Reflexiones sobre el proceso de ense anza-aprendizaje de la Medicina desde las teor as socio hist ricas

Proceso enseñanza-aprendizaje de la Medicina
REFLEXIONES SOBRE EL PROCESO DE
ENSEÑANZA-APRENDIZAJE DE LA MEDICINA
DESDE LAS TEORIAS SOCIO HISTORICAS
Manuel Eugenio Márquez *
El positivismo es la filosofía que tiñe el ejercicio
y la enseñanza de la medicina actual. El positivismo es la misma concepción de ciencia que ha convertido a la medicina en una disciplina “dura”,
mecanicista, reduccionista, biologicista, centrada
en la enfermedad y con énfasis en la especialización. Es la misma concepción que ha
hegemonizado en la educación argentina en el siglo XX y que ha motorizado el modelo flexneriano
de enseñanza de la medicina, paradigma que con
más o menos penetración, se evidencia en nuestra
facultad.
De alguna manera, y a pesar de que el currículum explícito adhiera a una concepción social de la
medicina, en la práctica es el positivismo el que
hegemoniza la práctica profesional y docente en
nuestra facultad.
Sin embargo esta hegemonía no es absoluta,
ya que también existen evidencias de tendencias
contrarias. El impulso que el positivismo dió al desarrollo del conductismo impulsó también el desarrollo de otras concepciones como el psicoanálisis, el constructivismo y la teoría socio histórica de
Vigotsky para nombrar sólo las más importantes.
En Argentina, Enrique Pichon - Rivière sienta las
bases de una concepción de salud ligada a la concepción de aprendizaje, en el marco de determinaciones socio históricas en la construcción del
psiquismo. Su pensamiento ha sido desarrollado y
continuado por Ana Quiroga. Enrique Pichon Rivière, Ana Quiroga y Paulo Freire en Brasil, encarnan a la pedagogía latinoamericana ligada a la
Psicología Social que no puede ser ignorada a fines de milenio por los importantes aportes de práctica científica que aportaron. (4-5-6-7-14-15)
EL APRENDIZAJE DE LA MEDICINA
A continuación algunas reflexiones acerca del
aprendizaje de la medicina. Advierto al lector que
dada mi condición de docente de Cirugía, puede
aflorar algún pensamiento particularizado en la misma.
La medicina es una ciencia cuyo objeto de conocimiento es el hombre en su totalidad, el hombre
* Prof. Adjunto de Cirugía. III Cátedra de Patología y Clínica
Quirúrgicas. Unidad Quirúrgica II. Hospital Z. Santillán.
E –mail: [email protected]
concreto y situado. Para ello tiene sustento científico en las llamadas ciencias duras, o sólidas o
fácticas, como la física, la química y la biología; y
también en las llamadas ciencias sociales, del hombre o del espíritu como la psicología y la sociolo(2-3-13)
gía.
La curación de la enfermedad es sólo un aspecto de la medicina. En realidad, es el hombre
en su totalidad, situado histórica y socialmente, el
verdadero objeto de conocimiento de la medicina.
Incluye, sintetiza, se alimenta en una epistemología convergente, de todas las otras ciencias. Ramón Carrillo, hace 50 años, aportó su pensamien(2-3-11)
to en este sentido.
CONSTRUCCIÓN DEL CONOCIMIENTO MEDICO
La teoría médica proporciona elementos de información. La destreza intelectual o manual necesaria para una intervención manual, instrumental,
farmacológica o psicológica sobre seres humanos
se construye en la práctica y en la reflexión sobre
esa práctica. El entrenamiento necesario para la
práctica médica es cada vez más largo. Requiere
disponibilidad psicológica de quien aprende, y participar de actividades de aprendizaje reales, es
decir, situaciones de práctica médica real, no ficticia. Punzar una vena a un muñeco es una cosa.
Punzar una vena a un ser humano que nos mira a
los ojos es otra cosa. El simple hecho de conversar con un paciente para hacer su historia clínica
nos coloca en situación de interacción que movili(9-11-12)
za nuestro inconsciente.
La medicina no puede enseñarse solamente con
pizarrones, clases o videos. Los pizarrones, clases o videos son útiles para informarnos sobre la
situación de la vena, tamaño de la aguja, etc., pero
no transmiten la emoción que se siente al punzar
un paciente ni cuánta fuerza hay que hacer para
penetrar la piel, ni cuánto se movilizará nuestro inconsciente.
Por lo tanto insisto en que el aprendizaje de la
Clínica Quirúrgica, de la Clínica en general, y de
toda la medicina, debe hacerse sobre la realidad,
sobre pacientes reales, sobre seres humanos reales. Es complejo y dificultoso. Está cargado de
emociones y sentimientos. Emociones del que
aprende. Emociones del paciente. Emociones del
que enseña.
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Proceso enseñanza-aprendizaje de la Medicina
Para llegar al ciclo clínico el estudiante pasó
por la física, la química, la biología, la anatomía, la
fisiología, la anatomía patológica. En el aprendizaje de estas áreas muy pocas veces tuvo contacto
con pacientes reales. Ahora, el estudiante aborda
el aprendizaje de la clínica. La clínica es ni más ni
menos, que esa anatomía, fisiología, anatomía patológica, puestas y articuladas al servicio de un
paciente.
El estudiante debe entrenarse en aplicar estos
conocimientos en un paciente concreto con una
finalidad concreta. Este proceso, de transformar
conocimientos teóricos en actividad práctica,
con una finalidad terapéutica (o no), en un paciente concreto, es el proceso de aprendizaje
(5-7-)
de la clínica.
Este proceso debe construirse y reconstruirse,
tenazmente, minuciosamente, en forma permanente
durante toda la vida del médico. Comienza, pero
nunca termina. Va de lo simple a lo complejo, de lo
general a lo particular, de lo superficial a lo profundo. Se construye con otros, pero nadie aprende
por otros: es individual e intransferible. Por ello, la
actividad de los docentes de medicina debería
orientarse en las siguientes proposiciones:
· El PROCESO DE APRENDIZAJE de la medicina no puede ser considerado como una acumulación pasiva de información la cual debe ser
recordada y verbalizada cuando el docente lo solicite.
· Es imposible transmitirle al estudiante todo
lo que necesita saber.
· Es necesario desarrollar en el estudiante actitudes que le permitan mantenerse como tal du(5-7)
rante toda su vida.
· La enseñanza tradicional coloca al estudiante
en rol de “vasija” donde los docentes depositamos una determinada cantidad de conocimientos. Sólo la construcción activa del conocimiento, en un proceso de creación y recreación permanente del mismo, le permitirá salir de ese rol.
(5-7)
· Es necesario desarrollar actitudes inquisitivas
ante situaciones que posibiliten al estudiante reconocer los problemas de su práctica y plantearse los caminos para resolverlos.
· Debe permitirse al estudiante descubrir sus
propias necesidades de aprendizaje y plantear(10)
se un proyecto de estudio e investigación.
· El trabajo en grupos posibilita desarrollar actitudes de solidaridad y cooperación, promueve
la capacidad de pensar con otros y, sobre todo,
ayuda a contener el caudal de emociones movili(10)
zadas
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TAREAS CONCRETAS PARA LOS ESTUDIANTES
Nadie conoce mejor que uno mismo qué es lo
que sabe, lo que no sabe, y lo que necesita saber.
Por lo tanto es muy importante que cada estudiante
resuelva interiormente cuáles son sus propias necesidades de aprendizaje y trate de satisfacer esa
necesidad.
Existen tareas comunes para todos los estudiantes que son las que van construyendo ese aprendizaje de la clínica mostrándole cuáles son sus necesidades de aprendizaje. Esta lista solo es
orientadora, y no pretende abarcar todas las actividades de aprendizaje posibles en un Servicio:
· Entrevistar a pacientes. Sentarse a conversar
con ellos.
· Hacer el examen físico completo.
· Confeccionar la Historia Clínica.
· Participar en la construcción del diagnóstico.
· Hacer un pedido razonado de exámenes complementarios.
· Acompañar a los pacientes a realizarse estudios.
· Hacer vías E.V.
· Colocar Sondas nasogástricas.
· Colocar sondas vesicales.
· Presenciar intervenciones quirúrgicas.
· Participar como ayudante en algunas intervenciones quirúrgicas.
· Hacer curaciones.
· Hacer Guardias de Emergencia
· Acompañar a los médicos a Consultorio Externo.
Dentro de las tareas cotidianas sobre los problemas de salud de los pacientes, subyacen los
problemas de aprendizaje de los estudiantes. Los
problemas de salud de los pacientes son la fuente
que orienta la investigación que permite aprender.
Por las mismas razones que el aprendizaje de
la Clínica no es igual al aprendizaje de las Básicas
(aunque debería serlo), los Trabajos Prácticos de
las Clínicas no pueden ser iguales a los Trabajos
Prácticos de las materias básicas. En la Clínica, el
aprendizaje, si hay aprendizaje, se hace sobre pacientes o sanos vivos, reales y sufrientes, y no sobre videos, pizarrones o clases teóricas. Esta diferencia debe ser comprendida por los estudiantes.
Y prepararse para pasar a la acción, es decir la
práctica de la medicina. La práctica de la medicina
implica pensamiento, sentimiento y acción con una
finalidad de servicio, que se hará a distintos niveles
de acuerdo al grado académico alcanzado, entrenamiento, y disponibilidad psicológica de quien la
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practica. Sin pretender dar una receta para ello,
(1-13)
sugerimos el siguiente procedimiento:
1. Sumergirse en la Práctica de la Clínica. Dejarse impregnar por ella. Dejarse llenar los sentidos. Abrir la mente y tratar de captar lo que está
sucediendo.
2. Descubrir el problema o laguna en un conjunto de conocimientos.
3. Plantear con precisión el problema.
4. Buscar los conocimientos o instrumentos relevantes al problema.
5. Tratar de solucionar el problema con ayuda
de los medios identificados.
6. Invención de nuevas ideas (hipótesis, teorías
o técnicas) o producción de nuevos datos empíricos que prometan resolver el problema.
7. Obtención de una solución exacta o aproximada del problema.
8. Puesta a prueba en la realidad.
El aprendizaje se logra durante el proceso y no
es necesario forzar una solución al problema. La
tarea de los Jefes de Trabajos Prácticos es, o debería ser, problematizar y orientar a los estudiantes en este proceso; ayudarles a re descubrir, re
explicar y transformar la realidad. La práctica real
es la única que permite procesar la teoría de manera de generar un aprendizaje. Esto no pretende
descalificar otras actividades de aprendizaje, sino
más bien adjudicarle a la práctica el lugar que le
corresponde.
UN PASO MAS ADELANTE
Hasta acá, lo que los docentes de Cirugía hacemos con mayor o menor éxito para enseñar la
Patología y Clínica Quirúrgicas.
Pero voy a proponer un avance, basado en esa
concepción de la medicina social que obliga a una
mirada totalizadora sobre el hombre, concreto, real
y situado, en una realidad socio histórica también
concreta y real.
Los médicos hemos ido “fragmentando” el conocimiento de la medicina hasta convertirla en decenas de compartimentos estancos. Estos
compartimentos son una analogía de las especialidades en que se ha dividido la medicina: oftalmología, otorrinolaringología, neurología, urología, etc.
Las que serían materias troncales como la Patología y Clínica Médicas y la Patología y Clínica
Quirúrgicas, aparecen como las materias más amplias y abarcativas, pero albergan en su interior
una variedad de especialidades: endocrinología,
neumonología, cardiología, gastroenterología,
reumatología entre las “médicas”, y cirugía de ca-
beza y cuello, torácica, cardiovascular,
gastrointestinal, coloproctológía entre las “quirúrgicas”.
Esta fragmentación de las materias sólo existe
en la mente de los médicos y en los manuales de
medicina. En realidad lo que existe en el mundo, y
lo que vemos los médicos, es a un ser humano,
varón o mujer, sano o enfermo, con o sin lesiones,
que pueden o no producirle enfermedad y que pueden o no ser de tratamiento quirúrgico.
La Patología y Clínica Quirúrgicas sólo se ocupa de enfermedades, y más aún, de enfermedades con tratamiento potencialmente quirúrgico. La
enseñanza de la Patología y Clínica Quirúrgicas
como materia aislada y fragmentada es poco racional. El aprendizaje de la exploración del ser humano para determinar el estado de su Proceso de
Salud Enfermedad podría ser denominado “aprendizaje de la Clínica” o simplemente “Clínica” y podría constituir una Unidad Académica dentro de la
cual podríamos trabajar en forma interdisciplinaria
los clínicos, los cirujanos, los gastroenterólogos,
etc., con el objetivo de formar alumnos en el aprendizaje de esta disciplina (¿técnica, arte, ciencia?)
que contemple al hombre en su totalidad.
De la misma manera, debería ponerse “al revés” la enseñanza de la clínica. Hasta ahora, la
enseñanza tradicional pasa por una clase teórica
de una enfermedad que se expone ordenadamente:
1. Definición
2. Etiología
3. Fisiopatología
4. Signos y Síntomas
5. Diagnóstico
6. Tratamiento
En mayor o menor medida, todos los docentes
seguimos este ordenamiento en nuestras clases teóricas, quedando más satisfechos cuanto más ordenados somos, y sentimos la satisfacción del deber cumplido. Los manuales y libros de texto también siguen este ordenamiento preciso. Pero el
paciente no sabe clínica, y se nos presenta con
procesos difíciles de desentrañar por lo polimorfo
y desordenado de su manifestación. En la práctica
real seguimos un proceso de diagnóstico totalmente inverso al presentado en las clases teóricas y en
los manuales.
Este proceso de investigación, de indagación,
de búsqueda científica, es el cotidiano, el que ejercemos con todos los pacientes, es lo que llamamos
práctica profesional concreta y es lo que proponemos como actividad de aprendizaje de la medicina.
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CONCLUSIONES
El objeto de estudio de la medicina es el hombre concreto, histórica y socialmente situado. La
medicina no puede ocuparse sólo de las enfermedades del hombre. Trabajo, vivienda, educación,
son condicionantes principales del estado de salud
o enfermedad de la gente, tanto o más que la medicina, y su análisis debería recorrer el curriculum
en forma amplia y explícita.
La enseñanza de la medicina debería hacerse
a partir de los problemas de salud-enfermedad de
la gente, los cuales son expresión de sus necesidades y de sus condiciones concretas de existencia.
No puede dejar de enfatizarse la importancia
de la práctica profesional concreta, es decir, el
ejercicio real de la medicina, en el aprendizaje de
la misma.
6. Freire, Paulo. “La importancia de leer y el proceso
de liberación”. Siglo XXI Editores, México, 1986.
7. Freire, Paulo; “Pedagogía del oprimido”. Siglo XXI
Editores. Bs. As., abril de 1991
8. Pichon-Riviere, E. y Quiroga, Ana P. de. “Psicología
de la vida cotidiana”. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires, junio de 1993.
9. Pichon-Riviere, Enrique. “El Proceso Creador”. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires, abril de 1985.
10. Pichon-Riviere, Enrique. “El Proceso Grupal”. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires, junio de 1990.
11. Quiroga, Ana P. de .”Enfoques y Perspectivas en
Psicología Social”. Ediciones Cinco. Buenos Aires, Mayo
de 1990.
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Pública de la Nación, 1949.
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5. Freire, P. Y Quiroga, A.. “El proceso educativo según
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Buenos Aires, Argentina,.1985.
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12. Quiroga, Ana P. de. “Apuntes para una teoría de la
conducta. Desde el pensamiento de Enrique Pichon-Rivière”.
Ediciones Cinco. Buenos Aires, setiembre 1994.
13. Racedo, Josefina. “Metodología de la Investigación
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14. Riviere, Angel. “La psicología de Vigotsky”. Aprendizaje Visor. Madrid. .1984. Citado por Baquero, R. en
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Capacitación Docente, Ministerio de Cultura y Educación,
Argentina, 1994.
15. Vigotsky, Lev. “Pensamiento y lenguaje”. La Pléyade. Buenos Aires. 1986. Citado por Baquero, R. en “Aprendizaje”, Materiales de Enseñanza Destinados a la Capacitación Docente, Ministerio de Cultura y Educación, Argentina, 1994.
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