La Insuficiencia Card aca en el Adulto

ACTUALIZACIÓN
La Insuficiencia Cardíaca en el Adulto
Koch, Fernando
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIONES
Definición de Insuficiencia Cardíaca. La insuficiencia cardíaca es un síndrome en el cual la
disfunción cardíaca se asocia a intolerancia al ejercicio, una elevada incidencia de arritmias
ventriculares y expectativa de vida acortada (JN
Cohn). Las implicancias de la Insuficiencia Cardíaca son: síntomas congestivos, actividad limitada,
arritmias, hospitalizaciones, sobrevida reducida.
Epidemiología de la IC en los Estados Unidos.
5 millones de pacientes ( 1 ); estimados 10 millones
en 2037( 2 ). Incidencia: cerca de 550,000 nuevos
(1)
casos anuales ; Prevalencia del 2% en personas
de 40-59 años, progresivamente aumentando al 10%
(3)
en aquellos de 70 años o más ; La muerte súbita
cardíaca es 6-9 veces mayor en los pacientes con
(1)
IC
Pronóstico en la Insuficiencia Cardíaca .
Sobrevida luego del inicio de los Síntomas
Congestivos en Pacientes del Framingham Heart
Study: Mortalidad total a 5 años: 50%; Mortalidad
en pacientes hospitalizados: 1 año; Síntomas leves
(4,5)
a moderados: 10-20%; Síntomas severos: 40-60%
El Paradigma Tradicional de la IC: la lC es un
trastorno hemodinámico; el control de volumen es
la piedra angular del tratamiento; los pacientes
“entran en IC” pero cuando los síntomas mejoran
“salen de la IC”; pacientes clasificados por la clase
NYHA, solamente por su capacidad funcional. La
Insuficiencia Cardíaca como Trastorno Sintomático:
Clase Funcional según la New York Heart Association (NYHA):
•Clase I: tolerancia al ejercicio normal
•Clase II: síntomas con ejercicio ordinario
•Clase III: síntomas con ejercicio leve
•Clase IV: síntomas en reposo
Problema: la enfermedad subyacente progresa aun
en ausencia de síntomas !!!
Nueva Clasificación de la IC: Evolución y Progreso de la Enfermedad. Cuatro Estadíos de IC
(6)
(ACC/AHA Guidelines):
·
Estadío A: riesgo elevado para el desarrollo de
insuficiencia cardiaca (IC)
·
Estadío B: desorden estructural
·
Estadío C: síntomas presentes o pasados de
IC
·
Estadío D: enfermedad terminal, requiere tratamiento especializado
¿Qué es diferente en la Guía 2001 ACC/AHA para
la Evaluación y Manejo de la Insuficiencia Cardíaca
Crónica en el Adulto?. Enfasis en la progresividad
de la enfermedad; existen factores de riesgo establecidos y pre-requisitos estructurales para el desarrollo de insuficiencia cardíaca; intervenciones
terapéuticas antes de la aparición de disfunción
ventricular izquierda, reduciendo la morbimortalidad;
no puede retrogradar de D a C…;.la Clase NYHA,
(7)
basada en síntomas, puede retroceder.
Comparación entre los Estadíos ACC/AHA y la Clasificación Funcional NYHA
Estadío ACC/AHA HF
(7)
A. Con alto riesgo de insuficiencia
cardíaca pero sin enfermedad
estructural
o
síntomas
de
insuficiencia cardíaca (vg, pacientes
hipertensos, coronarios)
B. Enfermedad cardíaca estructural
pero sin síntomas de insuficiencia
cardíaca
C. Enfermedad cardiaca estructural
con síntomas previos o actuales de
insuficiencia cardíaca
D. Insuficiencia cardíaca refractaria
que
requiere
i ntervenciones
especializadas
Clase Funcional NYHA
Ninguno
I Asintomáticos
II Sintomático, al esfuerzo moderado
III Sintomático, al esfuerzo mínimo
IV Sintomático en reposo
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
27
ACTUALIZACIÓN
Son Factores de Riesgo para el Desarrollo de IC:
Hipertensión, Infarto de miocardio, Angina de pecho, Diabetes, Hipertrofia ventricular, Enfermedad
(9)
valvular
Definiendo el Problema:
· Disfunción sistólica: deterioro de la eyección VI,
Fracción de Eyección disminuída (< 40%)
· Disfunción diastólica: incapacidad para relajar y
llenar el ventrículo izquierdo. Presión telediastólica
aumentada. Tamaño ventricular normal
· Ambas alteraciones: en la mayoría de los pacientes.
Insuficiencia Cardíaca Sistólica (EF<40%): Lesión y/o stress miocárdico, progresión y remodelado
cardíaco, dilatación de las cavidades, hipertrofia,
esfericidad. Sin intervención, proceso sostenido y
exacerbado.
Insuficiencia Cardíaca Diastólica: 20-50% de los
pacientes con IC, función sistólica VI preservada; el
gasto cardíaco está limitado por el llenado anormal,
particularmente durante el ejercicio; el aumento de
la presión de llenado del VI lleva a la congestión
pulmonar con disnea y edema; tasas de hospitalización y de mortalidad probablemente similares. No
hay estudios randomizados y controlados (Clinical
Evidence 2004). La IC diastólica como "nueva" enfermedad del anciano: la mayoría de las IC son
sistólicas; la disfunción diastólica aparece más frecuentemente en ancianos y mujeres; los corazones viejos son rígidos, menos complacientes que
los jóvenes; incapacidad para un llenado adecuado
durante la relajación (función diastólica alterada),
en presencia de una función sistólica normal; la
disfunción diastólica ocurre en un 33% de todas las
insuficiencias cardiacas
El círculo vicioso de la Insuficiencia Cardíaca:
Insuficiencia Cardíaca: diagnóstico, evaluación y pronóstico
28
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
ACTUALIZACIÓN
La respuesta precoz de la PCP pero no el IC
predice la mortalidad en la insuficiencia car(10)
díaca avanzada
El Camino Final en la Insuficiencia Cardíaca:
La disfunción cardíaca lleva a presiones de llenado
elevadas; la presión auricular derecha aumenta desde 2-5 a más de 7-20 mm Hg: ascitis, congestión
hepática y edema periférico; la presión auricular izquierda aumenta de 5-12 a más de 18-40 mm Hg:
disnea, edema pulmonar y derrames pleurales. En
consecuencia, el objetivo en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca es descubrir síntomas y signos
de presiones auriculares derecha e izquierda elevadas.
¿Cuán efectivos son los síntomas en identificar presiones de llenado elevadas en Insuficiencia Cardíaca?. La ortopnea es muy especifíca
de la insuficiencia cardíaca; la mayoría de los pacientes con ortopnea tienen presiones de llenado
elevadas. Los otros síntomas son de menos ayuda,
pero aun así deben ser buscados. Signos de Insuficiencia Cardíaca: ingurgitación de las venas del
cuello (presión venosa yugular), reflujo
abdominoyugular positivo (los hallazgos más significativos), ascitis, edema de miembros inferiores,
rales y derrame pleural, R3 audible-palpable. El examen clínico en pacientes con insuficiencia cardíaca
severa puede reemplazar al cateterismo derecho?
La ausencia de rales proporciona poca información
acerca de la congestión en la insuficiencia cardíaca; los signos más confiables de presiones de llenado izquierdas aumentadas son una presión venosa
yugular elevada (>7 cm H2 O) y un reflujo
(11)
hepatoyugular positivo.
¿Si se sospecha una Insuficiencia Cardíaca, debería realizarse un Ecocardiograma?. Es el primer paso más completo y costo/efectivo. Confirma
el diagnóstico y cuantifica la severidad de la enfermedad, descarta valvulopatías orgánicas, proporciona informacion hemodinámica (Presión de Arteria
Pulmonar, de Aurícula Derecha, de Enclavamiento),
tamaño de cavidades, hipertrofia y movimiento
parietal.
Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca: 1.
Dilatada: isquémica, viral, HTA, por drogas
(adriamicina, anfetaminas), periparto, dismetabólicas
del recién nacido (distrofia muscular),
hematocromatosis. 2. Restrictiva: amiloide, constricción pericárdica, miocardiopatía hipertrófica,
fibrosis endocárdica, enfermedad cardíaca
eosinofílica, sarcoidosis, radiación. 3. Gasto Cardíaco Elevado: hipertiroidismo, anemia, deficiencia de tiamina, enfermedad de Paget, fístula AV.
¿Debería Realizarse una Coronariografía?
Un 60% de los pacientes con IC tienen
coronariopatía.Estos pacientes mejoran cuando son
revascularizados. Recomendación de angiografía
(AHA/ACC): pacientes con cardiopatías “primarias”;
pacientes jovenes con insuficiencia cardiaca de instalación reciente, excluyendo las congénitas.
Indicación del Péptido Natriurético Tipo-B en
la evaluación y manejo de la disnea aguda.
BNP < 100 pg/mL: IC improbable; BNP >100 pero <
500, según criterio clínico; BNP > 500 pg/mL: IC
probable. Los Péptidos Natriuréticos, el corazón
como órgano secretorio: los receptores auriculares
de estiramiento relacionan volemia con función renal; la distensión de un catéter balón en aurícula de
perros resulta en diuresis (Henry, et al.1956); se
describe la existencia de gránulos secretorios en
las aurículas (Kisch 1956, Jamieson y Palade 1964);
el Péptido Natriurético Cerebral (BNP) caracterizado por secuenciación de aminoácidos y clonación
de DNA (Sudoh y col. 1988, Seilhamer y col 1989).
(12)
El Péptido Natriurético Tipo B (BNP) en el diagnóstico
de la Disnea Aguda por IC, con FE Disminuída o Preservada
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
(13)
29
ACTUALIZACIÓN
Pronóstico según la Fracción de Eyección
(14)
Valor Pronóstico del Filtrado Glomerular en Pacientes con IC
TRATAMIENTO
Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina. Indicados en todos los pacientes con
IC; alivian los síntomas y mejoran la tolerancia al
ejercicio; reducen el riesgo de muerte y disminuyen
la progresión de la enfermedad. Estudios:
CONCENSUS, V- HeFT II, SAVE, SOLVD.
Metaanálisis: reduce la mortalidad en un 23% en
relación a placebo/vasodiladores. Los beneficios
pueden no ser aparentes hasta 1-2 meses después
del inicio del tratamiento.
30
(15)
IECA. Dosificación Apropiada. 1. Estudio ATLAS.
Lisinopril en dosis Altas (32-35) vs Bajas (2.5 – 5):
disminución de las hospitalizaciones con dosis Altas. 2. Estudio NETWORK. Enalapril en dosis Altas (20 mg/d) vs Bajas (5 mg/d): menos mortalidad
con dosis Altas. Recomendaciones: comenzar con
dosis bajas y titular hasta la máxima tolerada según TA; creatininemia y kalemia, 1-2 semanas después del inicio y luego cada 2-3 meses; se espera
una suba de la creatininemia con los IECA-diureticos;
dosis más bajas para posibilitar la utilización de Bbloqueantes.
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
ACTUALIZACIÓN
Bloqueantes de los Receptores de la
Angiotensina (ARBs). Bloquean los receptores AT1.
Ejemplos: losartán, valsartán, candesartán. No deben considerarse equivalentes o superiores a los
IECA. En la práctica, los ARBs deberían emplearse
para el tratamiento de pacientes intolerantes a los
IECA por tos o angioedema. ARBs versus IECA?:
Los ARBs, efectos similares a los IECA. Estudios
ELITE II (Losartán vs Captopril) y RESOLVD
(Candesartán vs Enalapril): sin diferencias en puntos finales; recomendados si los IECA no son tolerados. Asociación IECA + ARB?: Estudios CHARM
Added y Val-HeFT: sin B-Bloqueo, beneficio de IECA
+ ARB; si IECA + B-Bloqueo, sin diferencias o peor
con ARB. Empleo de ARBs en pacientes con IECA
no apropiados para B-bloqueantes!!.
tratar la insuficiencia cardíaca. Las dosis altas están asociadas a mortalidad incrementada.
Espironolactona. Estudio RALES: sobrevida
B-Bloqueantes. Efectos cardioprotectores por bloqueo de la estimulación simpática. En el corto plazo, los B-bloqueantes deprimen la contractilidad,
pero aumentan la FE después de 1-3 meses. Mejoran la clase funcional. Cuando se asocian al tratamiento convencional de la IC, los BB reducen la
morbimortalidad en un 30-60%. (16)
Estudios Prospectivos de Mortalidad en Insuficiencia Cardíaca con B-Bloqueantes: MERIT-HF
(metoprolol-XL / placebo), COPERNICUS (carvedilol
/ placebo), US Carvedilol Program. Estudio COMET:
carvedilol puede ser mejor que los otros betabloqueantes?.
Se pueden utilizar genéricos?
Beta-bloqueantes, dosificación. 1. Carvedilol:
dosis inicial 3.125mg c/12 hs; objetivo 25mg c/12
hs; 2. Metoprolol succinato: dosis inicial 12.5-25mg
c/24 hs; objetivo, 200mg c/24 hs; 3. Bisoprolol: dosis inicial, 2.5-5mg c/24 hs; objetivo, 10mg c/24 hs.
Recomendaciones con los BB. No administrar en
la IC descompensada; primero diuréticos e IECA;
titulación lenta hasta la dosis más alta tolerada;
reducir la dosis de los IECA para posibilitar los BBloqueantes; no interrumpir los B-bloqueantes
abruptamente, aun si el paciente se encuentra internado; a pacientes en clases II-III por disfunción
sistólica. En clase IV parecen ser beneficiosos
(COPERNICUS)
Diuréticos. Eliminan la retención hidrosalina; mejoran la tolerancia al ejercicio; facilitan el empleo de
otras drogas indicadas para la insuficiencia cardíaca; puede enseñarse a los pacientes a ajustar su
dosis diurética según cambios en el peso corporal;
la deplesión electrolítica es una complicación frecuente. Nunca deberian ser utilizados solos para
Digoxina.
Aumenta el inotropismo y reduce la activación simpática y del sistema RAA.
En ensayos controlados, la digoxina a largo plazo:
· reduce síntomas
· aumenta la tolerancia al ejercicio
· mejora la hemodinamia
· disminuye el riesgo de progresión de la insuficiencia cardíaca
· reduce las hospitalizaciones
· controla la frecuencia ventricular en la fibrilación
auricular
(18)
· no mejora la sobrevida
Las bajas concentraciones séricas de digoxina son
efectivas: 0.125 to 0.25 mg/dia. Añadir a los IECA,
diuréticos y B-bloqueantes en las clases II-IV.
Drogas Inotrópicas
Aumento en la mortalidad con inotrópicos. El estudio OPTIME HF- demuestra mortalidad incrementada
con Milrinona en IC por cardiopatía isquémica. Probablemente sólo indicadas en los casos de insuficiencia cardíaca refractaria, bajo la supervisión de
un especialista en IC y como puente al transplante
Anticoagulación en la IC. Indicada en la fibrilación
auricular crónica o existencia de trombo, controvertida en la disfunción ventricular izquierda sin
fibrilacion auricular. Estudios en curso al respecto,
WATCH y WARCEF. Combinados, tendrán suficiente poder para establecer si el riesgo de stroke disminuye con anticoagulación en FE < 30%.
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
31
ACTUALIZACIÓN
Drogas a evitar en Insuficiencia Cardíaca:
· AINES, incluyendo los inhibidores de la COX 2:
aumento del edema, de la congestion
· Metformina: riesgo de acidosis láctica en la insuficiencia renal
· Bloqueantes cálcicos: empeoran los síntomas
de insuficiencia cardíaca, particularmente en la
disfunción sistólica
· Tiazidas: aumento del edema
(19)
· Antiarrítmicos: incremento de muerte subita.
El ejercicio físico en la IC. Tradicionalmente los
médicos fueron rehacios al ejercicio en los pacientes con IC crónica. En un meta-análisis de 9 estudios (n = 801), con etudio que incluyeron programas de ejercicio mediante ciclismo, caminatas u
otras aeróbicas, entre 30-60 minutos diarios, varias
veces a la semana y seguimiento hasta 2 años, el
ejercicio proporcionó una reducción del riesgo de
mortalidad del 35% y en el punto combinado de
(20)
muerte-internación de un 28%.
Resincronización Cardíaca. Indicaciones de Terapia de Resincronización Cardíaca (CRT) mediane
marcapaseo bicameral secuencial: :
· Pacientes en IC, clase III / IV (NYHA),
· sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo (refractarios),
· con LVEF 35% y
· QRS > 130 msec
Indicaciones de CRT con Cardiodesfibrilador
Implantable (ICD): las mismas, cuando se encuentra indicado un Cardiodesfibrilador implantable (ICD),
por ejemplo en la muerte súbita en IC.
Intervenciones Quirúrgicas en IC. Las mismas
consisten en la cardiomioplastia, ventriculectomía
con reparación mitral, transplante cardíaco, asistencia ventricular (Estudio REMATCH)
EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA EN POBLACIONES ESPECIALES. LO
MISMO O DIFERENTE?
¿Cuáles son las “Poblaciones Especiales”?. Ancianos, mujeres, diabéticos, razas y etnias específicas.
Insuficiencia Cardíaca en Mujeres. Afecta preferentemente a mujeres mayores. Los FR incluyen
HTA, diabetes, obesidad. Característicamente, es
una IC con función sistólica preservada (IC diastólica),
con un mejor pronóstico que en hombres. Está
infravalorada en los estudios clínicos. Las mujeres
quizás son menos respondedoras a los IECApero
32
con respuesta similar a los b-bloqueantes.
¿Cómo deberían tratarse los ancianos y las mujeres con insuficiencia cardíaca?
No existe evidencia contundente que sugiera que el
anciano o mujeres no se beneficien en sobrevida
con la terapia combinada de IECA y b-bloqueantes.
Pueden haber diferencias sutiles en la respuesta al
tratamiento médico; se requieren estudios adicionales.
El anciano en realidad puede tener mayores respuestas al tratamiento médico de la IC. El tratamiento para estos grupos ¨especiales¨ con IC debería ser similar, y las variaciones no son apropiadas,
aparte de las indicadas para el paciente individual.
Nuevas evidencias sugieren que la población negra
americana con IC se beneficia con hydralazinaisosorbide.
La digoxina, aun con niveles séricos normales, puede causar anorexia delirio y depresión en los ancianos.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical
Update. 2001.
2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270-275.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart
Failure Data Fact Sheet. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/
health/public/heart/other/CHF.htm.
4. AHA, 1998 Heart and Statistical Update. NCHS, National Center
for Health Statistics
5. Ho. Circulation. 1993;88:107-115
6. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
7. Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101-2113.
8. New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964.
Adapted from: Farrell MH et al. JAMA. 2002;287:890-897.
9. Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562.
10. Final hemodynamic measurement in 456 advanced HF
patients after tailored vasodilator therapy. Fonarow. Circulation.
1994;90:I-488.
11. Butman et al. J Amer Coll Cardiol. 10/93
12. Jamieson, Palade. J Cell Biol. 1964;23:151.
13. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2010 -2017.
14. Brodie B. et al. Am J Cardiol 1992;69:1113
15. Hillage HL et al. Circulation
16. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.
17. RALES. NEJM 1999;341:709
18. DIG Study. N Engl J Med 1997;336:525
19. Palliative Care for Patients With Heart Failure JAMA Vol. 291
No. 20, May 26, 2004
20. ExTraMATCH Collaborative. BMJ USA 2004;4:109-112.
2000;102:203-210.
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
ACTUALIZACIÓN
TRATAMIENTO
Hipolipemiantes
Antihipertensivos
Antidiabéticos
Factores
de riesgo
Daño
miocárdico
Disfunción
ventricular
IECA
B-bloqueantes
Insuficiencia
cardíaca
Muerte
Revascularización
Trombolíticos
Antiplaquetarios
IECA
B-bloqueantes
Diuréticos
Antialdosterónicos
Resincronización
Estadío A. Riesgo para el desarrollo de IC:
Reducción de riesgo, educación al paciente y
familiares
Tratar la HTA, diabetes, dislipidemia
Riesgo
Estadío B. Daño estructural:
IECA / ARBs
Estadío C. Síntomas:
IECA/ ARBs + B-bloqueantes
Diuréticos, Digoxina
Antialdosterónicos
Resincronización en el bloqueo de rama
Revascularización, cirugía mitral
Enfoque multidisciplinario
Estadio D. Estadío Terminal
Inotrópicos
Asistencia VI, transplante
Hospice
:
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
33