Muerte fetal

Muerte Fetal
MUERTE FETAL
Hugo Ciaravino, Teresita Borges, Gabriela Castro,
Verónica Dingevan, Céar Saleme.
INTRODUCCIÓN
Se define como muerte fetal in útero la que
ocurre durante la gestación, a partir de las 20
semanas y hasta el momento del parto. En algunos países existe además, la exigencia de
que el feto pese mas de 500 gr. Sin embargo
otros países aún utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 gr. de peso fetal.
Las causas son múltiples y en partes desconocidas. Las podemos agrupar según la etiología en: ambientales, maternas, ovulares o
fetales.
Es común encontrar en los antecedentes de
la madre otras muertes fetales, que generalmente acontecen cercanas al término. Se ha
denominado a este cuadro muerte habitual del
feto, por este motivo la forma de enfrentar este
problema debe, sin dudas, pasar por aproximarse a la causa para así poder realizar un
consejo apropiado y oportuno en la gestación
siguiente.
La madre percibirá, la muerte fetal, como
ausencia de movimientos fetales, puede haber
secreción de calostro y también puede presentar pequeñas pérdidas sanguíneas. La auscultación fetal es siempre negativa y el diagnóstico se confirma con la ecografía, otras veces
el diagnóstico es casual.
Infección, hipofibrinogenemia, o trastornos
emocionales de la madre son las complicaciones más frecuentes de este cuadro. Especial
énfasis debe ser otorgado a estos últimos, esta
condición es bien caracterizada desde el punto de vista psicológico, como un duelo. Lo importante ante este cuadro es, una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, establecer el riesgo de recurrencia para poder así
orientar el manejo de una gestación futura.
En el Instituto de Maternidad Nuestra Señora de las Mercedes se producen la tercera parte
de los nacimientos de la provincia, la muerte
fetal intrauterina se presenta con bastante frecuencia, la necesidad de conocer las causas
como así también la posibilidad de realizar protocolos de seguimiento en embarazos sucesiInst. de Maternidad Ntra. Sra. de las Mercedes. San
Miguel de Tucumán.
Email: [email protected]
vos, para evitar la repetición de este cuadro,
motivan el interés de esta investigación.
El conseguir avanzar en este terreno, beneficiará la atención perinatal en la provincia.
OBJETIVOS
Establecer la prevalencia de muerte fetal y
analizar los factores intervinientes.
Rescatar la singularidad de la posición de
cada madre frente a la pérdida fetal.
Propósito: Según los resultados obtenidos,
proponer un protocolo para el manejo de
gestaciones futuras.
MATERIAL Y MÉTODO
El presente estudio fue realizado en el Instituto de Maternidad Nuestra Señora de las Mercedes de San Miguel de Tucumán durante el
período de un año. La población seleccionada
fueron las embarazadas que cursaron una gestación de 20 semanas o más y/o presentaron
un feto de mayor de 500gr. con diagnóstico de
muerte fetal. Se excluyeron las muertes fetales
intraparto. El tipo de diseño fue prospectivo, descriptivo y como serie de casos. Los datos se
obtuvieron a partir del interrogatorio y examen
de las pacientes, confeccionando una historia
obstétrica completa. Se realizó un examen
neonatológico de todos los fetos para pesquisa
de malformaciones, peso y edad gestacional.
También se realizó una entrevista psicológica
semidirigida a una muestra de 50 pacientes,
abordadas por derivación médica al equipo de
salud mental. El marco teórico utilizado fue el
psicoanálisis, con un objetivo terapéutico y de
investigación diagnóstica. Se introdujeron en el
campo ciertas constantes, pero dejando un margen libre para la emergencia de variables en
cada caso.
Es importante destacar que se propuso realizar estudios de anatomía patológica de la
placenta, autopsia del feto, y controles de laboratorio de alta complejidad, lo que se logró en
pocos casos debido a la infraestructura de nuestra institución.
En las áreas de exploración de la entrevista
psicológica se consideraron: I) Datos personales, II) Antecedentes familiares y III) Antecedentes personales. Dentro de estos selecciona-
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Muerte Fetal
mos los siguientes:
vida, y que se relacionan con factores
socioculturales.
* Deseo del embarazo: nos resultó relevante primero conceptualizar desde dónde abordamos esta variable. Así distinguimos:
Deseo.
El deseo de la madre.
El deseo del embarazo
* Planificación del embarazo: Hace referencia al registro consciente de la mujer de querer concebir un hijo, conforme a su proyecto de
* Educación sexual: La sexualidad humana
es un sistema de múltiples niveles que van desde lo físico hasta lo cultural y cuya función diversa está primordialmente dirigida a dos fines:
la reproducción y el placer. Se entiende por educación sexual al proceso de información y esclarecimiento acerca del erotismo humano y la
procreación en las distintas etapas evolutivas de
la vida.
RESULTADOS
Sobre un total de 11.697 nacimientos se produjeron 246 muertes fetales. La tasa de mortalidad fetal
fue de 20.5 x 1000. Hubo 20 muertes institucionales.
Momento de la muerte fetal
Muerte Fetal
17%
Parto
83%
Embarazo
Las muertes fetales ocurridas durante el embarazo fueron 203.
Frecuencia de la edad materna en embarazadas con muerte fetal
Edad Materna
EDAD
Hasta 19 años
20 a 34 años
35 o más
TOTAL
CASOS
30
15%
23%
126
47
Hasta19
203
20-34
62%
35 o más
El mayor porcentaje observado en mujeres de 20 a 34 años coincide con la mayor proporción de embarazadas de esa edad.
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Muerte Fetal
Frecuencia de antecedentes obstétricos en embarazadas con muerte fetal
Paridad
PARIDAD
CASOS
Nuliparas
45
1 a 3 partos
76
Multíparas
1 a 3 partos
38%
4 o más partos
82
Total
Nuliparas
42%
203
20%
El mayor porcentaje de muerte fetal se observó en multíparas de cuatro o más partos
Frecuencia de Control Prenatal
CONTROL
PRENATAL
Frecuencia de Control Prenatal
CASOS
Ausente
74
Deficiente
86
Más de 5
controles
43
Total
21%
36%
Ausente
Deficiente
Más de 5
controles
203
43%
Se observa con claridad el escaso control prenatal en la población estudiada.
Edad Gestacional
Edad Gestacional
3%
EDAD GESTACIONAL
CASOS
Menos de 27 semanas
28 – 36 semanas
37 – 40 semanas
41 – 42 semanas
22%
27%
44
98
55
6
48%
Menos de 27 semanas
28 – 36 semanas
37 – 40 semanas
41 – 42 semanas
Es importante destacar la frecuencia elevada de muertes fetales en embarazos de termino.
Patología Materna
PATOLOGÍA MATERNA
Patología Materna
CASOS
3%
10%
4%
Diabetes
Hemorragias
6
7
Hipertensión
43
RH Sens.
RPM
4
5
Traumatismos
7
Sin patología
87
Diabetes
Hemorragias
Hipertensión
Otras
17
RH Sens.
RPM
Traumatismos
Sin patología
Otras
24%
50%
4%
2%
3%
La patología más frecuente fue la hipertensión arterial, es importante destacar que en un porcentaje elevado de casos
no se pudo demostrar la causa.
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Frecuencia de antecedentes familiares y personales
ANTECEDENTES
Familiares. de FM
Personales de FM
Abortos espontáneos
Tabaquismo
Uso de medicamentos
CASOS
8
15
32
11
36
%
4
7
16
5
18
Los antecedentes de muerte fetal, hábitos tóxicos y uso de drogas fueron poco relevantes.
Motivo de consulta
Traumatismo
RPM
Ginecorragia
Dinámica uterina
Ausencia o disminución
de movimientos fetales
HTA
CPN
2
6
19
49
7%
10%
1% 4%
27%
36
9
13
14%
37%
Traumatismo
Ginecorragia
Aus./dism. Mov. Fetales
CPN
RPM
Dinámica uterina
HTA
Solo en 36 pacientes en motivo de consulta hizo sospechar el diagnostico de muerte fetal.
ESTUDIO DEL RECIÉN NACIDO MUERTO
Se analizó edad gestacional (EG), peso con relación a la EG y anomalías congénitas externas o
evidenciadas por ecografía prenatal.
Para EG y peso con relación a la EG se examinaron 142 casos. Para el análisis de las anomalías
congénitas se examinaron 249 casos incluyendo los fetos muertos intraparto.
Nacidos Muertos – Edad Gestacional
2%
39%
RN Post
RN PT
RNT
2%
59%
39%
RN Post
59%
RN PT
RNT
Nacidos Muertos – Peso en relación con la Edad Gestacional
5%
APEG
BPEG
PAEG
5%
32%
63%
32%
63%
APEG
BPEG
PAEG
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Muerte Fetal
Defectos Congénitos en Nacidos Muertos
20%
27%
DCTN
Onfalocele
20%
20%
Hidrops no inmonulógico 20%
Otras anomalías del SNC 13%
Otras anomalías
27%
13%
20%
DCTN
Hidrops no inmonulógico
20%
Onfalocele
Otras anomalías del SNC
Otras anomalías
Hubo 15 RN con anomalías detectadas al nacer: 5 anomalías del SNC (2 anencefalias, 1 espina bífida, 1 hidrocefalia,
1 holoprosencefalia), 3 onfaloceles, 3 hidrops no inmunológicos, 1 displasia esquelética, 1 gemelar acardioacéfalo, 1
anomalía de piel (tumoraciones múltiples) y 1 polimalformado; en total representaron aproximadamente el 6% de los
NM. En 10 casos las anomalías fueron detectadas prenatalmente, mientras que en los 4 restantes el diagnóstico recién se
hizo al nacer (1 de ellos no tenían ningún CPN, 3 con un solo control y 1 con 6 controles pero sin ecografía).
Defectos Congénitos en NM
Anomalías
DCTN
Hidrocefalia
Holoprosencefalia
Onfalocele
Hidrops no inmunológico
Displasia Esquelética
Acardioacéfalo
Tumoraciones en piel
Polimalformado
Total
N
3
1
1
3
3
1
1
1
1
15
En los RNM se observa una incidencia elevada de prematurez (aunque inferior a la calculada sobre
la base de los datos obstétricos), y de BPEG.
Las malformaciones congénitas observadas en los NM (6% de los casos) fueron casi el triple de las
observadas en RN vivo en el mismo período (2,2%) (1).
Los casos en los que no se realizó diagnóstico prenatal de la malformación (33 % de los casos)
correspondieron a madres que no tuvieron ningún CPN o el mismo fue deficiente. Se pone en evidencia
también la importancia del examen neonatal de los NM.
La incidencia de defectos congénitos observada en los NM de la Maternidad fue inferior a la registrada en el ECLAMC para toda Sudamérica (año 1999), la que asciende a 10,6% (2). Esto probablemente
se deba a un subregistro, como consecuencia de la no-realización de autopsias en la casi totalidad de
los NM y del deficiente control prenatal de las pacientes.
Las anomalías que comprometen el SNC fueron las mas frecuentes de observar (33% de los casos).
La mayoría de ellas correspondió a defectos de cierre del tubo neural (anencefalia y espina bífida),
anomalías prevenibles mediante la administración adecuada y oportuna de ácido fólico.
El predominio del sexo masculino en NM (56%) concuerda con trabajos que refieren un mayor riesgo
de mortalidad en fetos masculinos, en los que se observa restricción del crecimiento fetal, placenta de
menor tamaño y bajos niveles de gonadotrofina coriónica humana. (3)
(1) Registros del ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas) en la Maternidad de
Tucumán. Datos inéditos.
(2) Documento Final de la XXXII Reunión Anual del ECLAMC, año 1999.
(3) The Lancet, Volumen 355. Pag 203.
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Muerte Fetal
ESTUDIO SICOLÓGICO
Más allá de las variables cuantificables y cualitativas está la conducta médica, que no siempre
tiene una escucha atenta a las presunciones de la
madre. Puesto que ésta tiene un doble registro de
la vitalidad fetal, uno consciente y otro inconsciente. Esto es, no hay un punto de certeza contrastable
con la realidad: “...soñé que...”, “...tengo el presentimiento de ...”, “...tengo la sensación de que...”.
En la casuística abordada aparece desjerarquizado
tal registro materno. Especialmente cuando se trata de madres primerizas. ¿Cuál es el soporte en el
que se monta esta desjerarquización?. Entre otros,
los resultados del monitoreo fetal, estudio que brinda datos que operan como señales de alarma y/o
que favorecen el cuidado de la embarazada. Ante
la confiabilidad de este estudio, se tiende a descartar las sensaciones de la madre, donde la más
relevante es la de inminente parto. La actitud de
las profesionales mujeres médicas tocoginecólogas,
parteras y enfermeras es diferente a la de los hombres. En las mujeres el trato agresivo denota la ancestral rivalidad inconsciente que subyace en las
relaciones entre mujeres. Entonces, ¿por qué no
habría de manifestarse también en este momento
vital?.
La conducta médica de permanente omnipotencia y de aparente indiferencia ante la muerte
del feto es en realidad la negación del sufrimiento
propio. Porque no siempre se está preparado para
este momento y las conductas defensivas inconscientes aparecen como autoritarias: negación, rechazo, exclusión, etc..
Tanta disponibilidad de conocimientos, tanto
avance tecnológico de la medicina. Siglo XXI, año
2001. Pero no alcanzó. Algo ha fracasado. En el
ámbito de trabajo, en la sala, en el piso, se genera
un clima inquietante, lindante con el fracaso y la
impotencia, enlazados al sentimiento de culpa. Denodados son los esfuerzos para negar el sufrimiento
materno y el propio, ante la muerte de un niño por
nacer.
Hay una gran dificultad para romper con el silencio y poner en palabras la significación del peso
de la muerte.
Nosotros estamos ante el dolor de la madre y
del equipo que siguió el devenir del embarazo. Son
dos registros diferentes.
Aparece entonces la demanda por parte de los
médicos obstetras a los psicólogos en cuanto demanda de aceptación de la muerte del feto por parte
de la mamá.
-“...Ya le di la información y sigue llorando. Ayer
le dije...”.
El imaginario popular inviste al médico de todo
poder. Ellos son quienes certifican el advenimiento
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a la vida, y el fin de la misma. En los distintos
estadíos evolutivos tratan el estado de salud del
cuerpo solamente. Entonces, ¿qué valor tiene lo
que piensa y siente la paciente?. Recién se la deriva al psicólogo, cuando no reacciona rápidamente a sus indicaciones, ¿o mandatos?.
Es notable cómo a lo largo de todas las
interconsultas emerge siempre la omnipotencia del
discurso del médico, quien explicita a la mujer la
seguridad de su abordaje poniéndose en posición
de garante en cada control y durante el parto. “Yo
te aseguro que...” “Te doy la garantía que...” No
hay lugar para el fracaso. Pero cuando surgen los
imponderables, no hay capacidad de reacción
subjetivante en la inmediatez, volviéndose entonces contradictorias sus aseveraciones de garantía.
No nació y ya murió. El equipo interdisciplinario
queda anonadado. Surgen los interrogantes, ¿qué
pasó?. Lo perturbador del momento da paso a la
ansiedad persecutoria. ¿Hay algo para hacer?. Es
no la respuesta desde la tradicional concepción
del acto médico. Ya se ha producido la muerte del
feto. Sólo queda programar el parto para que sea
expulsado. Simultáneamente aparece el temor a la
reacción hostil de la mujer y su familia hacia el
equipo. Los médicos tienen un bajo umbral de
tolerancia a la frustración ante estas situaciones,
pues están muy habituados a ser queridos,
reconocidos y hasta idealizados por sus pacientes.
Consecuentemente rechazan todo cuestionamiento
y sentimientos negativos provenientes de ellas,
puesto que resulta incomprensible que bronca,
reclamo y rencor sean parte de un proceso de
duelo que está recién comenzando. Así, la muerte
fetal configura un episodio traumático agudo e
imprevisto.
El cuerpo de la gestante se ha transformado en
caja mortuoria del hijo por llegar, el que pudo ser y
definitivamente ya no será. Hay urgencia por expulsarlo de su interior, de “desembarazarse”:
-... “Con esto ahí adentro me pongo peor, no
veo las horas de que lo saquen, que me operen si
es necesario...”.
Era una esperanza, una vida y es de pronto, un
resto.
-... “Tenía miedo de lo que no me sacaban el
bebé, miedo por si me infectaba...”.
La desintegración de la vida ha comenzado con
la muerte. Las vivencias en la mujer son del orden
de lo siniestro. Así es que se cosifica para sobrellevar tanto dolor y horror. Es necesario soportar lo
insoportable.
También está la sombra amenazante de los juicios por mala praxis. Cuando a éstos se les da
curso es como consecuencia de la necesidad de
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esclarecimiento ante lo acontecido y ante las respuestas vagas, inconsistentes,
que no logran
tapar o cubrir el gran vacío. Ante la pérdida, ¿acaso no le asiste a la madre el derecho a preguntar,
a obtener una información clara?. Y, ¿no es acaso
un deber el dar la información correspondiente?.
Al mismo tiempo, ¿no es acaso del orden de la
Ética el responsabilizarse por cada acto profesional?.
Los estudios de anatomía patológica son muy
movilizantes. Son generadores de fantasías
paranoides, el cuerpo fragmentado del hijo, para
estudio, despierta ideas terroríficas, ampliando lo
fantasmático, estimulando las huidas fóbicas para
distanciarse de la realidad.
-“...No quise que le hicieran la autopsia. Que
la dejen tranquila ya a la bebé...”.
El intenso dolor por la muerte de un niño por
nacer tiene registro en el aparato psíquico de la
madre. La muerte no simbolizada ni hablada se vuelve contra el sujeto. Son los duelos impedidos. Nuestro objetivo es crear el espacio para que circule la
palabra que propicie la resignificación y así, ingresar al orden de lo simbólico.
Es en este momento donde se hace más notoria la soledad profesional del psicólogo. Habla un
lenguaje diferente, el de la clínica psicológica. Tiene que afrontar por un lado el dolor de la mujer y
por otro, al equipo médico. Éste insiste en su demanda de que cesen los pedidos de ampliar información médica acerca de lo que pasó que advino
la muerte fetal. Al mismo tiempo que deje ya de
llorar y de mostrar la angustia y el dolor. Pues
genera malestar. No se sabe qué hacer con él.
Porque la concepción médica es: “de eso no se
habla” . Y, ¿qué es eso?: la muerte. Es que el encuentro con ella es difícil de aceptar. Siempre se
está ante la muerte del otro. Provoca angustia pensar que conlleva algo de la propia muerte, la muerte de otro próximo o lejano.
La tarea que se desarrolla cotidianamente se
torna de alto riesgo y con gran probabilidad de aparición de patologías profesionales. Estamos a merced de un sistema con muchos obstáculos para
sostener un servicio integral de la salud a una población cada vez más desvalida.
En este diseño de trabajo consideramos fundamentalmente la singularidad del caso por caso en
cada mujer embarazada. Que la madre y el feto no
están solamente al servicio de la clínica y sus mediciones, sometidos al poder direccional de los profesionales. Si no que son mujeres con los avatares
de su sexualidad, su femineidad y sus identificaciones. En definitiva, mujeres con su historia. Mujeres deseantes, sujetos de la ley, demandantes de
una adecuada atención integral que llegue a término, esto es, a la vida.
De los datos obtenidos de la casuística se desprende que las mujeres que no planificaron el embarazo tampoco lo desearon conscientemente. Incluso en el primer trimestre surgieron fantasías de
interrupción del mismo. Finalmente lo fantaseado
advino en muerte fetal. Así, la mujer no es únicamente un cuerpo gestante como aún es considerada por una concepción conservadora de género.
De lo que se trata es del deseo de la Madre. Éste
no se reduce sólo al deseo del hijo, sino que además es un atravesamiento de la cultura. Contener
la vida no es un mero reduccionismo reproductivo
que hace al destino de la mujer, sino, la posibilidad
de elegir cada vez.
CONCLUSIONES
El diagnóstico de muerte fetal fue casual en la
mayoría de los casos. En casi la mitad no se evidenció patología y de la encontrada la principal
fue hipertensión, fue mas frecuente en pacientes
con control prenatal ausente o deficiente,
multíparas, y mayores de 28 semanas de edad
gestacional. Los antecedentes de muerte fetal previa y de tabaquismo así como la presencia de circular de cordón y el embarazo postérmino fueron
poco relevantes. Las malformaciones congénitas
observadas en los NM fueron casi el triple de las
observadas en RN vivo en el mismo período, siendo las anomalías que comprometen el SNC las mas
frecuentes.
Desde lo sicológico se infiere que las mujeres
que no planificaron el embarazo tampoco lo desearon conscientemente. Que la madre y el feto
no están solamente al servicio de la clínica y sus
mediciones, sometidos al poder direccional de los
profesionales, si no que son mujeres con los avatares de su sexualidad, su femineidad y sus identificaciones. En definitiva, mujeres con su historia.
Mujeres deseantes, sujetos de la ley, demandantes de una adecuada atención integral que llegue a
término, esto es, a la vida.
PROPUESTAS
En virtud de esta experiencia piloto se considera de relevancia el abordar la muerte fetal siguiendo los lineamientos que a continuación planteamos:
Realizar un protocolo de trabajo que incluya
estudios de laboratorio, y de anatomía patológica
de la placenta y del feto.
Normatizar la atención de la embarazada con
antecedente de muerte fetal para evitar la repetición, teniendo en cuenta los criterios de
evitabilidad.
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Muerte Fetal
Mejorar la relación médico paciente dando lugar a la escucha del discurso de la mujer en cada
consulta.
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