones de sueño de sus hijos adquieren una
visión más profunda del problema y a menudo son capaces de resolverlo por sí solos.*
Cuando los métodos de crianza contribuyen al problema, se pueden ofrecer varias
soluciones. Por ejemplo, un estudio demostró que era igualmente eficaz ignorar
sistemáticamente los reclamos nocturnos (extinción) o despertar al bebé en forma
programada e ir extendiendo gradualmente los intervalos hasta extinguir esta conducta.*
Del mismo modo, a la madre que amamanta y no le incomoda hacerlo durante la noche se
le debe permitir que decida cuándo interrumpir la alimentación nocturna. Los padres
pondrán mas voluntad en resolver el problema si entienden que si no hacen algo, las
dificultades persistirán cuando su hijo deje de ser un bebé.