Guias-AmenazaPartoPr..

Actualización
GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS.
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.
Introducción
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada
país. A pesar de los avances tecnológicos y del
cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en
las últimas décadas. La prematurez continua siendo
la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la
responsable del 70% de las muertes neonatales y del
50% de las secuelas neurológicas del recién nacido.
El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos;
el 20% restante se debe a causas maternas o fetales.
Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre
otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual
como familiar.
Existen numerosas controversias con respecto a
su prevención, diagnóstico y tratamiento.
Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico
precoz han fracasado aun en los países más evolucionados.
Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos
innecesarios.1
Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro:
• Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras.
• Rotura prematura de membranas.
• Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas.
Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment,
antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids,
gluocorticoids, steroids, risk factors, education.
Niveles de evidencia (NE)
Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemática de
metanálisis de investigaciones controladas y
aleatorizadas.
Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada.
IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio
controlado bien diseñado sin aleatorización.
IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien
diseñado cuasi experimental.
III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos.
IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de
comité de expertos y/o experiencia clínica de
autoridades respetadas.
Criterios de recomendación
A: evidencia Ia y Ib
B: evidencia IIa, IIb, y III.
C: evidencia IV
Objetivos
1. Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz.
2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes
tocolíticos.
3. Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal.
4. Analizar la utilidad del uso de los antibióticos
para el tratamiento y la prevención.
Definiciones
Esta guía se refiere a la primera de ellas, siendo
las restantes motivo de otras publicaciones.
Estrategia de búsqueda
Buscador: Google
Bases de datos consultadas: Cochrane Library,
Medline y LiLacs.
• 28 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
Amenaza de parto pretérmino
Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de
duración palpatoria, que se mantienen durante un
lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3
cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.2
Trabajo de parto pretérmino
Dinámica uterina igual o mayor a la descripta
para la definición de amenaza de parto prematuro,
pero con modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.3-6
Prevención
Factores de riesgo asociados
con parto pretérmino
• Bajo nivel socioeconómico.
• Edad materna ≤18 o ≥40 años.
• Estrés.
• Abuso doméstico.
• Violencia familiar.
• Alcoholismo.
• Abuso de sustancias tóxicas.
• Bajo índice de masa corporal pregestacional.
• Baja ganancia de peso durante el embarazo.
• Tabaquismo.
• Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores.
• Embarazo múltiple.
• Antecedente de aborto tardío.
• Factores uterinos (anomalías).
• Colonización cervical por gérmenes.
• Traumatismos.
• Intervenciones quirúrgicas abdominales durante
el embarazo.
• Infecciones:7 Vaginosis bacteriana.
Infecciones urinarias, pielonefritis.
Enfermedades de transmisión sexual.
Escores de riesgo
Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales
para reducir la incidencia de parto pretérmino. Los
mismos no discriminan adecuadamente entre las
mujeres que se verían beneficiadas con programas
de prevención y las que no.8 Sin embargo aquellas
pacientes que presentaron un parto pretérmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9
Programas de educación
Se evaluó el efecto de programas de educación
para prevenir el parto pretérmino.
Cuando los datos fueron combinados usando
técnicas de metanálisis, no se encontraron beneficios de los programas de educación sobre las tasas
de nacimiento pretérmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuación de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10
El único efecto estadísticamente significativo de los
programas de educación para la prevención del
parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino
(RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11
• Detectar factores individuales de riesgo.
• Identificar factores modificables de riesgo
e intervenir en consecuencia.
• Considerar métodos de educación
relacionados con factores de riesgo.
• Enseñar a reconocer signos de alarma.
• Implementar intervenciones pertinentes.
Examen digital
Los hallazgos actuales sugieren que el examen
digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarcó siete
países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda
Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio
del tacto en cada control prenatal en pacientes sin
riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como
variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional
menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas.
Se compararon dos grupos de embarazadas sin
riesgo para parto pretérmino.
A un grupo se le realizo examen digital en todas
las consultas y al otro se le realizó examen sólo si el
médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su
embarazo; el otro recibió seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias
significativas entre ambos grupos.
El examen digital rutinario en pacientes con alto
riesgo es controvertido; sin embargo no parece
aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de gérmenes.13 (NE Ib)
No hay evidencia de beneficio con
el tacto digital rutinario.14,15
Examen ultrasónico transvaginal
Los estudios donde se compararon la relación
entre el examen digital y la medición ultrasonográfica
del cuello uterino encontraron pobre correlación
entre ambos.16,17
Tabla 1: Examen digital y predicción del parto
prematuro12
Resultado
Pretérminos
Bajo peso
RPM
Examen
rutinario
Examen
esporádico
6,7%
6,6%
27,1%
6,4%
7,7%
26,5%
Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 29 •
Onderoglu18 comparó la capacidad diagnóstica
de la medición de la longitud del cervix determinada
por ultrasonografía transvaginal y por evaluación
digital en la predicción del nacimiento pretérmino
en embarazos con membranas íntegras. El resultado
final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de
gestación. La curva ROC reveló que la longitud del
canal cervical <28 mm medido por sonografía transperineal tenía mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5
y 72,4% respectivamente para la dilatación cervical
>20 mm. Concluyó que la longitud cervical por ultrasonografía transperineal es más exacta que el examen digital para predicción de nacimiento pretérmino. Gómez y col.19 encontraron que la curva ROC y el
análisis por regresión logística mostraban una relación estadísticamente significativa entre la ocurrencia
de nacimiento pretérmino y parámetros cervicales a
través de la ultrasonografía transvaginal (p <0.005)
pero no con los resultados del examen digital.
La medición de la longitud del cervix a
través de la ultrasonografía transvaginal
es más apropiado que el examen digital
para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas
intactas.
Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto
pretérmino.20-21 El valor predictivo es menor en la
población general y aumenta en población de riesgo.22
Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonográficos
cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecían el
nacimiento pretérmino espontáneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestación mejoraban la predicción de embarazos de alto
riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el
examen inicial estaba asociada con nacimiento
pretérmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida más
corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas,
una longitud cervical <25mm después de un acortamiento dinámico aumentó cuatro veces el riesgo de
parto pretérmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6).
La evaluación de la longitud cervical por
ultrasonografía endovaginal entre las 16
y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el
parto pretérmino espontáneo antes de
las 35 semanas de gestación en mujeres
de alto riesgo. Nivel II de evidencia.
• 30 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
Se considera una longitud sin modificaciones en el
tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de
cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y
Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la
longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una
longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de
gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de
las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83%
y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación
respectivamente, mientras que el valor predictivo
negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente.
El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni
negativo. Cuando el punto de corte para longitud
cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%,
100%, 92% y 81%, respectivamente.
Son necesarios más trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de
alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6
Fibronectina fetal
Durante la implantación del saco la fibronectina
normalmente aparece en las secreciones cérvico
vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su
presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27
Numerosos estudios sugieren que la fibronectina
es un marcador bioquímico del parto y en este
sentido, los últimos hallazgos demuestran que es el
mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días.28 Sin embargo no existe evidencia de
que el uso de fibronectina resulte en una reducción
del parto pretérmino.29
El test para fibronectina posee alta especificidad y
baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml.
Chien en un meta-ánalisis publicado en Cochrane
Library 30 analizó 27 estudios prospectivos dosando
fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes
sintomáticas y tomó como variables resultantes el
parto antes de las 34 semanas. Se halló una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor
de parto antes de los siete días presentó sensibilidad
89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razón de
probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test está justificado
especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto
pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en
que evitaría tratamientos innecesarios.31-32
La presencia de fibronectina (<50 ng/ml)
en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-
to pretérmino, mientras que su excelente
valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un período
de 15 días por lo que es clínicamente útil
para descartar nacimiento pretérmino en
pacientes sintomáticas. 33,34 Nivel Ia de
evidencia.
La fibronectina fetal y la ultrasonografia
endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero
resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias.32
Estriol en saliva
El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. Estos
niveles aumentan progresivamente a lo largo del
embarazo, observándose un aumento importante
que precede en 3 o 4 semanas al momento del
nacimiento tanto en partos de término como en
pretérminos. Los niveles de estriol en saliva se
correlacionan directamente con los niveles de estriol
séricos.35
McGregor JA y col.36 encontraron que valores de
E3 <2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las
37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%
1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana era
también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino
se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001). El tener
dos test positivos consecutivos fue asociado con un
intervalo al nacimiento de 2,3 semanas (valor predictivo negativo 97%).
Diversos investigadores han encontrado que un
dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo
de parto pretérmino y afirman que podría integrase
a la rutina del embarazo para identificar pacientes
de riesgo y evitar intervenciones innecesarias.37-40
La determinación de estriol en saliva es
un test no invasivo, simple y ventajoso
para la predicción de parto pretérmino.
Citoquinas cérvicovaginales
El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado
con concentraciones elevadas en líquido amniótico
de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina8 , interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).
La concentración elevada de interleukina-6, en particular, parece ser un fuerte marcador de infección
relacionado con nacimiento pretérmino.41,42 Sin embargo, el uso rutinario de amniocentesis en pacien-
tes en alto riesgo para parto pretérmino es demasiado invasivo. Los niveles de interleukina-6 cervical
son más altos en las mujeres que tienen su parto
dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el
test, con valores que disminuyen a medida que
aumenta el intervalo al nacimiento. Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral
pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado.
En un estudio que comparó citokinas cérvico-vaginales y dilatación cervical, sólo la interleukina-6
demostró habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatación cervical mayor
de 1 cm y FNT positivo.43
Los niveles de interleukina-6 cervical y
en líquido amniótico son más altos en las
mujeres que van a presentar parto
pretérmino.
Test rápido: Detección cervical de phIGFBP
Lembet, Eroglu y col. realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1
(phIGFBP), por inmunocromatografía en secreciones
cervicales, predecían el nacimiento pretérmino en
pacientes con contracciones regulares. PhIGFBP-1 es
segregada por las células deciduales y se filtra en la
secreción cervical cuando las membranas fetales se
despegan de la decidua. De 36 pacientes con contracciones regulares, 18 tuvieron un test positivo y 18
negativo. De las 18 mujeres con test negativo solo dos
tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%,
94,4% y 88,9% respectivamente.
Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es
predictiva de parto pretérmino (<37 semanas de
gestación). Los resultados son prometedores, dado
que es un test rápido y de fácil aplicación.44
Monitoreo de las contracciones en el hogar
El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un método diagnóstico para reducir la incidencia de parto pretérmino. Se postuló que en las pacientes que presentarán un parto pretérmino se observará aumento de
las contracciones por lo menos 24 horas antes del
mismo. Dado que el aumento de la frecuencia de las
contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretérmino, las estrategias
para detectar y suprimir las contracciones en forma
temprana han sido consideradas necesarias para
reducir la incidencia del parto pretérmino. Sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la
Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 31 •
tasa de prematuridad
La frecuencia de contracciones está significativamente relacionada con el parto pretérmino, pero
esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo
positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente en las
mujeres asintomáticas. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino. La
frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y
noche y a medida que aumenta la duración de la
gestación; el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es más probable que
refleje gestación avanzada o una variación diurna
que un trabajo de parto pretérmino oculto.45
No se ha encontrado evidencia hasta el momento
de que el uso de este método pueda afectar la
incidencia de parto pretérmino y el American College
of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que
no debe ser recomendado en forma rutinaria.46 Las
controversias subsisten y solo se debe usar en
pacientes con historia de parto pretérminos anteriores. 47-49
El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretérmino.49
(NE Ib)
Diagnóstico
La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora), calambres, presión pelviana,
excesivo flujo vaginal, dolor de espalda y dolor abdominal bajo.6 Los síntomas suelen ser inespecíficos.50
El diagnóstico deberá realizarse en pacientes
entre 20 y 36 semanas y seis días de gestación si las
contracciones uterinas ocurren con una frecuencia
de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y están
acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento
cervical del 50%, o cambios cervicales detectados
en exámenes seriados.51
Criterios de internación
Pacientes que cumplan los requisitos enunciados
en la definición de amenaza de parto pretérmino o
parto pretérmino. Si el caso clínico no pareciera justificar la internación, se reevaluará la dinámica uterina
y el estado cervical en un plazo de 120 minutos.
Ante el cese de la sintomatología que motivó la
consulta y ausencia de modificaciones cervicales, la
paciente podrá retornar a su domicilio, con la recomendación de limitar la actividad física52 y de con• 32 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
sultar ante el reinicio de la sintomatología. Se citará
por escrito en 7 días para control ambulatorio. Si
por el contrario el cuadro persiste, se procederá a
su internación en el sector de Urgencias.
Manejo de la amenaza de parto
pretérmino durante la internación
Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares, personales y obstétricos).
• Examen genital completo: colocar espéculo para
visualizar cuello y observar la presencia o no de
líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM).
• Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y
tranquilo.
• Colocación de solución salina endovenosa a razón
de 100 ml/hora.
La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar
a diferenciar esta condición de un verdadero parto
pretérmino.6
Uteroinhibición endovenosa
Si la paciente no tiene evaluación cardiológica previa, deberá realizarse la misma antes de la utilización de agentes
betamiméticos.
Condiciones para la uteroinhibición
del parto pretérmino
a. Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.
b. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas.
c. Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto.
d. Ausencia de contraindicaciones para el uso
de los agentes tocolíticos.
Metas de la úteroinhibición endovenosa
Las metas de la úteroinhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales, los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir
el síndrome de distress respiratorio.
La principales metas a corto plazo de la
terapia de inhibición del trabajo de parto
pretérmino son:
• Retrasar el nacimiento 24-48 hs para
administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”).
• Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica
de alta complejidad.53
Uso de agentes tocolíticos
Los síntomas de amenaza de parto pretérmino no
son específicos,50 por lo que las pacientes pueden
reportar síntomas que pueden presentarse en un
embarazo normal.
La dificultad en el diagnóstico certero de
amenaza de parto prematuro, es la mayor
limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos. Sin embargo, la evaluación de su
eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo.54
La uteroinhibición endovenosa debe
acompañarse de control estricto de la
frecuencia cardíaca materna (no superar
los 120 latidos/min).
Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibición de
la amenaza de parto prematuro55
ABSOLUTAS
RELATIVAS
(se tomará conducta
de acuerdo a la clínica)
pende ante la aparición de efectos secundarios no
aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina,
con una infusión máxima de 350 µg/min. Una vez que
las contracciones han sido inhibidas, la infusión es
mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se
obtiene el nivel más bajo (50 µg/min). La infusión es
mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones.60 (Tabla 3)
Terbutalina
No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto pretérmino, pero existe
significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La
infusión IV comienza generalmente con 2,5 a 5 µg/min
y se incrementa 5 µg cada 20 minutos hasta un
máximo de 25 µg/min. Una vez que las contracciones
han sido inhibidas, el goteo se mantiene 60 minutos
y luego se comienza la reducción de la dosis en 2,5
µg/min cada 30 minutos hasta que se establezca la
menor dosis efectiva. Esta dosis es mantenida por
12 horas.61 (Tabla 3)
Nifedipina
Es el bloqueante de los canales de calcio más
comúnmente utilizado en tocolisis. Actúa por disminución del calcio intracelular. Se administra por vía
Infección ovular
Metrorragia
oral y rápidamente es absorbido por la mucosa
gastrointestinal. La concentración plasmática máxiMuerte fetal
Sufrimiento fetal
ma ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su
Malformación fetal
Retardo del
administración. La vida media de la nifedipina es de
incompatible con
crecimiento
81 minutos y la duración de su acción es de alredela vida (por ejemplo:
intrauterino (RCIU)
dor de 6 horas. Un régimen recomendado para el
anencefalia)
tratamiento de la amenaza de parto prematuro es
Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4
comprobada.
dosis, seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs.62 En un
HTA severa
meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la
nifedipina vs. agonistas beta adrenérgicos, Tsatsaris
y col. concluyeron que la nifedipina era más efectiva
Ritodrine
La indicación del uso de Ritodrine (u otro beta- que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento
mimético) está limitada al manejo de un parto pre- pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1,52; IC 95%
1,03-2,23). El tratamiento debió ser intetérmino sin otras complicaciones entre
rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas. La bibliografía sugiere
sa de efectos secundarios (OR 0,12; IC
que se reduce el número de partos en las
Los síntomas de
95% 0,05-0,29), observándose menor tasa
primeras 48 horas desde el comienzo del
de SDR en el RN (OR 0,57, IC 95% 0,37tratamiento pero no se observó reducamenaza de parto
0,89) y menor internación en unidades
ción en la mortalidad perinatal. Sin empretérmino no son
de cuidado intensivo neonatal (OR 0,65;
bargo, es el tiempo suficiente para admiespecíficos, por
IC 95% 0,43-0,97).63 (Tabla 3)
nistrar corticoides o derivar a un centro
lo que las
de mayor complejidad. Se deben seguir
pacientes pueden
Atosiban
las estrictas normas de administración y
reportar síntomas
Es un antagonista de receptores de
dosis para evitar efectos adversos, inque pueden
ocitocina. La ventaja de Atosiban es
cluidos edema pulmonar e isquemia de
presentarse en un
que tiene efecto altamente órgano-esmiocardio.59 La dosis recomendada es de
embarazo normal.
pecífico, por lo que sus efectos colate50 µg/min en solución de dextrosa al 5%
rales son mínimos.
incrementando cada 20 minutos (se susGuía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 33 •
Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg
seguido inmediatamente por 300 µg/min en infusión
IV por 3 horas y luego 100 µg/min por más de 45 hs.64
(Tabla 3)
Donante de oxido nítrico
La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio
libre intracelular con la consecuente disminución
de la contractilidad miometral. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de
glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción, se aplica un patch adicional. Se remueve a las 24 hs.65 (Tabla 3)
Sulfato de magnesio
Actuaría por inhibición competitiva de calcio.
Administración vía IV, IM y oral.
La recomendación consiste en una dosis inicial
de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora. La toxicidad materna puede ser
evaluada por medios clínicos (hiporreflexia, disminución de la frecuencia respiratoria, disminución
de la diuresis) y por evaluación de concentraciones
séricas de magnesio. En caso de intoxicación debe
utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). (Tabla 3)
Indometacina
Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas.
Puede ser administrada por vía oral o rectal, 50 a 100 mg
seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no
mayor a 48 hs. Se usa en pacientes con refractariedad al
tratamiento β-mimético, cuya ecografía actualizada haya
demostrado un volumen normal de liquido amniótico y
en amenorreas menores a las 32 semanas. Se deberá
realizar ecocardiograma fetal. Solo la indometacina
mostró disminución de la tasa de prematuros.66,67
Recomendación A. NE Ib 44,45 (Tabla 3)
Terapia de mantenimiento después
de la tocolisis aguda
La terapia tocolítica de mantenimiento después
de un tratamiento exitoso del episodio agudo de
amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro
y no mejora el resultado perinatal. NE Ia.68-72
Inducción de la
maduración pulmonar fetal
La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye
la mortalidad, el síndrome de distress respiratorio y
la hemorragia intraventicular en niños prematuros.
Estos beneficios se extienden a edades gestacionales
Tabla 3: Terapia tocolítica para el manejo del parto pretérmino56
MEDICACIÓN
MECANISMO DE ACCIÓN
DOSIS
Isoxuprina:
Beta 2 adrenérgico receptor
agonista simpático mimético,
disminuye el calcio iónico
100 a 400 µg por minuto: 10 ampollas de 10 mg
c/u en 500 cm3 de solución de dextrosa al 5% o
solución fisiológica a goteo inicial de 10 gotas/
min (equivalentes a 100 µg/min)
Sulfato de magnesio
Antagonista del calcio intracelular
4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora
(mantenimiento)
Atosiban
Antagonista de receptores oxitocina
Bolo IV 6,75 mg; 300 µg/min infusión 3 hs;
100 µg /min >3 horas
Terbutalina
Similar isoxuprina
0,25 a 0,5 mg SC cada tres o cuatro horas
Oxido nítrico
Activa el monofosfato de guanosina
que reduce el calcio libre
Pach 10 mg trinitrato de glicerol; repetir en una
hora
Ritodrine
Similar isoxuprina
50 µg hasta un máx. de 350 µg/min IV
Nifedipina
Bloqueante de los canales de calcio
5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces), luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis
horas
Indometacina
Inhibidor de las prostaglandinas
50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada
seis horas
IV= intravenoso; SC= subcutáneo; SL= sublingual abdominal.
• 34 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
comprendidas entre las 24 y 34 semanas. NE Ia.73,74
Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona. Por otra
parte, se observó un mayor efecto protector de la
betametasona sobre la leucomalasia periventricular
en los recién nacidos de muy bajo peso. Los efectos
teóricamente negativos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal, de ser posible, hasta que esté disponible
información definitiva.75
Por lo tanto:
La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la
maduración pulmonar fetal.76,77 NE Ib
No existen pruebas que refuercen el criterio de
aplicar dosis semanales.78 Los estudios en humanos
para evaluar los riesgos de dosis múltiples son contradictorios y todavía muchos no se han completado.
Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolíticos
MEDICACION
MATERNOS
FETALES
Acortamiento de la respiración
Nauseas y vómitos
Cefaleas-ansiedad
Hipokalemia-hiperglucemia
Hipotensión-taquicardia
Arritmias cardíacas
Dolor precordial-Palpitaciones
Edema pulmonar
Hiperinsulinemia
Hipoglucemia
Aumento de la frecuencia
cardíaca fetal
Náuseas
Cefaleas
Sofocos
Palpitaciones
Mareos
Hipotensión
Disminución del flujo umbilical
Atosiban
Efectos secundarios mínimos
¿Mayor tasa de muerte feto-neonatal?
Oxido nítrico
Hipotensión
Cefaleas
Náuseas y vómitos
No hay datos claros acerca de
efectos adversos
Sulfato de Magnesio
Sofocos
Náuseas y vómitos
Mareos
Visión borrosa
Nistagmus
Letargia
Edema pulmonar
Efectos tóxicos (hiporreflexia↓ diuresis-↓ frecuencia respiratoria)
NST no reactivo
Disminución de los movimientos
respiratorios
Hipotonía-Letargia
Desmineralización ósea
Aumento de parálisis cerebral/ HIV/
LPV
Aumento de la mortalidad perinatal57
Náusea-Dispepsia-Vómitos
Contraindicado en:
Desórdenes de la coagulación
Disfunción hepática
Ülcera gastrointestinal
Disfunción renal
Asma en hipersensibilidad a aspirina
Constricción del ductus arterioso
Oligoamnios
Cierre precoz del ductus
Hipertensión pulmonar58
Ritodrine
Terbutalina48,49
Nifedipina
Indometacina
NE 1b
Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 35 •
Figura 1: Algoritmo
Paciente ambulatoria
en riesgo para APP
Identificar FR
¿Modificables?
No
Sí
• Educación
• Información sobre
signos de APP
• Control habitual
No
Intervención
• Educación médica
y/o quirúrgica
¿Aparición de signos
de APP?
Evaluación médica
en Guardia
Dudosa
¿Requiere
internación?
Reevaluar en 120 minutos
Sí
No
¿Persisten signos
de APP?
Sí
INTERNAR
• 36 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
Reevaluar EG
¿RPM?
¿Signos de
corioamionitis?
¿Vaginosis bacteriana?
¿Infección urinaria?
¿Modificaciones
cervicales?
¿Contracciones?
¿↑ de tono?
¿Sangrado?
Intervenir
Evaluar vitalidad
Figura 2: Algoritmo
INTERNACIÓN
Hidratación
Uteroinhibición 48 horas
Corticoides: dosis 24 mg en
menores de 34 semanas
UTEROINHIBICIÓN
No cede
Cede
Pasa a sala
Modificaciones
cervicales (US cervical
y/o signos de APP
No
Sospecha de
corioamnitis
Sí
Sí
No
Permanece
internada
Alta 48 horas,
control en 7 días
Reinicia
contracciones
Sí
Dejar
evolucionar
Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 37 •
Algunos sugieren efectos adversos. Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides
antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. NE Ib.79
Debido a que existen insuficientes datos
científicos sobre la eficacia y la seguridad
de la utilización de dosis repetidas de
corticoides antenatales que estén sustentados en estudios clínicos aleatorizados,
este esquema no debe administrarse en
forma rutinaria. NE Ib
- Se recomienda detectar la presencia de infección
urinaria en la primera visita a todas las embarazadas. Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones, entre ellas, parto
pretérmino.82
- Con glucemia normal, reiterar el dosaje en 12 hs.
En pacientes diabéticas, cada 2 hs.73 Ecografía
obstétrica.
- Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32
semanas.
- Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas. E I.54-59
Las dosis múltiple de corticosteroides antenatales
deben ser reservadas para las pacientes enroladas en
estudios randomizados.80 Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la
primera dosis, se evaluará la repetición del corticoide
si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino. Recomendación B, NE III.81
Tratamiento de sostén (en internación)
Reposo en cama.
Controles de TA. y frecuencia cardíaca materna
cada 6 hs.; dinámica uterina.
Frecuencia cardíaca fetal y evaluación cervical
digital según sintomatología de la paciente.
Tabla 4: Dosis recomendadas para la inducción
de la maduración pulmonar fetal
Medicación
Dosis
Betametasona
12 mg (6 mg fosfato y 6 mg
acetato) IM cada 24 horas
por dos dosis.
6 mg IM cada 12 horas por
cuatro dosis IM.80
Dexametasona
Tabla 5: Contraindicaciones de los
glucocorticoides
Absolutas
Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis, TBC, porfiria).
Relativas
Hipertensión arterial severa.
Precauciones
Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos y se ajustará en base
a ellos las dosis de insulina).
Controles que deberán realizarse
durante el tratamiento de ataque
- T.A. cada hora.
- Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.
- Valoración cardiología. Electrocardiograma.
- Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.
- Laboratorio de guardia: hemograma, sedimento
urinario, urocultivo.
• 38 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
Estudios complementarios
Laboratorio, cultivo de orina y cérvico vaginales
para la detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Estreptococo beta hemolítico y gérmenes
comunes. Bacteriurias sintomáticas, cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con
amenaza de parto pretérmino.83-88
Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal o
transperineal para la medición de la longitud cervical, dilatación del orificio interno y presencia del
signo del embudo en gestaciones menores de 28
semanas.89-93 Recomendación A.
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores
o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia.
Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos específicos.
Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente.
Completar el esquema de maduración pulmonar
fetal de ataque. Evaluación cardiológico, clínica y
ECG (completar lo iniciado en la guardia).
Luego de realizada con éxito la útero inhibición, la
terapia de mantenimiento con beta-agonista vía oral
(ritodine o tertutaline) no está indicada ya que no
disminuye el riesgo de parto pretérmino (OR 1.09),
parto recurrente (OR 1.05) o síndrome de distres
respiratorio (OR 0.91). Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recién nacido. NE Ia.68-72
Antibioticoterapia
Las evidencias encontradas hasta el momento no
mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino, ni reducción
de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con
membranas intactas. NE Ia.94
En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95)
donde se compararon pacientes con amenaza de
parto pretérmino que recibieron antibióticoterapia
versus aquéllas que no la recibieron se evaluaron
6.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro
grupos:
1. 250 mg eritromicina (n=1.611)
2. 325 mg amoxicilina-clavulánico (n=1.550).
3. ambos (n= 1.565).
4. placebo (n= 1.569) cuatro veces al día durante
10 días.
Se fijaron como resultados principales:
Muerte neonatal, enfermedad pulmonar crónica y
anormalidades cerebrales por US. No se encontraron
diferencias entre los grupos antibióticos- placebo
en ninguno de los subgrupos. NE Ib.
En una amplia revisión del tema, Thorp evaluó la
evidencia existente hasta la fecha con relación a la
utilidad de los antibióticos en el tratamiento del parto
pretérmino y encontró los siguientes resultados: 14
estudios aleatorizados demostraron resultados complejos, pequeño efecto en la prolongación del embarazo, edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. Los
datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad
neonatales. Concluye que el tratamiento con antibióticos puede prolongar la gestación. Los beneficios son
pequeños y es incierto el agente óptimo, vía, dosis y
duración de la terapia.96
Los antibióticos no deben ser indicados
en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia
clínica de infección. NE Ia 95
No obstante se recomienda su administración en
la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS)
en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es
desconocido y presenta los siguientes factores de
riesgo:
1. Trabajo de parto pretérmino.
2. Fiebre intraparto.
3. Rotura prematura de membranas igual o mayor a
18 horas.
4. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.
5. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con
enfermedad invasiva para GBS.
Las pacientes tratadas por amenaza de parto
pretérmino deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan
portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico
durante el trabajo de parto.
Esquema de tratamiento
Para las pacientes sin alergia a penicilina, se
recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis
inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 horas.
Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis
inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben
tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6
horas hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida o
es resistente a eritromicina o clindamicina, debe
utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el
nacimiento.97-99
Cerclage cervical
Existe controversia acerca de los beneficios y
efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres
con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical. El cerclaje cervical ha
mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con
diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino, pero se
encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas.100,101
Los últimos trabajos han mostrado resultados
contradictorios. Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectuó cerclaje
y reposo versus reposo mostró beneficios con el
procedimiento. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos
anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores
de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y
con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27
semanas.102
Otros investigadores encontraron que el cerclaje
en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical
por ultrasonografía durante el segundo trimestre
del embarazo no mejoró los resultados perinatales.103-104
El cerclaje cervical ha mostrado sólo
beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos
pretérmino.NE IIa100
Criterios para el alta hospitalaria
Se otorgará el alta sin otra patología asociada
que indique su internación si la paciente al cabo de
una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina, no se constatan modificaciones
cervicales respecto de evaluaciones anteriores y
presenta una dilatación igual o menor a 3 cm.
Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 39 •
Indicaciones al alta
• Retorno paulatino a la actividad física.
• Control por consultorio externo.
Control ambulatorio de las pacientes que
han tenido amenaza de parto prematuro
Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes serán:
• Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego cada dos semanas hasta las
36 semanas, y luego, igual a población general.
• Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO,
TA, FCF, etc.).
• Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 días) y tratamiento según antibiograma.
• Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior repetición de la prueba.
• Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional.
• Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y
eventual reinternación.
• Con cervix modificado: internación según criterios de internación.
Bibliografía
1.
Terzidou, Vasso, Bennet, Philipp. Preterm Labour.
Current opinion in Obstetrics and Gynecology 2002;
14: 105-113.
2. Oyarzún E. Parto Prematuro. Clínicas Perinatológicas Argentinas 1996/1997; 1:32-76.
3. IFFY-Kamineszky. Obstetricia y perinatología. Principios y práctica. Primera edición. Reimpresión,
1992; 2:1460.
4. Uranga Imaz F. Obstetricia práctica. Quinta edición,
1981: 400.
5. Scwarcz R, Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edición, 1995:218.
6. Von Der Pool B. Preterm Labor: Diagnosis and
Treatment. American Academy of Family . May 15
1998.
http://www.aafp.org/afp/980515ap/
vonderp.html 7/12/2000.
7. Heffner L, Sherman C, Speizer F, Weiss S. Clinical and
environmental predictors of preterm labor. Obstet
Gynecol 1993; 81(Pt 1):750-7.
8. Connon A. An assessment of key aetiological factors
associated with preterm birth and perinatal
mortality. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1992; 32:200-3.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preterm labor. Committee opinion Nº 206.
Washington, D.C.: ACOG, 1995.
10. Hueston W, Knox M, Eilers G, Pauwels J, Lonsdorf D.
The effectiveness of preterm-birth prevention
educational programs for high-risk women: a meta• 40 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
analysis. Obstet Gynecol 1995; 86:705-12.
11. Hueston W, Knox,M, Eilers G, et al. The effectiveness
of preterm birth prevention educational programs
for high risk women. Meta-analisis. Obstet Gynecol
1995; 86:705-12.
12. Buekens P, Alexander S, Boutsen M, Blondel B,
Kaminski M, Reid M and European Comunity
Collaborative Study Group on Prenatal Screening
Randomised controlled trial of routine cervical
examinations in pregnancy. Lancet 1994; 344: 841844.
13. Holbrook RH, Lirette M, Creasy RK, eds. Weekly
examination in patient at high risk for preterm
delivery. En: Proceedings of the Society of Perinatal
Obstetrics; 1985, Jan 31-Feb 2; New York.
14. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJ. Effective care in
pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University
Press, 1989, Chapter 44, particularmente: 694-695 y
730-745.
15. Enkin M, Keirse M, Renfrew M, Neilson J. A guide to
effective care in pregnancy and childbirth. 2nd ed.
Oxford: Oxford University Press; 1995: 163, 168-170.
16. Sonek J, Iams J, Blumenfeld M, et al. Measurement of
cervical length in prenancy: comparison between
vaginal ultrasonography and digital examination.
Obstet Gynecol 1990; 76:172.
17. Dupuis O, Thoulon JM, Mellier G. Value of cervical
echography in the prediction of premature
delivery: literature review. Contraconcept Fertil
Sex 1999; 2:177.
18. Onderoglu L. Digital examination and transperineal
ultrasonographic measurement of cervical length to
assess risk of preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet
1997; 59(3):223.
19. Gomez R, Galasso M, Romero R, Mazor M, Sorokin Y,
Goncalves, Treadwell M. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical
digital examination as a predictor of the likelihood of
premature delivery in patients with preterm labor
and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;
171:956-64.
20. Andersen H. Transvaginal and transabdominal
ultrasonography of the uterine cervix during
pregnancy. J Clin Ultrasound 1991; 19:77-83.
21. Andersen H, Nugent C, Wanty S, Hayashi R. Prediction
of risk for preterm delivery by ultrasonographic
measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol
1990; 163:859-67.
22. Iams J, Goldenberg R, Meis P, Mercer B, Moawad A,
Das A et al. The length of the cervix and the risk of
spontaneous premature delivery. N Engl J Med
1996; 334:567-72.
23. Owen J, Yost N, Berghella V, Thom E, Swain M,
Dildy G, Miodovnik M, Langer O, Sibai B, McNellis
D. Mid-trimester endovaginal sonography in
women at high risk for spontaneous preterm
birth. JAMA 2001; 286:1340-8.
24. Hasegawa I, Tanaka K, Takahashi K, Tanaka T, Aoki
K, Torii Y, et al. Transvaginal ultrasonographic
cervical assessment for the prediction of preterm
delivery. J Matern Fetal Med 1996; 5:305-9.
25. Guzman ER, Walters C, Ananth CV, O’ReillyGreen C, Benito CW, Palermo A, Vintzileos AM.
Cervical length and spontaneous prematurity:
laying the foundation for future interventional
randomized trials for the short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199.
26. Feinberg RF, Kliman HJ, Lockwood CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human
implantation? Am J Pathol 1991; 138: 537-43.
27. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D,
Shah KD, Thung SN, et al. Fetal fibronectin in
cervical and vaginal secretions as a predictor of
preterm delivery. N Engl J Med 1991; 325:669-74.
28. Langer B, Boudier E, Schlaeder G. Cervico-vaginal
fetal fibronectin: predictive value during false labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:218-21.
29. Goldenberg RL, Mercer BM, Meis PJ, Copper RL,
Das A, McNellis D. The preterm prediction study:
fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. NICHD Maternal Fetal Medicine Units
Network. Obstet Gynecol 1996; 87(5, Pt 1):643-8.
30. Chien P.F W , Khan K S, Ogston S, Owen P. The
diagnostic accuracy of cervico vaginal fetal
fibronectin in predicting preterm delivery: an
overview. British Journal of Obstetrics & Gynecology 1997; 104(4):436-444. The Cochrane
Library 1999 (4):1.
31. Closset E, Dufour P, Coeugnet C, Subtil D, Valat
AS, Puech F. Value of fetal fibronectin research
for predicting premature delivery. Gynecol
Obstet Fertil 2001; 29(11):808-13.
32. Management of Preterm Labor. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number
18. AHRQ Publication No. 01-E020, October 2000.
Agency for Healthcare Research and Quality,
Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/
epcsums/pretermsum.htm
33. Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C,
Husslein P. Cervical length and dilatation of the
internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a
systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999;
181:1465-72.
34. Leitich H, Egarter C, Kaider A, Hohlagschwandtner M, Berghammer P, Husslein P. Cervicovaginal
fetal fibronectin as a marker for preterm delivery:
a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;
180:1169-76.
35. Goodwin TM. A role for estriol in human labor in
term and preterm. Am J Obstet Gynecol 1999;
180: 581-586.
36. McGregor J, Hastings C, Dullien V. A meta-analysis of salivary estriol (sE[3]) as a means to
identify women at risk for preterm birth due to
fetal-placental endocrine mechanisms. Prim
Care Update Ob Gyns 1998; 5(4):179.
37. Hayashi RH, Mozurkewich EL. How to diagnose
preterm labor: a clinical dilemma. Clin Obstet
Gynecol 2000; 43(4):768-77.
38. Heine RP, McGregor JA, Goodwin TM, Artal R,
Hayashi RH, Robertson PA, Varner MW. Serial
salivary estriol to detect an increased risk of
preterm birth. Obstet Gynecol 2000; 96(4):490-7.
39. Heine RP, McGregor JA, Dullien VK. Accuracy of
salivary estriol testing compared to traditional
risk factor assessment in predicting preterm birth.
Am J Obstet Gynecol 1999; 180 (1, Pt 3):S214-8.
40. Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for
prediction spontaneous preterm births. Am J
Obstet Gynecol 1980; 55:692-695.
41. Goepfert AR, Goldenberg RL, et al. The preterm
prediction Study: association between cervical
interleukin 6 concentration and spontaneous
preterm birth. National Insitute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2001;
184:483-488.
42. Grandi C, Di Marco I, Perego M, Briozzo G, Botto
L, Fuksman R, Mazzitelli N. Valor diagnóstico y
pronóstico del cultivo del líquido amniótico,
cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en
líquido amniótico y lesiones placentarias en el
parto prematuro. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá
1998; 17(1):8-24.
43. Coleman MA, Keelan, et al. Predicting preterm
delivery: comparison of cervicovaginal interleukin-1 beta, IL-6 and IL-8 with fetal fibronectin
and cervical dilatation. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2001; 97:154-158.
44. Lembet A, Eroglu D, et al. New rapid bed-side
test to predict preterm delivery: phosphorylated
insuline-like growth factor binding protein-1 cervical secretions. Acta Obstet Gynecol Scand
2002; 81:706-712.
45. Iams JD, Newman RB, Thom EA et al. Frequency
of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. N Eng J Med 2002; 346:
250-255.
46. Committee opinion Nº 206. Washington, D.C
American College of Obstetricians and Gynecologists. Preterm labor: ACOG, 1995.
47. Kempe A, Sachs BP, Ricciotti H, Sobol AM, Wise
PH. Home uterine activity monitoring in the
prevention of very low birth weight. Public
Health Rep 1997; 112:433-9.
48. Donald Dyson. And col. Monitoring women at
risk for preterm labor. N Eng J Med 1998; 338 n 1.
Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 41 •
49. Colaborative home uterine monitoring Study
Group. A multicenter randomized controlled
trial of home uterine monitoring: Active versus
sham device. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:
1120-7.
50. Jay D, Iams MD, Francee F, Johnson RN, Parker
M. A prospective evaluation of signs and symptoms of preterm labor. Obstet Gynecol 1994;
84:227-30.
51. Creasy RK, Herron MA. Prevention of preterm
birth. Semin Perinatol 1981; 5:295-302.
52. Papiernik E. Interventions to prevent preterm
delivery. Contemporary Obstetric and Gynecology 1993; 3:74.
53. The Cochraine Library. DARE-20018289. Ohlsson
D. A tocolytics for preterm labor: a systematic
review. Obstetric and Gynecology 1999; 94(5,
Part 2):869-877.
54. Jeyabalan et al. Pharmacologic inhibition of
preterm labor. Clinical Obstetrics and Gyneco
2002; 45(1):99-113.
55. Pryde P, Besinger RE, Gianopoulos JG, Mittendorf R. Adverse and beneficial effects of tocolytic
therapy. Seminars in Perinatology 2001; 25(5):
216-340.
56. Weismiller DG. Preterm Labor. American Academy of Family Physicians-February 1, 1999.
57. Mittendorf R, Dambrosia J et al. Association between
the use of antenatal magnesium sulfate in preterm
labor and adverse health outcomes in infants. Am
J Obstet Gynecol 2002; 186(6):1111-1118.
58. Stephen T, Vermillion ND, Charles N, Landen JR.
Prostaglandin inhibitors as tocolytic agents.
Seminars in Perinatology 2001; 25:256-262.
59. Royal College of Obtsetricians and Gynaecologists. Guideline Nº 1 A. Beta-agonists for the
care of women in preterm labour. London: Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists,
January 1997 (Type I evidence - review including
a meta-analysis).
60. Caritis S, Venkataramanan et al. Pharmacokinetics
of ritodrine administered intravenously.
Recommendations for changes in the current
regimen. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:429-437.
61. Caritis S, Toig G, et al. A double-blind study
comparing ritodrine and terbutaline in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol
1984; 150:7-14.
62. Papatsonis DN, Van Geijn, et al. Nifedipine and
ritodrine in the management of preterm labor: A
randomized multicenter trial. Obstet Gynecol
1997; 230-234.
63. Tsatsaris V, Papatsonis D, et al. Tocolysis with
nifedipine or beta-adrenergic agonists: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2001; 97:840-7.
64. Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L, et al. An
• 42 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the
treatment of preterm labor: A randomized,
double blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:
1173-1183.
Lees CC, et al. Glyceryl trinitrate and ritodrine
in tocolysis: An internatal multicenter randomized study. Obstet Gynecol 1999; 94:403-408.
Thorp JM, Berkman ND. The Cochrane Library.
Management of preterm labor V2: 2000:1-54.
Bukowski R, Saade GR. New developments in
the management of preterm labor. Seminars in
Perinatology 2001; 25(5):272-294.
Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Gaudier FL, Delke
I. Efficacy of maintenance therapy after acute
tocolysis: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol
1999; 181(2):484-90.
Macones GA, Berlin M, Berlin JA. Efficacy of oral
beta-agonist maintenance therapy in preterm
labor: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;
85(2):313-7.
Schmitz T, Cabrol D. Tocolysis. Atosiban, an
ocytcin-receptor antagonist. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 2001; 30(3):238-45.
Rozenberg P. Tocolysis, use of beta-sympatomimetics for threatening preterm delivery: a
critical review. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2001; 30(3):221-30.
Meirowitz NB, Ananth CV, Smulian JC ,Vintzileos
AM. Value of maintenance therapy with oral
tocollytics: a sistematic review. Journal of Maternal Fetal Medicine 1999; 8(4):177-183. The
Cochrane Library.
National Institutes of Health. Consensus Development. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes, 1994.
Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndromercog. UK. Guidelines for
Good Medical Practice, 2002.
Lawson E. Antenatal Corticosteroids. Too much
of a good thing? JAMA 2001; 286(13):1628-1630
Review.
Bloom SL, Leveno KJ. Antenatal dexamethasone
and decreased birth weight. Obstet Gynecol
2001; 97(4):485-90.
Baud O, Foix L. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in
very premature infants. N Eng J Med 1999, octubre (Recomendación C, nivel de evidencia 4).
Crowley P. Corticosteroids prior to preterm
delivery. Cochrane Library Issue 4, September
1997.
Debra A, Guinn MD. Single vs. weekly courses of
antenatal corticosterois for women at risk of
preterm delivery. A randomized controlled trial.
JAMA 2001; 1581-1587.
80. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses August 1718, 2000.
81. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline Nº 7. Antenatal corticosteroids
to prevent respiratory distress syndrome. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 1996 (Type I evidence - review
including one large meta-analysis).
82. Gilstrapb LC. Urinary tract infection during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North 2001; 91: 28(3): 581.
83. Cram LF, Zapata MI. Genitourinary infections
and their association with preterm labor. Am
Physician 2002; 15;65(2):241 Review.
84. Guise JM, Mahon SM. Screening for bacterial
vaginosis in pregnangy. Am J Prev Med 2001; 20
(3, supl):62-72. Metanalisis.
85. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. The
management of bacterial vaginosis in pregnancy
(protocol). The Cochrane Library 1998(1):1.
86. Katz VL, Mous MK, Cefalo RC, Thorp JM, Bowes
WA, Wells S. Group streptococci: Results of protocol
of antepartum screening and intrapartum
treatment. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 521- 6.
87. Bernstein PS. Reductionof early-onset, neonatal
group B streptococcal sepsis. The American
College of Obstetricians and Gynecologists 48th
Annual Clinical Meeting. www.medcape.com/
medscape/cno/2000/acog/acog-07.html.
88. Stan CM, Boulvain M, Bovier P, Auckenthaler R,
Berner M, Irion O. Choosing a strategy to prevent
neonatal early –onset group B streptococcal
sepsis: economic evaluation. British Journal of
Obstetrics and Gynecology 2001; 108:840-847.
89. Sullivan CA. Sonographic evaluation of the uterine cervix. Obst and Gynecol Clinics of North
America 1998; 25(3).
90. Taipale P, Hilesmaa V. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weks/gestation
and risk of pretem delivery. Obst Gynecol 1998;
92:902-7.
91. Hartmann K, Thorp JM and col. Cervical dimensions and risk of preterm birth: A prospective
cohort study. Obstet Gynecol 1999; 93:504-9.
92. Rozenberg P. L’Écographie endovaginale du col
utérin:un espoir dans la lutte contre la prematurité. J Radiol 1999; 80:421-9.
93. Zorzzoli A, Soliani A. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by tranvaginal sonography. Obst Gynecol 1994; 84: 960-4.
94. King J, Flenady V. Antibiotics in preterm labor
with intact membranes. En: Nelson JP, Crowther
CA, Hodnett ED, Hofmeyer GJ, eds. Pregnancy
and childbirth module. The Cochrane database
of systematic reviews [Online Database]. Issue
3,2001.Oxford http://www.hiru.mcmaster.ca/
cochrane/cochrane/revabstr/ab000246.htm
95. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Boardspectrum antibiotics for spontaneous preterm
labour: the ORACLE Collaborative Group. Lancet
2001; 6:358 (9288):1184-5.
96. Thorp JM Jr, Hartmann KE, Berkman ND. Antibiotic therapy for treatment of preterm labor: a
review for the evidence. Am J Obst Gynecol
2002; 1863:587-92.
97. Bernstein P. Reduction of early-onset neonatal
group B streptococcal sepsis. The American
College of Obstetrician and Gynecologist 48th
Annual Clinical Meeting. Conference Summary.
98. Reisner P, Haas M, Zinghelm R, Williams M,
Luthy D. Perfomance of a goup B streptococcal
profhylaxis protocol combining high-risk treatment and low-risk screening. Am J Obstet Gynecol 2000; 182.
99. Main E, Teri S. Prevention of early-onset invasive
neonatal group B streptococcal disease in private hospital setting: The superiority of culturebase protocols. Am J Obstet Gynecol 2000; 182.
100.Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care
in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford
University Press, 1989 pp. 633-645. (Type I evidence-systematic review. Resumen en: Enkin M,
Keirse MJNC, Renfrew M, Neilson J. A guide to
effective care in pregnancy and childbirth. 2nd
ed. Oxford: Oxford University Press, 1995: 162.
101. Althabe F, Carroli G, Lede R. El parto pretérmino;
detección de riesgos y tratamientos preventivos.
Revista Panamericana de Salud Pública 1999; 5(6).
102.Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam
DJ, van Geijn HP. Final results of the cervical
incompetence prevention randomized cerclage
trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed
rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol
2001; 185(5):1106-12.
103. Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A randomized trial of cerclage versus no
cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. Am J Obstet Gynecol
2000; 183(4):830-5.
104.Berghella V, Daly SF, and col. Prediction of preterm delivery with tranvaginal ultrasonography
of cevix in patiens with high–risk pregnancies:
Does cerclage prevent prematurity? Am J Obst
Gynecol 1999; 181:809-15.
Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 43 •
Artículo original
MITOS Y REALIDADES
DE LA ANALGESIA PARA PARTOS
Dra. María Cristina Celesia
Especialista en Salud Pública. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.
Sí, oigo gritos
como los de una parturienta
gemidos como los de una primeriza:
es la voz de Sión
que pierde el aliento,
que extiende las manos:
“¡Ay, pobre de mí, estoy exhausta!”
Jeremías 4: 31
El dolor de parto ha sido reconocido desde la
antigüedad como severo y agotador; sin embargo,
poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. Aún hoy,
en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la
atención necesaria en el momento del parto, hecho
que podemos comprobar analizando los índices de
mortalidad. En 1929, Hagard afirmó que la posición
de la mujer en cualquier civilización es un índice del
avance de esa civilización, y que la posición de la
mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en
el momento del parto.1
La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado
en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta
con recordar que en 1847, J. Snow, “el padre de la
anestesiología”, publica un artículo sobre la inhalación de éter, mientras que el 19 de enero de ese
mismo año, James Simpson, empleaba éter en el
parto de una joven con deformidad en su pelvis.2
El clero escocés calvinista y muchos miembros
influyentes de la profesión médica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. Los
adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia
para atacarlo, con el conocido pasaje del primer
libro de la Biblia:
Y el Señor Dios dijo a la mujer:
Multiplicaré “los sufrimientos
de tus embarazos;
darás a luz a tus hijos con dolor.
Sentirás atracción por tu marido,
Y él te dominará”.
Génesis 3:16
A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica,
• 22 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
donde señalaba que Dios fue el primer anestesista:
Entonces el Señor Dios
hizo caer sobre el hombre
un profundo sueño,
y cuando este se durmió,
tomó una de sus costillas
y cerró con carne el lugar vacío.
Génesis 2:21
Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo
John Snow, el primer médico que limitó su práctica
a la anestesiología, brindó alivio del dolor de parto
con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo, el príncipe Leopoldo. Este
hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetricia. Poco después, en 1860, en Londres, la Reina
Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición
el hecho de que haya recibido cloroformo. Tal vez
sin él hubiese sufrido muchísimo”.3
La mayor innovación en Anestesia Obstétrica
llegó a principios del siglo pasado, en Alemania,
donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor
de parto. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss,
que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular). Ellos sugerían 0,3 mg de escopolamina cada 23 hs. y no más de 20 mg. de morfina. El uso de
opioides en forma inyectable desencadenó nueva
resistencia entre los profesionales, que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la
práctica, y las mujeres exigían cada vez más a sus
médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los
Estados Unidos.
Dos temas dominaban el debate:
• los efectos de la anestesia sobre el recién
nacido; y
• los efectos de la anestesia sobre el trabajo de
parto.
Los efectos de la anestesia sobre el recién nacido, la posibilidad de que las drogas anestésicas
pudieran cruzar la placenta y dañarlo, fueron temas
de discusión entre quienes practicaban la obstetri-
cia. Snow refería oler éter en la respiración del
recién nacido, Zweifel diseñó una reacción para
demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco
después describió una técnica de absorción de luz,
para demostrar la transferencia de oxígeno de la
madre al feto. Otros como W. Channing, negaban
transferencia alguna a nivel placentario.
En 1953, en USA, la Dra. Virginia Apgar, anestesióloga, describió una escala que cambió la evaluación
del recién nacido. Reemplazó la simple observación
del recién nacido por una medición reproducible,
permitiendo la posibilidad de la comparación sistemática de distintos tratamientos. Su “score” ayudó
a cambiar el punto de atención de los cuidados
obstétricos y aportó criterios objetivos para iniciar
la resucitación del recién nacido.
Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de
parto fueron motivo de preocupación de los médicos. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina, y también abolían la sensación de pujo. Simpson empleaba éter desde el
primer estadio del trabajo de parto, con lo que
obtenía inconciencia materna, reflejo de pujo abolido, atonía uterina y hemorragia posparto, mientras
J. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba
éter y cloroformo para el segundo estadio, durante
las contracciones, con lo que conseguía pacientes
confortables y reactivas a la vez.
Podríamos ahora preguntarnos por qué hablar
de “mitos y realidades”.
Mito: del griego, significa fábula, ficción alegórica.
Designa tanto una historia como la peripecia de una
tragedia.
Realidad: del latín, designa a cosa, materia. Existencia real de una cosa. Verdad, sinceridad.4
Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y
cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice
sobre la anestesia obstétrica? Para analizar estas
preguntas no debemos olvidar que:
“La historia es importante en la medida de sus
enseñanzas”.3
Podemos así aprender algo de la historia de la
Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que:
• cada droga y método nuevo supone riesgos;
• las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o dirección completamente inesperados;
• el gran perfeccionamiento en el cuidado de las
pacientes ha surgido de la aplicación de principios de las ciencias básicas.
Actualmente, en los países desarrollados, los
cuidados obstétricos, incluyendo las drogas para el
alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer
puede esperar y demandar, dependen de su educación y estándar de vida, de las prácticas médicas de
la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir
el obstetra, las comodidades del hospital y el anestesiólogo que desee.2
Llevó mucho esfuerzo y años obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organización Mundial de la Salud,
que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el
cuidado del parto normal donde reconocía al trabajo de parto normal como hecho doloroso.5
“Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto, pero las respuestas de cada una
de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes ...aún, el trabajo de parto normal es
doloroso.”
La Dra. Reynolds, en el libro Pain relief in labour6
realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice
que: “...el control del dolor ‘debería’ formar parte
del manejo integral del parto y ...la mujer embarazada tiene derecho a información básica acerca del
dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto
como a otros aspectos de su cuidado.”
Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego
del parto. En Londres, Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 días después del parto y solamente el 2% de ellas reportó ausencia de dolor.7 Un
grupo de mujeres entrevistadas en Suecia, 1-2 días
del posparto, refirieron dolor intolerable en el 35%
de los casos; dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%.8 Ranta y Jouppila, entrevistaron en
Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de
pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían
dolor severo o intolerable.9 Otro grupo, también en
Finlandia, investigó a 1.091 pacientes, 360 primíparas
y 731 multíparas, encontrando dolor intolerable en
el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas,
mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de
las primíparas refirieron poco dolor.10
De las investigaciones precitadas, se puede señalar un elemento común en todas las entrevistadas: el
dolor. Dolor que es expresado en diferentes grados
de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente.
Según la Real Academia Española, la palabra dolor, del latín: dolor-oris se define como “sensación
molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una
causa interior o exterior”. Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, éste es “una
experiencia sensorial y emocional desagradable que
se asocia a una lesión tisular real o posible, o descrita en términos relacionados con dicha lesión”.11 De
acuerdo a las definiciones enunciadas, podemos
afirmar que se trata de la impresión desagradable,
siempre subjetiva, que se convierte en experiencia
emocional. De todo ello se desprende que el dolor es
una experiencia única, altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 23 •
mensional, compuesta por dos facetas: la afectiva y
la sensorial,12 las cuales hacen que el tratamiento
del dolor de parto deba abordarse desde un punto
de vista dual.
El dolor del trabajo de parto, el dolor agudo más
frecuente, con inicio y final bien definidos, es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta,
similar al producido a la amputación de un dedo,
quedando allí demostrado que es uno de los más
intensos.13
Las características del dolor de parto varían de
acuerdo a factores obstétricos, físicos, fisiológicos.
Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciación espontánea, que aumenta gradualmente de intensidad, es más tolerable que el dolor de parto
inducido o acelerado, que se manifiesta con dolor
inicial severo y que requiere mayor alivio, mayor
analgesia. Existen también diferencias entre multíparas y primíparas en la percepción del dolor. Las
multíparas toleran mejor el dolor de parto, por ser
éste de menor duración, más corto aunque más
fuerte que el de las primíparas. En síntesis, se afirma
que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la
duración del trabajo de parto.
En las investigaciones mencionadas anteriormente, realizadas en Europa, también pudo comprobarse que el dolor medido después del evento comienza progresivamente a ser más inexacto y que el
dolor más severo es borrado de la memoria en
meses. Esto ocurriría por un fenómeno psicológico
llamado de inhibición transmarginal. Por este fenómeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables, dolorosos. Así se justifica la
amnesia para el dolor de parto que en el momento
fue vivido como severo o intolerable.14
Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del
alivio del dolor de parto si se olvida, si se borra de
la memoria. Al respecto F. Reynolds nos dice:6
• Aunque el dolor se olvide rápidamente, esto no lo
hace más tolerable en su momento; es por lo tanto
simplemente humano intentar aliviarlo.
• Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor, aliviándolo, puede reducirse dramáticamente la ansiedad materna.
• El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal, incluyendo la liberación de catecolaminas.
Desde los babilonios, hebreos, egipcios y griegos, el parto ha sido considerado como un hecho
doloroso y temible. Podríamos afirmar que la lucha
contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina
desde que existe la humanidad, aunque el alivio del
dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión.
• 24 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
Reconociendo la existencia de factores físicos,
obstétricos, fisiológicos, psicológicos, culturales y
étnicos, que favorecen o atenúan la percepción del
dolor durante el trabajo de parto, el proceso de
parto es doloroso en cualquier tipo de población,
con independencia de su origen étnico, aunque el
entorno social y factores de tipo cultural influyen en
la expresión del dolor.
Paralelamente a los avances de la civilización, se
han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes técnicas para el alivio del dolor de parto. Así
nos encontramos, a principios del siglo XXI, ante
métodos no farmacológicos, psicológicos y físicos;
métodos farmacológicos, sistémicos y regionales
de alivio del dolor de parto, sin que casi ninguno de
ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de
parto sin provocar algún tipo de modificación indeseada en el mismo.
Métodos no farmacológicos
de alivio del dolor
Métodos psicológicos
• Preparación para el parto.
Nacimiento natural (Dick Read).
Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze).
• Asistencia durante el parto:
Pareja
Partera
Doula
• Hipnosis
• Biofeedback
Métodos físicos
• T.E.E.N.S.
• Masaje
• Acupuntura
• Baños de agua
• Descompresión abdominal
• Aromaterapia
• Audioanalgesia
• Homeopatía
• Herbalismo
Analgesia sistémica
Analgesia inhalatoria
• Concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia?
¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación?
• Administración intermitente: NO2 / O2= Entonox®
Halogenados
La analgesia inhalatoria para parto consiste en la
administración de concentraciones subanestésicas
de agentes inhalatorios, para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto, o sólo
como suplemento a la anestesia regional o local.
Debe tenerse especial cuidado en mantener a la
madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la vía aérea. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la
madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no
colabora, tiene amnesia, la analgesia no es completa, posiblemente pierda los reflejos protectores de
la vía aérea, tendrá la posibilidad de bronco-aspiración y tendrá alterada la dinámica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atonía uterina.
Es importante recordar que el mayor riesgo de
este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis
materna, debida a los cambios fisiológicos maternos que influyen sobre la CAM (concentración alveolar mínima). Esta sobredosis accidental ocasionará pérdida de reflejos protectores y rápida instalación de hipoxia.15
Opioides sistémicos
• Meperidina: confusión, sueño, náuseas, vómitos,
sedación, pérdida de control, depresión del recién nacido.
• Morfina + escopolamina = sueño crepuscular
• Fentanilo
• Sufentanilo
• Alfentanilo
Los opioides son la medicación sistémica más
efectiva para el control del dolor durante el trabajo
de parto. Sin embargo, no existe actualmente un
narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin
causar efectos colaterales maternos y/o fetales.
Por ello se los utiliza para disminuir el dolor, más
que para eliminar el dolor. El efecto colateral más
significativo es la depresión respiratoria materna y
neonatal.
La depresión respiratoria es más importante en
la segunda y tercer hora después de la administración intramuscular, pero es más frecuente en la
primera hora después de la administración intravenosa.16
Anestesia regional
Es la forma más efectiva de analgesia para partos
y científicamente comprobada. “La analgesia peridural (AP) es la forma más efectiva de alivio del
dolor del parto, pero se la asocia con aumento del
índice de parto instrumental ...relacionado con la
función motora. El advenimiento de nuevas técnicas
que mantienen la función motora podrían reducir la
intervención obstétrica”.17
Desde los trabajos presentados por Thorp18 se
viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia
peridural sobre el trabajo de parto. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo
de parto, prolongando el primer y segundo estadio.
Sin dudas, un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto.
Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestésico local que limitan el
movimiento de miembros inferiores y relajan el
periné, impidiendo la rotación del móvil fetal hacia
el mejor de los diámetros. Lo correcto sería proveer
alivio del dolor de parto, tanto en el primer como en
el segundo estadio, con soluciones diluidas de anestésico local y el agregado de opioides, según momento y forma de evolución del trabajo de parto.19
Relación entre la AP y la forma
de terminación del parto
En los estudios de Chesnut y col. y otros autores
no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas,
en franca contraposición con lo expresado por
Thorp.17
La razón de esa discrepancia es difícil de precisar con exactitud, ya que son muchos los factores
que pueden influenciar el progreso normal del parto. Sobre 35.000 analgesias peridurales efectuadas
en el Hospital Dexeus, Barcelona, en obstetricia,
con soluciones diluidas de bupivacaina y opiáceos,
no se observó aumento de partos instrumentales ni
mayor duración del parto.20
Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas
El aumento del índice de cesárea parece relacionarse más con cambios en la actitud obstétrica
frente a determinadas situaciones, como parto en
pelviana o parto vaginal en cesárea previa, que a su
relación con analgesia peridural. Como muestra
podríamos revisar las estadísticas de la Maternidad
Sardá: en el año 2001 hubo 25,6% de cesáreas y 5,5%
de analgesia peridural para parto, mientras que en
1999 las cifras era del 20,7% y 4,37% respectivamente. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del
23,6% y de analgesia del 25,8%, cifras muy similares.
Podríamos suponer entonces, que los factores
materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de
analgesia peridural, son los factores más importantes asociados al notable incremento del índice de
cesáreas.
“Se te ha indicado, hombre,
qué es lo bueno
y qué exige de tí el Señor.
Nada más que practicar la justicia,
amar la fidelidad
y caminar humildemente con tu Dios.”
Miqueas 6:8
Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 25 •
Bibliografía
1. Caton D. The history of obstetric anesthesia. En:
Obstetric anesthesia, principles and practice. DH
Chestnut 2nd ed. St Louis (MO): Mosby, 1999:3-12.
2. Moore DC. Anesthetic techniques for obstetrical
anesthesia and analgesia. Chicago: Charles C
Thomas Publisher, 1964:5-7.
3. Caton D. Obstetric anesthesia: The first ten years.
Anestesiology 1970; 33:102-9.
4. Diccionario Real Academia Española 20ª ed.
Madrid: Espasa-Calpe; 1984:513.
5. World Health Organization. Care in normal birth,
a practical guide 1999; http://www.who.int/
library/country/trunks/contents/index.
6. Reynolds F. Labour pain and analgesia. En: Porter
J, Russell R, Scrutton M. Pain relief in labour.
London BMJ 1997; 3-16.
7. Holdcroft A, Morgan M. An assessment of the
analgesic effect in labour of pethidine and 50 per
cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). J Obstet
Gynaecol Br Commonw 1974; 81: 603-7.
8. Nettelebladt P, Fagestrom CF, Uddenberg N. The
significance of reported childbirth pain. J Psychosom Res 1976; 20:215-21.
9. Ranta P, Jouppila M, Spalding T, Kangas-Saarela
A, Hollmen R. Jouppila Parturients’ assessment
of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. Int J Obstet
Anaesth London 1994; 3:193-8.
10. Ranta P, Spalgeing M, Kangas-Saarela T, Jokela R,
Hollmen A, Jouppila P. Maternal expectations
and experiences of labour pain-options of 1.091
Finnish parturients. Acta Anaesth Scand 1995;
39:60-66.
11. Brownridge P. The nature and consequences of
childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1995; 59 Suppl:S9-15.
12. Torres LM. Medicina del dolor. Barcelona: Masson, 1997:24-9.
13. Melzack R. The McGill pain questionnaire: major
properties ans scoring methods. Pain 1975; 1:
277- 99.
14. Morgan M. Labour pain and analgesia. En: Porter
J, Russell R, Scrutton M. Pain relief in labour.
London, 1997:18-20.
15. Colon T. Medicación sistémica analgoanestésica
en el parto. En: Miranda A. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. Barcelona:
Masson, 1997:147-83.
16. Abboud T. Drogas anestésicas durante el trabajo de parto. McMorland G, Marx G. Manual de
anestesia y analgesia obstétrica. Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. Buenos
Aires: Ed. F.A.A.A., 1992:46-9.
17. MacArthur C et al. Comet Study Group. Comparative obstetric mobile epidural trial. The Lancet
2001; 358:19-23.
18. Thorp JA et al. The effect of continuous epidural
analgesia on cesarean section for dystocia in
nulliparous women. Am j Obstet Gynecol 1989;
161:670-5.
19. Chesnut et al. Continuos epidural infusion of
0.0625% bupivacaine-0.0002% fentanyl during the
second stage of labour. Anestesiology 1990; 72:
613-8.
20. Miranda A. Opiáceos espinales en obstetricia.
Revisión. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42:36977.
Nota del Comité de Redacción
Recomendaciones de la OMS sobre la
anestesia/analgesia en el Parto Normal
Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la
autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care
in normal birth”, extraído de la página Web:
www.who.int/library/country/index/trunks/
content/index
Este trabajo fue publicado, resumido y traducido
al español, en esta misma Revista bajo el título de
Cuidados en el Parto Normal: una guía práctica (Rev
Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999; 18[2]:78-80).
De la revisión del trabajo de la OMS surge que, si
bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso, como resalta la autora, se mencionan las siguientes consideraciones:
• 26 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
• El parto normal, siempre que sea de bajo
riesgo, “no necesita otra intervención que
aliento, apoyo y un poco de cuidado cariñoso”, brindando la menor cantidad posible de
intervenciones compatibles con la seguridad
de la madre y el niño. “En un parto normal
debe existir una razón válida para interferir
en el proceso natural”.
• Se resalta la importancia del apoyo durante
el trabajo de parto y el informe señala que
“…una mujer en trabajo de parto debe ser
acompañada por la persona con quien ella se
sienta confortable y en la que confíe: su pareja, su mejor amiga, una partera, etc.”, haciendo notar que el acompañamiento disminuye
el dolor.
• El informe clasifica las prácticas comúnmente
realizadas durante el parto normal en 4 categorías, dependiendo de su utilidad, efectividad e inocuidad.
En la Categoría A: Prácticas que se han demostrado útiles y que deben ser estimuladas, se
menciona: “Utilizar métodos de alivio del dolor durante el parto, no invasivos y no farmacológicos, tales como masajes y técnicas de
relajación”.
En la Categoría C: Prácticas para las que existe
evidencia insuficiente como para emitir una
recomendación definitiva y que deben ser utilizadas con precaución mientras investigaciones
futuras clarifican su uso, se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto, tales como hierbas, inmersión
en agua y estimulación nerviosa”.
En la Categoría D: Prácticas que se utilizan
frecuentemente en forma inapropiada, se menciona el “Control del dolor por analgesia peridural”.
En este caso se alerta sobre el uso rutinario e
indiscriminado de la anestesia peridural, que
transforma el parto normal en un parto de
riesgo, ya que exige la colocación de una vía
endovenosa, monitoreo materno, etc. Se hace
referencia además a las evidencias científicas
que prueban un aumento en el número de
cesáreas o uso de fórceps cuando se utiliza
anestesia peridural.
Dra. Celia Lomuto
Comité de Redacción
Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
La razón es inmutable y firme en su juicio, porque es
señora de los sentidos y no esclava de ellos
SÉNECA
Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 27 •
Artículo original
EL ERROR EN NEONATOLOGIA
Dr. Diego Enriquez
División Neonatología. HMIR Sardá.
Introducción
Tanto la magnitud como la frecuencia del error
tienen importancia en todas las actividades de la
medicina, pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con
reservas compensatorias y calóricas reducidas,
cobran mayor importancia las conductas de prevención.
Diferentes puntos del tema deben ser abordados
en forma correlativa y sincera por parte de las
estructuras conductoras del Servicio para poder
crear conciencia en todo el personal a cargo de
pacientes.
1. Etapa de reconocimiento del error. Esta sólo se
obtiene mediante la constante reflexión de la
tarea cotidiana, y colabora con ello el desarrollo
de ateneos periódicos sobre el funcionamiento
del sistema y específicamente de los errores.
2. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias,
controles, encuestas, etc.).
3. Identificación de los probables causales. Entender que el error muchas veces funciona como un
iceberg, que oculta debajo del mar aquello que
sostiene lo visible (el hecho errado), y que no
casualmente es, por mucho, lo más grande.
4. Buscar y crear modificaciones en el sistema para
que sea más difícil errar que amparar en las
personas el centro del cambio.
5. Entender todos estos puntos como parte de la
atención de los pacientes. Poner siempre que se
encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo
más que en buscar sólo culpables.
Clasificaciones
En cuanto al primer punto, una forma de ordenar
mediante clasificaciones hace más fácil el encarar
prioridades y puntos a corregir.
La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente, y
potenciales aquellos que actúan en forma indirecta
agravando la situación del paciente.
El error puede ocurrir por la acción (impericia,
imprudencia), o por la omisión (negligencia), y todos
pueden ser encuadrados en estos causales generales.
El tiempo de producción del error los clasifica en
pasados, que son aquéllos reconocidos únicamente
mediante evidencias como historias clínicas, planillas de enfermería, etc. (visión retrospectiva); presentes, que son los que se encuentran accionando
en el momento de la observación y pueden ser
solucionados antes de provocar daño; y futuros,
aquéllos que devienen de un sistema perverso que
genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o
que hace controles ineficaces.
Diversos aspectos de la atención de un paciente
son pasibles de ocurrencia de errores; en nuestra
especialidad pueden ser:
• Identificación del recién nacido.
• Procedimientos sobre el paciente (intubación
endotraqueal frustra, canalización umbilical con
localizaciones riesgosas, punciones de arterias de
áreas sin circulación colateral, extravasaciones
de drogas necrosantes de tejidos, etc.).
• En las tomas de decisiones asistenciales sobre el
paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinación de acciones a favor de la
situación del paciente).
• En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas, tubos de luminoterapia
agotados, laringoscopios, bolsas de reanimación
rotas o mal armadas, válvula de respirador de
flujo intermitente, fallas en filtros de fluidos, etc.)
• En las prescripciones:
a. Por errores de cálculo de dosis.
b. Por errores de caligrafía que generan confusión en los efectores de la indicación médica.
c. Por errores en las diluciones, concentraciones o formas de presentación de las distintas
drogas.
d. Por errores en las dosis prescriptas al no
acomodarlas al clearence de creatinina o fallo
hepático.
• De laboratorio (resultados de determinaciones que
no traducen la realidad del paciente, como, por
ejemplo, glucemias bajas por tardanza en la realización del método, hemólisis de muestras, etc.).
• Falta de anticipación de riesgos probados; como,
El error en Neonatología • Enriquez • 19 •
por ejemplo, no realizar un estudio de glucemia en
un hijo de madre diabética. La falta de administración de corticoides prenatales en el caso de una
amenaza de parto prematuro debe figurar dentro
de los casos de error por omisión.
• Omisión en el cuidado. Esto se puede comprobar
en los casos de “encontrar” a un paciente en paro
cardiorrespiratorio, o acidosis respiratoria en un
paciente intubado en el cual no se aspiró secreciones oportunamente.
• En la confección de documentos escritos. Los
ejemplos más claros en este punto son la historia
clínica y los certificados. La incoherencia, el no
reflejo de la realidad, falta de cronología, confusión de pacientes, omisión en la evaluación de la
información dada por el laboratorio y radiología,
etc., forman parte de la gama tan grande de formas
de error plasmadas en un documento público.
Formas o estrategias de prevención
Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de corrección y prevención.
Identificación del RN: a través de sistemas de
doble pulsera numerada, clamp con numeración
concordante, personal especialmente dedicado al
tema, presencia del padre o familiar en el parto y
recepción, etc.
En cuanto a la confección de las historias clínicas,
las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y
no sólo de control de gestión) y los resúmenes
semanales, colaboran no sólo en el cuidado individual de los datos de la evolución del paciente, sino
también entrena a los involucrados. Otra forma de
mejorar la historia clínica es a través de proformas
escritas o informatizadas; esta última, con demasiados temas, sobre todo legales, a mejorar. El sistema
de “plantillas” es una estrategia válida para la confección tanto de certificados como de consentimientos escritos.
Los períodos de entrenamiento al personal en
temas de procedimientos, enseña, renueva y mantiene intactas las habilidades manuales. Aquellas
instituciones con sistemas de residentes (médicos
en formación), reduce la posibilidad de los médicos
del plantel estable a la realización de procedimientos, con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”.
Igualmente, más importante que saber realizar un
procedimiento, es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer).
Los errores de laboratorio se compensan cuando
se enmarca el resultado con la clínica y el estado del
paciente. No debiera aparecer en una historia clínica un resultado de laboratorio sin la debida evaluación y posible conducta a seguir.
Los cursos de reanimación cardiopulmonar
• 20 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez
cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de
médicos residentes en la especialidad realizarse en
instituciones con un número de partos al menos
superior a 4.000 anuales para asegurar una prudente capacitación en Servicio. Como ejemplo, en promedio, en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1
vez por día, con el sabido entrenamiento intensivo
en dicho procedimiento vital en la especialidad de
un médico residente.
La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones; informatizarlas es importante para tenerlas “on line”
desde cualquier terminal, con menos pérdidas o
ruptura de papeles. Las normas “interactivas”, es
decir, la adaptación de la norma al paciente y no al
revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea.
En cuanto a las omisiones en la atención del
paciente, el tema es por mucho más complejo y
enraizado con la realidad social y organizativa de
las instituciones. Igualmente, donde pareciera que
este tema es solamente “persona dependiente”, la
motivación dada por los jefes, el sistema de toma de
personal, los sistemas de capacitación constantes,
cansancio del personal (guardias de 24 horas con
horarios extensos), crean una atmósfera de trabajo
facilitadora o no de ese tipo de errores.
Las estrategias para reducir los errores en las
prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes:
Por fallas de cálculo de dosis:
a. Sistemas de doble o triple control (personal
médico, enfermería, farmacia, etc.).
b. Sistema computarizado a través de planillas
de cálculo.
c. Planillas de doble entrada para distintas dosis
por peso (tablas).
d. Tablas de doble entrada.
e. Sistemas de combinación de todos los anteriores.
Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspecto estético del tema):
a. Proformas impresas.
b. Impresión de sistemas informáticos.
c. Personal específico (secretaria).
Errores de diluciones y preparaciones
de las drogas a administrar:
a. Creación de normas locales de enfermería.
b. Utilización de presentaciones pediátricas de
los fármacos utilizados.
c. No cambiar presentaciones.
d. Confección y utilización de tablas al respecto.
Conclusiones
Por lo frecuente e importante del tema tratado,
creemos que dentro de las instituciones debiera
existir personal especialmente designado y entrenado en buscar, estudiar y prevenir accidentes y
errores.
Entendido desde los costos, es marcadamente
más redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atención de los pacientes.
Por sobre todo entender y hacer entender que la
peor estrategia es el ocultamiento, porque en esta
acción no hay aprendizaje, y que el temor al litigio
por mala praxis se da más por la mala confección de
la historia clínica y una mala relación con el paciente y su familia.
Agradecimiento
A la fundación Bunge y Born que colabora a
través de la beca otorgada al autor para llevar a
cabo este proyecto
Bibliografía consultada
1. Ceriani Cernadas JM. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Arch.argent.pediatr 2001; 99(6):522-529.
2. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG,
Localio AR, Barners BA, et al. The nature of
adverse events in hospitalized patients. Results
of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J
Med 1991; 324 (6): 377-84.
3. Ross LM, Wallace J, Paton JY. Medication errors
in a paediatric teaching hospital in UK: five years
operational experience. Arch Dis Child 2000; 83:
492-7.
4. Steinbrook MD. The debate over residents´ work
hours. N Engl J Med 2002; 347(16):1296-1302.
5. Gaba DM, Steven K, Howard MD. Fatigue among
clinicians and the safety of patients. N Engl J Med
2002; 347(16):1249-1255.
6. Leape L, Epstein A. Editorials. N Engl J Med 2002;
347(16):1273.
7. Cavuoto M, Kudlu P. et al. Influence of frecueny and
nature of prescriber errors detected in a Children's
Hospital. Albany Medical Center. SPR 2002 Kaushal
R, Barker Kenneth, et al. How can information
technology improve patient safety and reduce
medication errors in Children's healt care? Arch
Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1002-1007.
8. Lesar T, Briceland L, Stein D. Factors related to
errors in medication prescribing. JAMA 1997;
277(4):312-317.
9. Rascheke R, Gollihre B, et al. A computer alert
system to prevent infury from adverse drug
events. JAMA 1998; 280(15):1317-1320.
10.Bates D, Leape L, Cullen D, Laird N, Petersen L, et
al. Effect of computerized physician order entry
and a team intervention on prevention of serious
medication errors. JAMA 1998; 280(15):1311-1316.
11.Agrest A. Definiciones de errores médicos. Capítulo 61. Más reflexiones inexactas de un observador médico. Biblioteca Médica Aventis. 2002; 312:
315.
CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: es a veces desagradable, a menudo contradice
a los clásicos (sobre todo si es nuevo), en ocasiones tortura al sentido común y
humilla a la intuición. Por último puede ser conveniente
para unos y no para otros.
La ciencia: su método y su filosofía, pág. 64
MARIO BUNGE
El error en Neonatología • Enriquez • 21 •
Artículo original
REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA.
PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL
Arq. Alejandra Achával
Servicio de Voluntarias Damas Rosadas, HMIR Sardá.
Dr. Juan C. Buscaglia
División Neonatología HMIR Sardá.
Dr. Miguel Larguía
División Neonatología HMIR Sardá.
Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia, a instancias del Dr. Miguel Larguía
y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas, se
realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la
remodelación del área de Neonatología de la Maternidad Sardá. El diseño de la obra estuvo a cargo del
equipo de salud liderado por el Dr. Juan Carlos
Buscaglia y la Arq. Alejandra Achával, del Servicio
de Voluntarias Damas Rosadas, y la ejecución de la
obra fue adjudicada a MIG SA, a cargo del Ing. Fabio
Estray, siendo el responsable de obra el Arq. Leonardo Damiani.
Con más de 6.000 nacimientos anuales, cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires, la
Maternidad Sardá es considerada una megamaternidad. Casi 1.500 de estos nacimientos pertenecen a
niños prematuros o patológicos. Su sobrevida es
cada vez mayor y puede anticiparse que continuará
mejorando, teniendo en cuenta el progreso tecnológico y el conocimiento científico en el área. Dichos
progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2
originalmente diseñada en 1970 para internación de
Pediatría, la cual, finalmente, era utilizada para internación neonatológica.
Siguiendo la filosofía del Dr. Miguel Larguía, entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos
dueños de casa de la Maternidad, se produjeron
modificaciones sustanciales en el comportamiento
de los usuarios del área, las que requerían cambios
en la estructura edilicia:
• Presencia constante de los padres y madres.
• Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hospitalario.
• Visita de abuelos y hermanos.
• Promoción de hábitos de higiene.
• Incorporación de acciones de educación para la
salud.
• Centro de extracción de leche materna.
• 16 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
• Presencia del Servicio de Voluntarias.
Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (médicos, enfermeras,
mucamas, Servicio de Voluntarias, personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinarían el nuevo diseño.
• Optimización del uso del espacio sin necesidad de
aumentar la capacidad de internación.
• Bajo costo de remodelación.
• Servicio duro, es decir, poco mantenimiento y
buena vejez.
• Uso intensivo y alto tránsito permanente.
• Alta rotación de pacientes y de personal.
• Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan.
• Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar).
• Aislamiento efectivo de la obra.
Se tomó como premisa fundamental que la remodelación tendría que hacerse sin interrumpir su
funcionamiento, es decir, sin “cerrado por remodelación”, ya que dicho cierre significaría dejar a la
Maternidad Sardá fuera de servicio. Por lo tanto se
realizó la obra en dos etapas, comenzando con 280 m2
de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo
a julio del 2002. Para la primera intervención se diseñó
un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI), eliminando las particiones existentes, dejando otro mucho
más pequeño para aislamiento y procedimientos. La
segunda etapa incluyó pasillo, SUM, aislamiento externo, internaciones prolongadas, material, Sala 1 Recién
Nacidos, heladera, antecámara baños (2), pañol y
lavado de material y equipos. Para esta obra se realizó
un túnel que permitiera el correcto aislamiento del
área en remodelación del área utilizable.
Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en
las paredes perimetrales. Mesadas centrales con
piletas en los extremos y depósito de material bajo
Escala 1:100
UTI - UCI
Sector 1
Planta general
Censo ocupacional:
UTI/UCI
33 RN (Mx)
Prematuros
15 a 21 RN
Remodelación del Servicio de Neonatología. Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col. • 17 •
Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros)
Escala 1:100
• 18 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
mesada. Estante perimetral técnico para
monitores y bombas de perfusión. Se modificó el
diseño y posición de carpinterías existentes en
UTI/UCI, resultando ventanas altas, fijas y de
abrir con mosquiteros, que dejan las paredes
libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro. Se diseñaron
dos columnas técnicas para ubicar puestos suplementarios. Todos los materiales utilizados
cumplían las condiciones de duro y económico:
• Paredes y pisos de mosaico granítico.
• Mesadas de granito gris Mara.
• Columnas técnicas revestidas en acero inoxidable.
• Cielorraso no desmontable y de material ignífugo
• Canillas no automáticas.
• Acoples de gases médicos a rosca (no acople
rápido).
• Estante técnico en laminado plástico con ménsulas resistentes.
• Puestos con tomas y llaves de corte individuales.
• Aberturas de abrir a banderola con película de
control solar.
• Piletas de patio con tapa ciega para casos de
emergencias hídricas.
Cada puesto para recién nacido se diseñó con
un panel para gases médicos con dos tomas para
oxígeno, una para aire comprimido y una para
aspiración. Las cañerías de cobre electrolítico
fueron probadas, a punta soldada, a una presión
de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. Los
cuerpos del panel fueron construidos en perfilería
de aluminio extruido para uso hospitalario, con
frentes rebatibles y cierre a presión, aptos para
realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las
reparaciones. Se especificaron 12 tomas 220 y
baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3
RN en Crecimiento de Prematuros. La iluminación se resolvió con artefactos de luz difusa de
tipo herméticos.
En el pasillo de acceso se ubicó un placard
integral de 2,7 m altura y una longitud de 11 m.
para ser utilizado como depósito de material. Se
colocaron bachas con grifería monocomando en
todos los ambientes para la correcta higiene de
manos de todo el personal o visitantes.
Se instaló un obrador en el jardín, al pie del
sector de obra, ingresando todo el material por
vía externa, sin interferir en el funcionamiento de
la Maternidad.
Siguiendo las premisas de crear ámbitos familiares, se ambientó el lugar con colores pastel,
guardas infantiles y arreglos florales.
Artículo original
CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA,
MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL
Carlos Grandi*
Epidemiología Perinatal y Bioestadística. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá.
A.Miguel Larguía*
División Neonatología. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá.
Resumen
Objetivos
Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31), moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a
la mortalidad neonatal.
Métodos
Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria. Población: 16.159 registros del Sistema Informático Perinatal
del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992- 1994). Resultados Principales: Riesgo crudo,
Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días), Tardía (7-27 días)
y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos, Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas; n= 13.967).
Resultados
Tasa de prematurez: 13.5%. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos, Moderados
y Leves: 368, 12.4 y 6.1 por mil respectivamente. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758),
12.1(4-36) y 6.7 (3.1-14.4) para prematuros Extremos, Moderados y Leves respectivamente. El RAP para la
Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%,19% y 37%, respectivamente, para la prematurez Extrema, Moderada y
Leve. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%, 20% y 21% respectivamente.
Conclusiones
En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud
pública. El prematuro leve, y especialmente el moderado, presentan un elevado RR de muerte durante los
primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía.
Palabras clave
Prematurez, mortalidad, riesgo.
Introducción
La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas
de edad gestacional (EG).1 El parto prematuro es
reconocido como uno de los principales desafíos de
la salud pública debido a que representa la principal
causa de la mortalidad infantil, tanto en países desarrollados como en desarrollo, y contribuye, además, a una substancial morbilidad.2-4
La mayoría de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas);5-6 mientras
que aquellos recién nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho más frecuentes, sus riesgos
menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud
* Correo electrónico: [email protected]
Pública no han sido bien estudiados en nuestro
medio.
Por lo tanto, es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa), riesgo relativo (RR) y el impacto
sobre la salud pública (riesgo atribuible poblacional). El riesgo relativo indica cuánto más frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el
factor de riesgo. El riesgo atribuible poblacional
(RAP) es la proporción de todos los casos con el
resultado que ocurren en una determinada población y que pueden ser atribuidos a la exposición al
factor de riesgo.8
Debido a que el RAP es una función tanto del RR
así como de la prevalencia del factor de riesgo en la
población, aquellos factores de riesgo más comunes
pueden contribuir a mayores RAP en comparación
con factores de riesgo raros.9
Nuestra hipótesis, es que los partos prematuros
extremos, moderados y leves, definidos como aque-
Contribución de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. • 11 •
llos recién nacidos vivos entre 28 y 31, 32 a 33 y 34
a 36 semanas completas de gestación, respectivamente, se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en
comparación con los recién nacidos a término, y
contribuyen a una importante fracción de la mortalidad neonatal. Además, hipotetizamos acerca de
que estos elevados riesgos para la mortalidad
neonatal podrían concentrarse más en el período
neonatal precoz (<7 días de vida) que en el neonatal
tardío o postneonatal, de manera similar a lo observado en otros países de la región y en contraste a los
países centrales.10
Los objetivos fueron, entonces, estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem.),
moderado (32-33 sem.) y leve (34-36 sem.) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional.
Material y métodos
Este es un estudio de caso-control de una cohorte
histórica entre 1992 y 1994, constituida por 16.159
registros continuos de la base de datos del Sistema
Informático Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires, institución pública de nivel universitario que cubre parte
de la población urbana y suburbana de la ciudad de
Buenos Aires.
Utilizamos tres años consecutivos (1992-1994)
para aumentar el número de decesos en la base y así
conseguir una estimación más estable del riesgo. La
edad gestacional se calculó a partir de la fecha de la
última menstruación (FUM) y, en los casos en que la
FUM no era reportada o de incompatibilidad biológica de la relación peso de nacimiento (PN)/edad
gestacional, ésta era substituida por la EG derivada
de la ultrasonografía y/o el examen físico (Método
de Capurro).12
Para los casos se categorizó la edad gestacional
en prematurez extrema (28-31 semanas), prematurez
moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36
semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue
clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 días),
tardía (7-27 días) y postneonatal (≥28 días) hasta el
egreso hospitalario, de acuerdo a la clasificación
propuesta por la International Collaborative Effort
on Perinatal and Infant Mortality.13 Se adoptó como
grupo control al recién nacido de término (37-41
semanas). Se excluyeron los fetos muertos, gemelares
y las anomalías congénitas.
Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1.000 RN vivos, equivalente a la Tasa de
Mortalidad Específica), Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad
Neonatal Precoz (0-6 días), Tardía (7-27 días) y
Postneonatal (≥28 días) para los prematuros extremos (E), moderados (M) y leves (L) no-malformados
• 12 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
(n= 2.192), en comparación con los RN al término
(≥37 semanas, n= 13.967).
El riesgo para la mortalidad neonatal tardía se
calculó basándose en los sobrevivientes al período
neonatal precoz (≥7 días). El RAP para las categorías
de la variable parto prematuro (28-31, 32-33 y 34-36
semanas de gestación) se basaron en el método de
Miettinen,14 aplicando la fórmula:
RAP= Pi (RRi – 1) x 100
–––––––––––––––––
Σ Pi (RRi – 1) + 1
donde Pi es la prevalencia de la i categoría de parto
prematuro (28-31, 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el
RR de mortalidad correspondiente a esa categoría
en relación al término (EG ≥37 semanas).
Para el análisis estadístico se utilizó el programa
EPIDAT (v.2, Xunta de Galicia y OPS/OMS, 1997).
Resultados
En la Tabla 1 se puede apreciar la distribución de
la muestra según la edad gestacional. La prematurez
leve representó el 10,2 % del total de nacidos vivos,
mientras que la prematurez moderada, el 1,9 %. Los
pesos medios de nacimiento para cada categoría,
según la curva local de referencia (15), fueron: 1.0301.450 g para la prematurez extrema, 1.650-1.830 g y
2.080-2.590 g para la prematurez moderada y leve
respectivamente.
Para cada categoría del parto prematuro la Tabla
2 muestra el Riesgo Crudo, el RR y el RAP (con sus IC
95%) de la mortalidad neonatal precoz, tardía, postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no
malformados, en comparación con los RN al término. El 80% de la mortalidad global (11,1 por mil)
correspondió al período neonatal precoz (0-6 días),
el 11,6% a la mortalidad tardía (7-27 días), y el
restante 8,4% al período post-neonatal.
Como era de esperar, los tres indicadores de
Tabla 1: Distribución de la edad gestacional de
los RN vivos sin malformaciones
(HMIRS 1992-94)
Edad gestacional
(FUM, semanas)
n
28-31 (extrema)
32-33 (moderada)
34-36 (leve)
37-41
Total
234
306
1.652
13.967
16.159
%
2.192
1,4
1,9
10,2
86,5
100
13,5
riesgo fueron más elevados para los RN menores a
32 semanas de gestación. Aquellos niños nacidos
entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi
el doble para la muerte neonatal precoz y el triple
para la tardía, en comparación con los RN de 34 a 36
semanas de edad gestacional.
No hubo modificaciones en el riesgo de morir,
según la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12,1 y 13,2), en comparación a los RN al
término, mientras que para la prematurez leve el
riesgo disminuyó cerca de dos veces (RR 6,7 y 3,6) .
Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos
RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para
aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad
gestacional, siendo llamativo que para aquellos RN
fallecidos más allá de la primera semana y antes de los
28 días no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs. 21% respectivamente), mientras
que para el total de la población el RAP de la prematurez
leve duplicó a la de la prematurez moderada (35% y
Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos, moderados y leves
sin malformaciones comparados con recién nacidos de término (HMIRS 1992-1994)
Mortalidad
neonatal
Total
fallecidos
n
Riesgo
crudo
%0 (n)
RR
(IC 95%)
RAP %
(IC 95%)
28 a 31 semanas (Extremos)
Precoz
Tardía
Postneonatal
Total
113
9
14
136
483 (113/234)
74.3 (9/121)
125 (14/112)
581 (136/234)
445 (266-758)
148 (565-391)
—
368 (239-568)
88 (82-93)
55 (31/80)
—
86 (80-91)
32 a 33 semanas (Moderados)
Precoz
Tardía
Postneonatal
Total
4
2
0
6
13 (4/306)
6.6 (2/302)
—
19.6 (6/306)
12.1 (4-36)
13.2 (2.7- 63.3)
—
12.4 (5-30)
19 (0-38)
20 (-7-48)
—
19 (4-35)
34 a 36 semanas (Leves)
Precoz
Tardía
Postneonatal
Total
12
3
1
16
7.2 (12/1.652)
1.8 (3/1.640)
0.61 (1/1.637)
9.6 (6/1.652)
6.7 (3.1-14.4)
3.6 (0.9-14)
—
6.1 (3.2-11)
37 (16-58)
21 (-10-53)
—
35 (17-52)
37 a 41 semanas (Término)
Precoz
Tardía
Postneonatal
Total
15
7
0
22
1.0 (15/ 13967)
0.5 (7/ 13952)
0
1.5 (22 /13967)
1
1
1
1
(referencia)
(referencia)
(referencia)
(referencia)
Total
Precoz
Tardía
Postneonatal
Total
144
21
15
180
8.31 (80%)
1.3 (11.6%)
0.92 (8.4%)
11.1 (100%)
RR indica Riesgo Relativo; IC: intervalo de confianza; RAP: riesgo atribuíble poblacional; Mortalidad Neonatal (MN) Precoz, edad
0-6 días; MN Tardía, edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal, edad >28 días hasta el alta hospitalaria.
Contribución de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. • 13 •
19% respectivamente), atribuible a la mayor prevalencia de este último grupo (Tabla 2).
Discusión
Los datos del presente estudio, que incluyó una
cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenían
de la región metropolitana y del primer y segundo
cordón del Gran Buenos Aires,16 permitió sostener
la mayoría de nuestras hipótesis.
El prematuro leve, y especialmente el moderado,
presentan un elevado riesgo de muerte durante los
primeros 28 días de vida, aún luego de excluir a los
gemelares y malformados, en comparación de aquellos RN que logran llegar al término (≥37 semanas),
y son responsables de una importante fracción de la
mortalidad neonatal precoz (11,2%) y tardía (23,8%).
Estos resultados ponen de relieve la diferencia al
momento de interpretarlos desde las perspectivas
clínicas y de Salud Pública, o sea entre el riesgo
crudo (tasa) por un lado, y el RR y el RAP, por el otro.
Así, mientras que el riesgo absoluto disminuyó a
medida que aumentaba la edad gestacional, los riesgos relativos eran muy elevados y estadísticamente
significativos, excepto para la mortalidad neonatal
tardía en la prematurez leve, atribuible al escaso
tamaño muestral.
A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos, la suma de los riesgos atribuibles
poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados, alcanzando casi
los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31
semanas (54% vs. 86%, Tabla 2). Cuando esto se
combina con sus elevados números de casos en
comparación con los prematuros extremos (12,1%
vs. 1,4%, Tabla 1), representa un importante impacto a escala poblacional.
Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la
trascendencia clínica y de salud pública de la
prematurez extrema. En el presente estudio los RN
entre las 28 y 31 semanas de gestación contribuyen
a una elevada proporción de las muertes neonatales
(71%), a pesar de su rara ocurrencia (1,4%).
Además, cabe destacar que los costos para la
atención en internación de estos prematuros representan para el erario público elevadas sumas.17
Una de las limitaciones del presente estudio es
que no se analizó la heterogeneidad del parto prematuro que, según lo planteado por varios autores,
influiría en los resultados perinatales.18-20 Esta clasificación incluye el parto prematuro espontáneo (que
comprende al idiopático y la ruptura prematura de las
membranas) y el médicamente indicado. Lamentablemente, nuestra base de datos no permitió hacer
esta distinción.
Otra limitación es que el origen hospitalario de la
• 14 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
muestra podría haber sobrestimado el riesgo de
muerte neonatal. Sin embargo, la ventaja del estudio
es que, merced a la estructura del Sistema Informático Perinatal (SIP), éste permite registrar la edad
gestacional del recién nacido o feto muerto, a diferencia de los registros nacionales,21 por lo que a
escala poblacional no hubiera sido posible realizar
la investigación, ya que el objetivo era explorar
diferentes puntos finales a distintos niveles de la
duración de la gestación. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los
resultados podrían ser representativos de la población asistida.22
Dada la ausencia de un estudio de diseño similar
en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes, a pesar de
las limitaciones del presente estudio ya mencionadas, tanto EE.UU. como Canadá a escala poblacional
presentaron, por un lado y para la misma época,
riesgos notablemente inferiores para la mortalidad
neonatal pero, por el otro, la suma de los RAP de los
RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestación
excedió, en forma similar a nuestros hallazgos, a los
de 28-31 semanas para todos los niveles de edad
postnatales.10 Sorprendentemente, en este estudio,
tanto la prematurez leve como la moderada, presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la
mortalidad infantil, en comparación con los RN >37
semanas, y fue responsable de una elevada fracción
de las muertes durante el primer año de vida.
Esto también se ve reflejado en el hecho de que,
a pesar de la continua declinación de la mortalidad
neonatal en la República Argentina,21 así como en
nuestro Centro,22 atribuibles a las mejoras en los
cuidados del alto riesgo obstétrico y neonatal, las
tasas de mortalidad neonatal (<28 días) para 1994
(13,9 y 10,7 por mil RN vivos, respectivamente)
fueron similares a la comunicada para los EE.UU. a
mediados de la década del 70,23 es decir, una “brecha” de casi 20 años.
En conclusión, los recién nacidos de pretérmino,
tanto leves como moderados, continúan contribuyendo en nuestro medio a una importante fracción
de la mortalidad neonatal. Los obstetras deberían
estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretérmino, ya sea
por inducción o cesárea, mientras que los pediatras
deberían monitorizar de cerca a estos bebés, tanto
antes como después del alta hospitalaria.
Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en
países emergentes como los latinoamericanos la
prevención del parto prematuro leve, así como del
moderado –y de sus muertes asociadas–, son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e
intervenciones clínicas.
Bibliografía
1. World Health Organization. The prevention of
perinatal mortality and morbidity. Geneva,
Switzerland: WHO Technical Report Series; 1970.
Report 457.
2. McCormick MC. The contribution of low birth
weight to infant mortality and childhood morbidity. N Engl J Med 1985; 312:82-90.
3. Institute of Medicine. Preventing low birth
weight. Washington, DC: National Academy
Press;1985.
4. Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Ministerio de Salud. Estadísticas Vitales 1995. Serie 5 Nº 39. Buenos Aires, Argentina, 1996.
5. Lee K-S, Kim BI, Khoshnood B, et al. Outcome of
very low birth weight infants in industrialized
countries: 1947-1987. Am J Epidemiol 1995;
141:1188-1193.
6. Gould JB, Benitz WE, Liu H. Mortality and time to
death in very low birth weight infants: California,
1987 and 1993. Pediatrics 2000;105:1-5.
7. Lomuto C. ¿De qué se mueren los recién nacidos
en la Argentina de 1995? Rev Hosp Mat Inf Ramón
Sardá 1998; 17:31-35.
8. Organización Panamericana de la Salud. Manual
sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. Edición de 1986. Washington, DC:
OPS; 1986. (Serie Paltex No. 7).
9. Perales Marín A, Monleón Sancho J, Monleón
Alegre J, Domínguez Rodríguez R, Mínguez Sanz
J. Análisis de Riesgo. En: Fabre Gonzalez E, Carrera Maciá J, Alegre J & López-Cózar. Cómo
diseñar, realizar y comunicar la Investigación
Clínica en Perinatología. Barcelona: Masson S.A;
1998: 258-264.
10. Kramer S, Demissie K, Yang H, Platt R, Sauvé R,
Liston R. The contribution of mild and moderate
preterm birth to infant mortality. JAMA 2000;
284:843-849.
11. Díaz A, Schwarcz R, Díaz Rosello J et al. Sistema
Informático Perinatal. 3ª ed. Montevideo, Uruguay, 1997. (Publicación Científica CLAP-OPSOMS, No 1364).
12. Centro Latinoamericano de Perinatología y De-
sarrollo Humanos (CLAP-OPS-OMS), Tecnologías
Perinatales. Edición de 1990. Montevideo, Uruguay; 1990. (Publicación Científica No 1202).
13. Cole S, Hartford RB, Bergsjö P, McCarthy B.
International collaborative effort (ICE) on birth
weight, plurality, perinatal, and infant mortality.
Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68:113-117.
14. Miettinen OS. Proportion of disease caused or
prevented by a given exposure, trait or intervention. Am J Epidemiol 1974; 99:325-332.
15. San Pedro M, Grandi C, Larguía M, Solana C.
Estándar de peso para la edad gestacional en
55.706 recién nacidos sanos de una maternidad
pública de Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires) 2001; 61:15-22.
16. Penzotti A, Grandi C. Estadísticas del Hospital
Materno Infantil Ramón Sardá 1994. Rev Hosp
Mat Inf Ramón Sardá 1994; 14: 24-36.
17. Larguía AM. El Costo de la prematurez. En: Larguía
AM, Grandi C, Solana C. La mortalidad perinatal:
Un gran problema oculto. Magnitud y factores
de riesgo. Premio Florencio Fiorini, Universidad
del Salvador, Buenos Aires, 1994: 98-106.
18. Savitz D, Blackmore C, Thorp J. Epidemiologic
characteristics of preterm delivery: etiologic
heterogeneity. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:
467-471.
19. Pickett K, Abrams B, Selvin S. Defining preterm
delivery –the epidemiology of clinical presentation. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2000;
14:305-308.
20. Valenti E, Enríquez, Larguía A. Parto pretérmino
provocado. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2000;
19:72-77.
21. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Estadísticas Vitales. Información básica 1994, serie
5, No 38, Ministerio de Salud, Buenos Aires,1995.
22. Grandi C, Penzotti A, Larguía M et al. Diez años de
registros continuos con el Sistema Informático
Perinatal. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998;
17:110-120.
23. Wegman ME. Annual Summary of Vital Statistics
1992. Pediatrics 1993; 92:743-754.
Contribución de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. • 15 •
Artículo original
USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN
RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA
DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AÑOS,
ESCOLARIZADAS, DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES*
Lic. Marcelo Della Mora; Lic. Alejandra Landoni
Docentes de la Cátedra Psicología Evolutiva I y II del Departamento de Psicología, Universidad Argentina John
F. Kennedy.
Resumen
Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embarazadas, escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. Se recolectaron datos primarios a través de la
administración de una encuesta con el objetivo de analizar, relacionar y comparar la relación entre la utilización
de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. Los datos se analizaron con los
estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel), Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. La
información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en
las jóvenes con antecedentes de aborto.
Palabras clave: adolescentes embarazadas, métodos anticonceptivos, información sexual, aborto.
Introducción
Si bien siempre ha habido embarazo precoz, recién en la década del ’70 el tema comenzó a aparecer
como preocupación social. En 1974 la Organización
Mundial de la Salud (OMS) empezó a prestarle especial atención dentro de la temática general de la
salubridad adolescente y lo planteó como problema
creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS,
1990). Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los países desarrollados y algunos en vías de
desarrollo, aumenta en cambio la de las adolescentes, observándose una tendencia creciente a dar a
luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1,
1993). Algunos autores (por ejemplo: Groisman et
al., 1999; Casullo2 , 1998; Irwin3, 1990) sostienen que
el embarazo y la maternidad, en cualquier situación
adversa colocan a la madre y al niño en situación de
alto riesgo personal y social, lo cual se ve agudizado
sobre todo en la adolescencia temprana. Pantelides
(1991) demuestra que el 14,9% de los nacimientos
de nuestro país corresponde a madres menores de
20 años.4
La maternidad temprana suprime las etapas de
maduración de la adolescente, trayendo consecuencias sociales como deserción escolar, dificultades
* Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigación Científica de la Universidad J. F. Kennedy.
económicas, falta de paternidad responsable por
parte del progenitor del bebé y frustraciones sociales (Rubarth, 19945; Bianco, 1992).
El problema que se presenta para la niña-madre
es que está transitando por el difícil camino de
transformarse en una mujer adulta, y a la crisis de la
adolescencia se le suma la crisis del embarazo, la
que es una subcrisis provocada por la presencia de
una vida en el vientre, que compromete a esta joven
con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb, 1987).6
Prácticamente toda la problemática de la salud
reproductiva adolescente se vincula a la tendencia
de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott, 2000),7 entre las cuales se
observan: inicio cada vez más precoz de la vida
sexual; poco reconocimiento de los riesgos; las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas; experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad); tienen poco
conocimiento de la sexualidad; no se plantean el
control del embarazo; demuestran escasa orientación y uso de anticonceptivos; y poseen insuficiente
información sobre las enfermedades de transmisión
sexual (ETS) y su prevención. Asimismo, tienen
poca experiencia para reconocer los síntomas del
embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de
su situación. Por otra parte, desconocen adónde
Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. • 3 •
acudir para obtener orientación y ayuda, y en general vacilan en confiar en los adultos.8
materna; esto determina una dificultad del canal del
parto para permitir el paso del polo cefálico fetal.
Otra manifestación del desarrollo incompleto del
La información sexual
aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar. La chez del canal blando, lo que favorece las complicainformación que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal. Esto implica
puede ser muy interesante; sin embargo en el mo- lesiones anatómicas (desgarros), así como mayor
mento de tomar decisiones la información no alcan- probabilidad de hemorragias e infecciones en un
za, porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido
van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas. La estrechez
agentes: los medios de comunicación social, la es- de cualquiera de las dos porciones del canal del
cuela, la iglesia y los servicios de salud. Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de
ellos actúa de diversos modos, con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia
distinto grado y con diferentes niveles de profundi- variedad y grado de severidad.
dad en la formación de la personalidad.
Entre los riesgos sociales se citan el abandono o
Para que la información tenga eficainterrupción de los estudios, el comiencia debe constituirse en formación. Sin
zo de la actividad laboral sin la debida
duda, la información sexual es uno de
preparación cultural, unirse en matriPara las mujeres
los aspectos de la educación sexual,
monio o en concubinato sin suficiente
que sobreviven a
pero es necesario remarcar que tammaduración sobre lo que es la vida
las dificultades
bién incluye la formación de actitudes
familiar, la crianza y educación de los
hacia lo sexual. Dichas actitudes tiehijos. El embarazo, deseado o no, desde un aborto se
nen como base el sistema de valores,
empeña un papel fundamental en la
presenta toda
ideales, normas, pautas e ideologías
determinación de las oportunidades
una serie de
que sobre la sexualidad tiene la cultura
futuras de la joven, ya que puede desorcomplicaciones a
en la que el sujeto vive. La información
ganizar su vida, su educación y su relalargo plazo, entre
permanece en el nivel intelectual y la
ción familiar. Como riesgo psicológico
las que
formación se inserta en la personaliestá la posible separación del núcleo
sobresalen una
dad, manifestándose en la conducta.
paterno y familiar, ya sea por inconformayor incidencia
Para que esto suceda, la información
midad o por un matrimonio precoz y
de embarazo
tiene que motivar a los sujetos para
de poca estabilidad, condenado muectópico,
que puedan trasladarla a sus propias
chas veces al fracaso.
vivencias, compararla con sus conociinfección pélvica
mientos previos y relacionarla con heLa problemática del aborto
crónica e
chos actuales. La información debe
No hay forma de medir exactamente
infertilidad.
producir conflictos y estar acorde con
la prevalencia del aborto ilícito, y musus intereses, de manera que no percho menos conocer qué proporción de
manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes. El aborto en la
afectivo, convirtiéndose en formación, constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental
de la personalidad (Piaget & Inhelder, 1977).9
que afecta la salud reproductiva de este sector de la
¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado- sociedad. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales:
factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas
parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla, por el procedimiento mismo, que incluye tanto la
199010 ; Giberti et al., 199711 ). Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos
sostienen que en un gran número de casos repiten la internos, laceraciones cervicales y hemorragia; la
historia de sus madres y abuelas que también die- segunda categoría está dada por infecciones y pérron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid, 1986; dida de sangre asociadas al aborto incompleto, así
Viladrich, 1991; Pantelides y Bott, 2000). El primer como a la introducción de bacterias dentro de la
embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. En mua los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpaadolescente. En el período de parto, el problema do. Para las mujeres que sobreviven a las dificultamás común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de
posición del feto, que se relaciona con la incapaci- complicaciones a largo plazo, entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico,
• 4 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
infección pélvica crónica e infertilidad.
Cuando las adolescentes se encuentran con su
hijo en brazos, por lo general no tienen conciencia
de lo que representa este ser. En ocasiones presentan síntomas depresivos y de ansiedad, son proclives
al llanto, se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el bebé, que a veces provocan el
rechazo.
Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del bebé por nacer, nos
preguntamos: ¿qué relación existe entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos
(MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta
o se manifestó el fenómeno del embarazo? ¿Qué relación existe entre los antecedentes de aborto y la
información sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el
fenómeno del embarazo?
Objetivos
Describir y analizar:
• La relación entre los antecedentes de aborto y el
uso de métodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el
fenómeno del embarazo.
• La relación entre los antecedentes de aborto y la
información sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del
embarazo.
Hipótesis
H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio
de aborto previo, tenderán a utilizar métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales.
H 1b: Si las adolescentes recibieron información
sexual de sus padres, tenderán a evitar un episodio
de aborto.
Material y método
I. Diseño
De acuerdo con la dimensión temporal, el diseño
es transversal, ya que se centra en analizar la
interrelación entre variables en un momento dado.
A su vez, este diseño es correlacional, porque establece correlaciones entre las variables sin analizar
sus causas. En síntesis, se trata de un diseño observacional, transversal.
II. Población
Criterios de inclusión
• Sexo: femenino; rango etario: 13 a 18 años, estudiante, con residencia en la Ciudad de Buenos
Aires.
• Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral, es decir, perteneciente a la pobla-
ción económicamente activa (PEA).
Cabe destacar que las jóvenes ya sabían que iban
a ser contactadas, pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban
previamente si querían participar; luego, se pedía el
consentimiento de sus progenitores, a quienes se
les aseguraba la protección de la identidad de las
menores.
Participaron 200 adolescentes del sexo femenino
(embarazadas, n= 100; con hijo, n= 100) de un rango
de edad comprendido entre 13 y 18 años, estudiantes, con residencia en la ciudad de Buenos Aires
(CBA), cuyo padre, pareja o cabeza de familia se
encontraban en actividad laboral al momento de la
administración de la encuesta, es decir, pertenecientes a la población económicamente activa (PEA).
La muestra se subdividió en:
• 100 jóvenes que se encontraban embarazadas (con
distinta edad gestacional) al momento de la administración: Grupo Gestando.
• 100 jóvenes que ya habían dado a luz hasta 12
meses antes del momento de la administración de
los instrumentos de medición: Grupo Con Hijo.
• De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio
de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30), que son
las que analizaremos en este estudio.
III.Muestreo
Para la selección de la muestra definitiva de 200
jóvenes se procedió a recolectar datos en:
• Establecimientos educativos del ciclo medio de la
CBA (muestreo no probabilístico por cuotas):
Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II,
una de ellas es estatal y otra privada; una escuela
correspondiente al Distrito Escolar XIII, privada;
una escuela correspondiente al Distrito Escolar
XII, estatal; y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I, uno estatal y otro
privado.
• Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilístico intencional):
Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martín; Unidad de Ginecología de los
hospitales Israelita y Pirovano. En estos casos el
procedimiento consistió en permanecer en la sala
de espera de los citados Servicios y preguntarles
a las adolescentes que esperaban ser atendidas si
querían colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad, siempre y cuando se ajustaran a
las características de la población.
Instrumentos
La Encuesta comprendió 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001.
Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. • 5 •
Las preguntas exploran variables biológicas: edad
cronológica, edad de la menarca, edad de la primera
relación sexual, antecedentes de aborto; variables
sociológicas: escolaridad, información sexual provista por los padres, ocupación de los padres, antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia; y, variables psicológicas: actitud frente al embarazo.
IV.Encuesta
La Encuesta fue administrada por los investigadores, aprovechando el horario de recreo. Cada sujeto
recibió la Encuesta para responder en forma individual. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de
la investigación. Las alumnas mantuvieron una conversación informal con los investigadores durante
unos minutos luego de lo cual se les entregó el material. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año
del ciclo secundario. Recolectamos datos en los tres
turnos: mañana, tarde y noche de los citados establecimientos. Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y preceptores
preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la población. Para la selección
de las respondientes se utilizó la lista de asistencia,
identificando a la primera alumna de la lista de manera
tal que cumpliera con los criterios de inclusión. Se les
preguntó a las alumnas si querían participar y se
informó a los padres sobre el estudio a realizar para
solicitar su consentimiento.
Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores. Estos Grupos fueron contactados telefónicamente antes del
encuentro para completar la encuesta.
Análisis estadístico
1. Se describieron (media, SD y modo) las principales variables socio-demográficas: edad en años,
edad de la menarca, edad de la primera relación
y antecedentes de aborto.
2. En las adolescentes que registran aborto, se relacionó esta variable con el uso de MAC e información de los padres. Para evaluar el grado de
asociación entre las variables se calculó el valor
de Chi-cuadrado.12
Asimismo, se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas
en el estadístico Chi-cuadrado, por tratarse de variables dicotómicas sin distribuciones continuas
subyacentes, y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la
muestra y los grados de libertad. La V de Cramer es
igual a ϕ en una tabla donde K= 2. En los casos en que
la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor
• 6 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
a 5, se utilizó la prueba de probabilidad exacta de
Fisher. Para el tratamiento de los datos se aplicaron
los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS.
Resultados
La edad promedio del total de la muestra (n= 200)
fue de 16.3 años (ver Tabla 1), distribuidas de la
siguiente manera:
• Grupo Gestando: Media: 16.5 años; DE: 1.34; Modo:
17 años. La variable edad de la menarca para este
grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años;
DE: 0.57; Modo: 12 años. En cuanto a la edad de la
primera relación sexual: Media 14.8 años; DE: 1.46;
Modo: 14 años.
• Grupo Con Hijo: Media: 16.1 años; DE: 1.31; Modo:
16 años. La menarca para este grupo arrojó las
siguientes medidas: Media: 12.3 años; DE: 0.96;
Modo: 12 años. En cuanto a la edad de la primera
relación sexual: Media: 14.5 años; DE: 1.14; Modo:
14 años.
El nivel educacional alcanzado fue secundario
incompleto (Con Hijo 72%; Gestando 65%), ya que se
encontraron cursando este ciclo escolar. La actividad del cabeza de familia (padre o pareja, de acuerdo a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de
$1.500 por mes.
En cuanto al grupo de convivencia, viven con su
familia, con padre y madre presentes (Con Hijo 42%;
Gestando 49%), viven con un solo progenitor, o con
otros familiares13 (Con Hijo 15%; Gestando 18%). Un
amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja
(unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%;
Gestando 29%.
Más de la mitad de las adolescentes (60%) declaró no haber practicado método alguno de contracepción en su primera relación sexual. El 22% del
Tabla 1: Edad, edad de la menarca y edad de la
primera relación sexual (en años) según
grupo de tipificación
Grupo
Edad
Edad 1ª
Edad
menarca
relación
Con hijo
n
Media
Desvío est.
Gestando n
Media
Desvío est.
Total
n
Media
Desvío est.
100
16,18
1,31
100
16,55
1,34
200
16,37
1,34
100
12,34
0,96
100
12,00
0,57
200
12,17
0,80
100
14,52
1,14
100
14,82
1,46
200
14,67
1,32