Asociaci n Academia-Servicio. Integrando niveles de atenci n de la salud

Detección de cáncer cervico-uterino
ASOCIACIÓN ACADEMIA-SERVICIO
INTEGRANDO NIVELES DE ATENCIÓN DE LA SALUD
Universidad Nacional de Tucumán (UNT) y Red de Detección
de Patología Cervical - Sistema Provincial de Salud (SIPROSA)
Holgado S., Sánchez Segura M., Ricco M., Cinto O., Macedo M ., González A.,
Audi V., Uría M.I., Bazzoni P., Godo E., López A., Perelmuter R., Audi R.
La meta propuesta fue llevar al Primer Nivel de Atención el Papanicolaou como método de tamizaje de
patología cervical bajo normativas del Programa de Detección de Cáncer Cervical Uterino-Tucumán. Los
pasantes periurbanos y rurales de la Facultad de Medicina son responsables: de capacitar a la comunidad,
trasladar el material obtenido y entregar los informes a las pacientes. Se analizan 27318 Papanicolaou, se
seleccionan 24.744 (1997-2004). Se excluyen pacientes con más de un estudio y sin datos de procedencia. Se
recaban datos con base poblacional y los resultados se agrupan según áreas programáticas del SIPROSA
indicándose la cobertura lograda. Los casos detectados con lesión e informados según el sistema de Bethesda
(1991) son trabajados por procedencia y por lesión.
Resultados: Área Centro: 12.913 muestras, 327 (2,53 %) con lesión, Área Este - 3569 muestras-, 62 (1,73%)
con lesiones Área Oeste -1603 muestras- 22 (1,37%) mostraban lesiones, Área Sur -6659 muestras-, 152
(2,28%) tenían lesiones. La Cobertura por Área Programática fue: Centro 8,91%; Sur 11,47%; Este del
6,06% y Oeste 3,33%.
Conclusión: la asociación academia-servicio logra la atención de una población sin cobertura previa en
forma normatizada y con controles de calidad citológica.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino es uno de los más
importantes problemas de salud pública en todos
los países en desarrollo(1). La provincia de
Tucumán tiene un programa de Detección de Cáncer cervical Uterino, como parte del Sistema Provincial de Salud desde el año 2001. Este fue precedido por una experiencia piloto, el Programa
UNIPAP Programa de detección oportuna de patologías cervicales uterinas-Tucumán, ( Proyecto UNI
– PUEDES) financiado por la Fundación Kellogs
hasta el año 2000. Es un programa
interdisciplinario, intersectorial e interinstitucional
que involucra aspectos de docencia, asistencia,
gestión e investigación. Actualmente está integrado al programa provincial de cáncer de cuello. Los
pasos importantes dados para un cambio fueron:
a) diagnóstico de situación: incidencia y mortalidad de las mujeres en la provincia, b) capacitación
continua de la comunidad en aspectos de promoción y autocuidado de la salud, c) preparación de
los miembros de los equipos de salud de los distintos niveles de atención para un trabajo normatizado
con controles de calidad, interdisciplinario y
multisectorial. El trabajo se inició en un Centro de
Atención Primaria de Salud (CAPS) periurbano de
la capital de Tucumán y se extendió en etapas sucesivas a toda la provincia. La necesidad surgió a
partir de cifras alarmantes de incidencia de cáncer de cuello de útero que indicaban que el estadio
en que se diagnosticaba la enfermedad, era muy
avanzado. Una de éstas investigaciones fue la desarrollada en el Hospital de referencia Centro de
Salud Zenón Santillán: “Carcinoma de Cuello Uterino”(1985-1994) 1 , sobre 15000 biopsias de los
archivos del Servicio de Anatomía Patológica, se
estudiaron 678 neoplasias malignas diagnosticadas en mujeres, de las cuales 229 tenían diagnóstico de carcinoma invasor de cuello uterino. Durante el período 1985-1994. El cáncer invasor representó el 38 % (período 1985-1989) y el 30 %
de las neoplasias malignas de la mujer (periodo
1990-1994). La proporción de carcinoma in situ
fue del 7 % del total de los CA de cuello para el
período 1985-1989 y del 16 % para el período 19901994 (2). Los autores encontraron que estas cifras
eran similares a las descriptas por Reagan, en
EE.UU. en 1941.(3)
* UNIPAP-PUEDES Centro de Registro y Referencia de Cáncer Genito Mamario. Tucumán. Residencia de Anatomía
Patológica. Hospital Centro de Salud Zenón Santillán. Unidad de Coordinación. Fac. de Medicina. UNT –SIPROSATucumán. Argentina. E-mail: [email protected]
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Detección de cáncer cervico-uterino
Se tuvo en cuenta que en los programas de
detección oportuna, tiene tanta importancia como
el tamizaje mismo, la capacitación de los recursos
humanos del equipo de salud y de la población
beneficiaria(4) ya que sin el entendimiento de las
ventajas y la concientización con respecto a su
necesidad y valor, no sería posible extender las
coberturas a niveles útiles
La inserción en los programas generales de
salud de los servicios, proporcionó sustentabilidad
en el tiempo. Se logró fortalecer la capacidad resolutiva de los CAPS para que se realice la detección con Papanicolaou (toma de muestra, traslado
de muestras y resultados). De esta manera logramos acercar al primer nivel de atención la cobertura de PAP. Aún tenemos algunas dificultades para
coordinar el funcionamiento de la red de servicios
de salud, para asegurar la referencia y contrarreferencia de las pacientes hasta la finalización del
tratamiento. Desde el centro de Registro y Referencia se cita a las pacientes con lesión para
colposcopía, biopsia y tratamiento en los casos
necesarios.
Contamos con un sistema único de registro mediante una ficha de seguimiento epidemiológico para
la población beneficiaria, (la cual se instaura con
soporte legal en todo el territorio provincial) la recolección de muestras es normatizada.
La institucionalización del Programa logró sentar las bases para el establecimiento de un sistema
normatizado de registros de tumores para la región y la integración del mismo en la red nacional
de prevención del cáncer.
Existen acuerdos con distintas unidades académicas de la UNT: 1- con la Facultad de Medicina: -con la Unidad de Coordinación de la Pasantía
Rural y Periurbana, donde los estudiantes trabajan
bajo Programa en los hospitales de la Provincia;
2- con la Facultad de Psicología de la UNT, a través de la Cátedra de Salud Pública y los Practicantes de Psicología en el SI.PRO.SA., 3- con la
Facultad de Filosofía y Letras (carrera de Trabajo
Social) que a través de las cátedras intervinientes
participan desarrollando las acciones de capacitación comunitaria y difusión del programa.
La Universidad Nacional de Tucumán, desarrolla investigaciones locales sobre las poblaciones de
riesgo y realiza tutorías técnicas para el desarrollo
de la capacidad investigativa en los alumnos y docentes del Sistema de Pasantías Rurales de la
Facultad de Medicina, en los de Psicología y de
Trabajo Social de la UNT.
La asociación academia-servicio logra la atención de una población sin cobertura previa en forma normatizada, con controles de calidad citológica
y con centralización de la información.
Se realiza un diagnóstico de situación actual
de la provincia en distintos aspectos relacionados
con el programa:
a) Datos demográficos de las mujeres, totales
por edad, por área programática y en edades de
riesgo para el cáncer de cuello de útero de la provincia de Tucumán.
Superficie de la provincia: 22.524 Km²
Población:
Argentina
Tucumán
36.223.947
1.338.523
Mujeres
18.406.300
680.981
Hombres
17.667.874
657.542
Habitantes
Censo 2001 INDEC
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Detección de cáncer cervico-uterino
Áreas Programáticas del SIPROSA
Área Este
Área Sur
Área Oeste
Área Centro
Total
Mujeres Totales
121.859
136.979
112.969
309.174
680.981
Mujeres entre 25 y 69 años
58.868
58.046
48.039
144.920
301.873
Distribución de mujeres en edad de riesgo (25-69 años)
según las áreas programáticas SIPROSA
200000
144920
150000
100000
50868
58046
48039
Area Este
Area Sur
Area Oeste
50000
0
b) Antecedentes institucionales: inicio de actividades del Programa UNIPAP (Detección oportuna de Patología Cervical Uterina). Proyecto UNIPUEDES.(SIPROSA-UNIVERSIDAD NACIONAL
DE TUCUMAN-COMUNIDAD DEL AREA SUDOESTE) con financiación de la Fundación Kellogs, adhesión de la provincia al subprograma nacional de
detección de cáncer de útero (1997); creación del
Centro de Registro y Referencia de Cáncer Génito
Mamario SIPROSA (1997), institucionalización del
Programa UNIPAP en las Pasantías rurales y
Area Centro
periurbana de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán (1999), aprobación del
Programa provincial de Detección de Cáncer Cervical Uterino (2001), adhesión al programa Nacional de Salud Reproductiva (Dirección de Maternoinfancia) (2003).
c) Datos de la mortalidad de la mujer en Tucumán
por cáncer: en general, en localizaciones génitomamarias, de cuello uterino (total y por edades) y
su tendencia en los últimos años.(6-7)
Mortalidad por Cáncer Génitomamario. Tucumán
Casos
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1998
1999
C50 T.M.de mama
C52 T.M.de vagina
C54 T.M.de cuerpo de útero
C56 T.M.de ovario
C58 T.M.de la placenta
2000
2001
Años
C51 T.M.de vulva
C53 T.M.de cuello de utero
C55 T.M.de útero, parte no especificada
C57 T.M.de otros órganos genit femno especific.
Dirección Nacional de Estadísticas de la Nación - Instituto Nacional de Estadísticas y Censo. 2002
VOL. 5 - Nº 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
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Detección de cáncer cervico-uterino
Mortalidad por Cáncer de Cuello de Útero. Argentina - Tucumán (1999)
ARGENTINA
Mortalidad
Tasa
(1999)
(1999)
999 mujeres
4,46/100.000(*)
TUCUMAN
Mortalidad
(1999)
38 mujeres (**)
Tasa
(1999)
6,13/100.000 (***)
(*) Sin variación significativa en los últimos 17 años
(**)En cáncer de útero sin especificar se registran 43 muertes de las cuales 30 (70%)
(***) Corresponderían a cáncer de cuello. Incremento de 1.01 entre 1998 y 1999
Tendencia de la mortalidad por cáncer de cuello
uterino en los últimos años en Tucumán
AÑO
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Nº de Muertes
Cuello S/espec.
35
26
28
38
27
43
26
43
38
43
26
44
33
58
TAE
6.10/
4.38/
4.39/
4.18/
6.13/
4.07/
4.91/
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
70% de muerte de cáncer de útero sin especificar corresponderían a cuello
Dirección Nacional de Estadísticas de la Nación - Instituto Nacional de Estadísticas y Censo
-
Distribución etarea de mortalidad por
cáncer de cuello de útero (1997 - 2001)
12
10
8
6
4
2
0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ SIN EDAD
Dirección de Estadística y Censo de la Provincia de Tucumán
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Detección de cáncer cervico-uterino
b) Datos socioeconómicos
La condición de las mujeres de la población
de la provincia: Menos del 20% de la población
total de la provincia (mujeres de 25 a 70 años) tiene cobertura por obra social. La población sobre
la que actúa el programa presenta gran heterogeneidad por su origen y distribución. La información disponible muestra que existe un 50 a 60 %
de la población desocupada, siendo el trabajo informal de las mujeres, el único sostén familiar. Las
viviendas son en general modestas y los servicios
públicos insuficientes. La deficiente instalación sanitaria es el indicador mas frecuente en los hogares de menores recursos y se presenta normalmente asociado con un alto índice de hacinamiento. Existen evidencias de que estas familias tienen
una estructura de consumo y de gastos no menores del 70% de sus ingresos destinados a la alimentación. Es decir que su canasta de bienes
incluye mayor proporción de alimentos en detrimento de otros consumos que son necesarios para
el desarrollo humano. Es decir son “pobres estructurales”. La especificidad de la pobreza de los hogares es debida básicamente a que las familias
cuentan con un solo adulto responsable del sostén
económico.
Observaciones realizadas por la Cátedra de
Comunidad de Trabajo Social, mostraron que más
del 96 % de las “familias pobres encabezadas por
mujeres” cumplen o han cumplido funciones de
procreación y crianza Mas del 60 % de las mujeres tienen niños menores de 15 años y más del 40
% tienen niños menores de 7 años (una frecuencia 3,6 veces mayor que las mujeres cabeza de
hogar no pobres). La elevada fecundidad de las
mujeres más pobres, se prolonga a lo largo de la
mayor parte de su ciclo reproductivo.
Tienen grandes necesidades económicas,
habitacionales, sanitarias y educativas, sin embargo presentan un alto grado de resiliencia caracterizado por múltiples intentos de vencer la adversidad a través de sus organizaciones barriales
y el trabajo continuo de las mujeres como líderes y
responsables en muchos casos del sostenimiento
familiar, manifiestan una gran fortaleza organizativa
y de compromiso ideológico con la solidaridad y el
bien común. Las mujeres jefe de hogar con NBI y
con hijos menores de 14 años representan el 31%
en relación a jefas con hijos mayores de 14 años.
Los objetivos generales del programa provincial de detección de cáncer cervical uterino
de Tucumán son: reducir la mortalidad, previniendo
el cáncer invasor, reducir la morbilidad, garantizar
el tratamiento adecuado en el 100 % de los casos
diagnosticados y mejorar la calidad de vida de la
paciente con cáncer de cuello uterino.
La Primera meta propuesta fue capacitar los
equipos de salud y a la comunidad. En esto contribuyen efectivamente los pasantes rurales y
periurbanos de la Facultad de Medicina UNT, los
residentes de Anatomía Patológica (SIPROSAUNT), los pasantes de Ginecología del SIPROSA y
el grupo coordinador del Programa UNIPAP-PUEDES.
La segunda meta fue optimizar los recursos físicos y humanos existentes en la provincia para
cubrir grupos poblacionales de alto riesgo y lograr
contacto con la población desde el Primer Nivel de
Atención para la aplicación del Papanicolaou como
método de tamizaje de patología cervical bajo normativas del Programa de Detección de Cáncer
Cervical Uterino. Tucumán.
OBJETIVOS DEL TRABAJO
1- Mostrar los avances del Programa de Detección de Cáncer Cervical uterino-Tucumán: metodología de trabajo, logros de capacitación y cobertura, fortalezas y debilidades de un trabajo
multidisciplinario, intersectorial e interinstitucional
2- Analizar los resultados obtenidos con la participación de los pasantes periurbanos y rurales
en la Detección de Cáncer Cervical Uterino
La población ha cubrir bajo programa corresponde a:
· Mujeres de las áreas de responsabilidad de
los servicios de salud de la provincia
a.- en promoción de salud: todas las mayores de 15 años
b.- en detección oportuna de patología cervical mediante Papanicolaou: todas las mujeres
mayores de 25 años o menores con vida sexual
activa sin límite superior de edad.
Estrategias
· Vigilancia epidemiológica del cáncer de cuello
· Promover el autocuidado de la salud
· Promoción de la consulta médica preventiva
· Definición de redes de atención para las pacientes
· Organización de un sistema de capacitación,
perfeccionamiento y actualización del equipo de
salud
· Cooperación técnico-científica intra y extra sectorial
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizan 27318 muestras de Papanicolaou,
realizadas entre 1997-2004., por pesquiza individual en Centros de 1° nivel de atención (CAPS y
CAC) de la Provincia de Tucumán, se seleccionan
24.744 estudios, se excluyen pacientes con más
de un estudio y sin datos de procedencia. En todos los casos se llena una ficha de seguimiento
epidemiológico, la toma de muestras es normatizada.
el material es trasladado para su procesamiento y
diagnostico en los laboratorios de Patología de la
Residencia de Anatomía Patológica -UNTSIPROSA- del Hospital Centro de Salud Zenón
Santillán (Tucumán), del Hospital Miguel Belascuain
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Detección de cáncer cervico-uterino
(Concepción) se informan según sistema de
Bethesda (que contempla calidad de la toma) se
retiran los informes, en casos con lesión, el informe incluye el turno para la realización de la
colposcopía. Todos los Centros que realizan toma
de muestras para el programa cuentan con personal capacitado a su vez los pasantes periurbanos y
rurales y los equipos de salud capacitan a la comunidad
RESULTADOS
La Cobertura con Papanicolaou lograda bajo
programa con este trabajo conjunto SIPROSA-UNT
(1997-2004) por Área Programática del Sistema
provincial de Salud fue: en área Centro 8,91%; ;
en área Sur 11,47%; en área Este del 6,06% y en
el área Oeste 3,33%.
Área Centro, sobre un total 12.913 realizados,
SUR N° total: 136.978 Mujeres
En riesgo: 58.046 Mujeres de 25 a 69 años
Cubiertas: 11,47 %
OESTE N ° total: 112.969 Mujeres
En riesgo: 48.039 Mujeres de 25 a 69 años
Cubiertas: 6,06 %
34
327 (2,53%) mostraban lesiones, 11(3%) células
glandulares atípicas de significado indeterminado
(AGUS), 81 (25%) células escamosas atípicas de
significado indeterminado (ASCUS), 115(36 %)lesión escamosa intraepitelial cervical de bajo grado
(SIL bg), 96 (29%) lesión escamosa intraepitelial
cervical de alto grado (SIL ag) 24 (7%) carcinomas
invasores (Ca.I.; Área Este sobre 3569 muestras,
62 (1,73%) con lesiones, 3 (5%)AGUS, 14
(23%)ASCUS, 22 (35%) SIL bg, 20 (32%)(SIL
ag) y 3 (5%) Ca. I.
Área Oeste, sobre1603 PAP, 22 (1,37%) tenían
lesiones, AGUS (0%), 4 ASCUS (18 %), 8 SIL bg
(37%), 8 SIL de ag (36 %)2 Ca. I. (9 %),
Área Sur, sobre un total de 6659, 152 (2,28 %)
mostraba lesiones, 2 (1 %) AGUS, 44 (29 %)
ASCUS, 53 ( 35 %)SIL bg, 40 (26 %)SIL ag. 13( 9
%) Ca. I.
ESTE N° total: 121.851 Mujeres
En riesgo: 58.868 Mujeres de 25 a 69 años.
Cubiertas: 6,06 %
SUR N° total: 136.978 Mujeres
En riesgo: 58.046 Mujeres de 25 a 69 años
Cubiertas: 11,47 %
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Detección de cáncer cervico-uterino
LESIONES DETECTADAS POR AREA PROGRAMATICA
AREA PROGRAMATICA
A. CENTRO
A.ESTE
A.OESTE
A.SUR
Sin Dato Procedencia
TOTAL GENERAL
AGUS
ASCUS
SIL B°
SIL A°
CA INVASOR
TOTAL
11
3
81
14
4
44
9
152
115
22
8
53
7
205
96
20
8
40
8
172
24
3
2
13
3
45
327
62
22
152
28
591
2
1
17
DISCUSIÓN
La historia natural de la enfermedad permite que
sean detectadas las lesiones en estadíos
preinvasores de displasia o carcinoma in situ. De
ahí la importancia de los trabajos de tamizaje realizados bajo programa que pueden dar como resultado la disminución de la incidencia y la menor
mortalidad del cáncer de cuello de útero en una
población.(10-11)
En los últimos 30 años se han analizado hasta
el infinito los factores hoy conocidos como
predisponentes o de riesgo en el cáncer de cuello
de útero: edad de la primera relación sexual, número de compañeros sexuales, número de hijos
nacidos vivos, antecedente de enfermedad viral,
no recibir los beneficios de cobertura en programas de detección temprana, bajo nivel socio-económico y número de compañeras sexuales de los
compañeros de las mujeres monógamas. El denominador común en los factores de riesgo son el
subdesarrollo y la pobreza. Las lesiones cervicales
son muy raras en la mujer sexualmente inactiva y
en las nulíparas.(12-13)
Según los datos recabados, sobre recursos físicos y humanos del SIPROSA, poseemos infraestructura sanitaria que debidamente organizada
puede resolver la mayoría de las situaciones planteadas. Según la experiencia internacional, con una
gestión competente y presupuesto adecuado, la
relación costo / beneficio a largo plazo es francamente favorable a la prevención en el cáncer de
cuello de útero.(14)
CONCLUSIONES
Del análisis de situación y el logro que significa
la atención de una población sin cobertura previa
se desprende la importancia de un trabajo,
normatizado y con controles de calidad reforzado
por un esfuerzo asociativo universidad y sistemas
locales de salud para la detección de cáncer cervical uterino en la provincia de Tucumán. Se pone
así también, de relieve, la importancia de contar
con sistemas de diagnóstico reproducibles y por
ende comparables.
Esta enfermedad según la OMS es junto con la
TBC la más barata de prevenir, mientras que si no
es detectada precozmente es de pronóstico grave
y de alto costo en su tratamiento. Si consideramos
que ella mata a mujeres ejes de familia que por la
situación socioeconómica actual de Tucumán, generalmente es el único sostén de más de una generación, se desprende la necesidad de la
concientización de los miembros del equipo de salud en todos los niveles de atención, de la comunidad y sobre todo, de los gobernantes para dar continuidad a estas acciones.
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