PREOPERATORIO

II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA
Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
U.N.T.
PREOPERATORIO
PRACTICO Nº 2
Dr. ENRIQUE MUÑIZ
Preoperatorio
INDICE
EVALUACION DEL PACIENTE QUIRURGICO
1.- OBJETIVO
2.- DEFINIR EVALUACION
3.- DEFINIR RIESGO
DESDE EL PUNTO DE VISTA:
DEL ENFERMO
DEL CIRUJANO
DE OTROS
4.- EVALUACION Y PREOPERATORIO
5.- EVALUACION:
CLINICA DEL PACIENTE
INERENTES AL ACTO QUIRURGICO
LIMITACION DE FUNCION
CONDICIONES HEMODINAMICAS
ADMINISTRACION DE DROGAS
6.- DISTINTOS TIPOS DE PACIENTES
AGUDOS
CRONICOS
7.- ALGORRITMO
A) ENTREVISTA
B) EVALUACION FUNCIONAL
BUENA H. CL.
C) BARATO, SIN TECNOLOGIA
DOS POSIBILIDADES:
METABOLISMO NORMAL
SOSPECHA O EVIDENCIA DE ALT. FUNC. U ORGANICAS
8.- CATEGORIZACION DE PACIENTES
COMPROMISO ORGANICO MULTIPLE Y SEVERO
INESTABILIDAD FUNCIONAL
PTE. CRITICO
PRONOSTICO INCIERTO
RIESGO VITAL ELEVADO
ANALISIS ESTADISTICO CON VARIABLES MULTIPLES
9.- CONCLUSION
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Preoperatorio
El objetivo del desarrollo de este tema coincidente con los objetivos de la Cátedra y de
la facultad de medicina de formar médicos generalistas, es brindar los conceptos
generales de la patología quirúrgica necesarios para la práctica cotidiana y un esquema
metodológico que se puede seguir en la evaluación del paciente quirúrgico
CONCEPTO:
¿Qué significa evaluación?
Podemos definir la evaluación como la búsqueda de información, que a través de un
juicio de valor sobre la misma nos permite tomar decisiones.
O sea que tiene dos elementos básicos: Búsqueda de información y Toma de decisión.
Por lo tanto evaluar un paciente quirúrgico será buscar toda la información necesaria en
ese paciente para tomar la decisión mas adecuada, con el objetivo de lograr su máximo
beneficio con el menor riesgo posible.
¿Qué entendemos por riesgo?
Se define el riesgo como la contingencia y proximidad de un daño; en cirugía este
concepto se refiere a la posibilidad de responder a la agresión quirúrgica en forma
anormal y peligrosa.
Esto puede estar en relación con una serie de factores inherentes al paciente (edad,
estado físico, estado mental), como algunas deficiencias orgánicas o funcionales
Debo señalar que también presenta riesgo aunque se lo considere mínimo, aquel
paciente que aparentemente goza de buena salud, porque la cirugía toda es riesgo, ya
que es una agresión. Paradójicamente por descuido son muchas veces los pacientes con
riesgos mínimos los que presentan la mayor morbimortalidad
Pero el riesgo quirúrgico no surge solo del estado del paciente, sino también de otros
factores que son: la inadecuada evaluación y la cirugía propiamente dicha, en la que
habrá de considerarse desde la técnica y la táctica, cuanto el ambiente quirúrgico, la
indicación precisa, la idoneidad del cirujano, etc.
En este momento quiero que nos ubiquemos frente a un paciente: se diagnosticó una
afección que tiene una solución quirúrgica. Se tomó la decisión de llevar a cabo la
cirugía: en ese instante comienza entonces lo que se llama PREOPERATORIO, que es
todo lo concerniente al paciente hasta el momento en que realizamos la operación.
Tiene entonces el preoperatorio dos etapas: 1ro. una de evaluación del paciente que es a
la que nos estamos refiriendo centralmente ahora y una 2da. etapa en la que tenemos
una serie de medidas y actitudes para llevar al paciente lo mas próximamente posible a
la situación de normalidad y las medidas de preparación específica para cada tipo de
cirugía.
Veamos en detalle esta evaluación.
El estudio del paciente quirúrgico significa EVALUAR LAS CONDICIONES
CLINICAS DEL MISMO, lo que conlleva no solamente a considerar estáticamente la
situación de c/u de las funciones del organismo en un momento determinado, sino
además poder inferir, del modo mas aproximado posible CUAL SERA EL
COMPORTAMIENTO DE LAS DISTINTAS FUNCIONES VITALES frente al
traumatismo o stress que significa una anestesia, las maniobras quirúrgicas y el
postoperatorio inmediato (inmovilidad, restricción alimentaria, etc.).
Así mismo en muchas ocasiones la cirugía de por si (1) LIMITARA ALGUNA
FUNCION VITAL (neumonectomía), colocará al organismo en (2) CONDICIONES
HEMODINAMICAMENTE DISTINTA transitoria o definitivamente (Cirugía C.V.) y
también durante el acto operatorio y en el postoperatorio inmediato se le (3)
ADMINISTRARA DROGAS, circunstancias todas ellas, que por ser conocidas
previamente, deben tenerse en cuenta al evaluar preoperatoriamente un paciente.
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Preoperatorio
Es importante diferenciar ahora los distintos tipos de pacientes que se pueden presentar,
fundamentalmente con relación a su patología principal:
* paciente agudo o de urgencia
* paciente crónico o no urgentes
En los pacientes urgentes habrá toda una gama de posibilidades que van desde la
urgencia dramática de una herida vascular que no admite mas consideración previa que
el propio tratamiento quirúrgico, hasta la urgencia diferida de una colecistitis aguda que
nos permite realizar una evaluación preoperatoria completa.
El caso intermedio, será una apendicitis aguda que nos dará unas horas para actuar.
En los pacientes crónicos o no urgentes, plantearemos siempre la cirugía electiva en el
momento más oportuno y con una exhaustiva evaluación previa del paciente en todos
los casos.
La evaluación de un paciente que necesita una cirugía comienza en el momento mismo
de la primera entrevista. Este momento tiene gran trascendencia por la enorme
importancia de los efectos psicológicos en la evolución postoperatoria. A partir del
primer contacto, comienza a generarse la confianza del paciente en su médico o cirujano
que será luego un elemento fundamental especialmente cuanto más compleja y grave
sea la situación del paciente.
Hay que tener en cuenta cuales son los elementos de estudio mínimos compatibles con
una buena evaluación, que no son otra cosa que los estudios rutinarios de nuestra
práctica diaria.
Hay que insistir en el concepto de EVALUACION FUNCIONAL GLOBAL ya que
cualquiera que sea la patología que presente el enfermo, nuestro estudio no puede
quedar limitado solo a ella sino que debe abarcar al individuo todo, especialmente en
sus funciones más trascendentes. El análisis discriminante, tanto para la cirugía de
urgencia como par la electiva complicada, muestra que los sistemas que tienen mayor
peso sobre la mortalidad, son el cardiovascular, el respiratorio y el renal, siguiendo en
importancia el de defensa de la infección y el nutricional.
Hay que tener también el concepto de que para esta evaluación funcional NO HACEN
FALTA EN LA GRAN MAYORIA DE LOS CASOS, NI GRANDES RECURSOS
TECNOLOGICOS O ECONOMICOS porque lo más importante lo logra un adecuado
interrogatorio y un examen clínico completo. Recalcando la importancia de que éste sea
global, incluso un examen rectal y ginecológico, teniendo la posibilidad de diagnosticar
afecciones más importantes que el propio motivo de consulta o enfermedad que lleva a
la cirugía.
Cumplido el primer paso, nos encontramos frente a dos grupos o categorías de
pacientes:
El 1ro. metabólicamente normales, sin alteraciones orgánicas o funcionales que
podemos considerar como de RIESGO MINIMO o individuos sanos y que felizmente
constituye la mayoría de los pacientes internados para cirugía electiva. En ellos pedimos
de forma rutinaria: E.C.G. Y LABORATORIO: HEMOGRAMA, GLUCEMIA
UREMIA T. PROTROMBINA KPTT COLINESTERASA ORINA COMPLETA y si
no encontramos alteraciones podrán ir al cirugía sin variar su calificación.
El 2do. grupo, menos numeroso, reúne a los pacientes con evidencias o sospechas de
alteraciones funcionales u orgánicas, cuya categorización surge de la H.CL. o de los
pocos exámenes complementarios antes mencionados. En estos pacientes de RIESGO
AUMENTADO el estudio debe continuar y orientados por su clínica profundizaremos
en la investigación de uno, varios o todos sus sistemas vitales. Hay que recordar que la
edad es un factor muy importante que hace que se deba tener una consideración muy
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Preoperatorio
especial con el niño y el paciente añoso. La continuación del estudio de este paciente
estará a cargo del cirujano, el clínico o el especialista, dependiendo de la organización y
posibilidades del sitio en que se trabaje.
Es aconsejable dividir el preoperatorio en dos etapas: preoperatorio alejado y
preoperatorio inmediato.
PREOPERATORIO ALEJADO
Comienza con la correcta historia clínica completa a fin de valorar a través del examen
personal el estado real del organismo. Se completa con la investigación de una serie de
pruebas de laboratorio y radiografías que variarán de acuerdo a las distintas patologías.
Existen entonces algunas investigaciones que son básicas para toda la operación de tipo
estándar.
LABORATORIO
Hemograma: la determinación de la fórmula leucositaria y el contaje de glóbulos rojos y
concentración de hemoglobina, debe ser rutinaria. Así se descartarán las posibles
hemopatías y los estados infecciosos agudos (leucositosis con neutrofilia) o crónicos
(linfositosis) por ejemplo.
Cuando la operación se realiza por algún padecimiento hematológico especial, el
recuento de plaquetas es indudablemente de valor en el despiste de los síndromes
plaquetarios.
Eritrosedimentación: en cuanto orienta hacia los posibles focos infecciosos en
evolución, será útil su determinación a fin de juzgar la evolución de ellos y de acuerdo a
esto la necesidad de postergar un acto quirúrgico hasta su normalización o no
Tiempo de sangría y coagulación: para evaluar las posibilidades de hemorragia intra o
postoperatoria, vinculados a alguna alteración de la crasis sanguínea. En caso de estar
en presencia de una patología por trastorno de la coagulabilidad esta investigación
deberá ser completada con otras determinaciones a fin de determinar cuales son los
factores (protrombina, retracción del coágulo).
Glucemia: El descubrimiento de una diabetes ignorada o la corrección a cifras normales
de un diabético conocido, hacen imperativo esta determinación. El diabético debe
operarse libre de glucosuria y estados de acidosis.
Urea: Principal importancia adquiere su determinación en las personas de edad o con
antecedentes de padecimientos renales previos. Igualmente en la cirugía urológica. Las
cifras elevadas pueden ser indicadoras de una insuficiencia renal inaparente y deberán
ser corregidas hasta cifras próximas a lo normal.
Pruebas de suficiencia hepática: De toda la gama de determinaciones para estudiar las
distintas funciones de la glándula hepática, actualmente se seleccionan algunas, que en
conjunto pueden orientar hacia una posible alteración. Deben solicitarse en aquellos
casos en que se va a efectuar intervenciones prolongadas o con agentes anestésicos
hepatotóxicos o en los enfermos que sufren ya una alteración definida de su sistema
hepatobiliar (ictericia cirrosis etc.). La determinación de bilirrubina (directa indirecta y
total), fosfatasa alcalina, transaminasas G.O.T., G.P.T y Ù.G.T., tiempo y/o
concentración de protrombina y colesterol sérico, son las más habituales.
Proteinograma: El importante poder bioplástico de las proteínas y sobretodo de la
fracción albúmina, en el proceso de cicatrización de heridas, hace necesario la
determinación del proteinograma en operaciones de envergadura. Ello es aún mas
imperativo cuando se van a efectuar grandes resecciones y anastomosis viscerales y
fundamentalmente en pacientes en mal estado de nutrición, hipoalimentados, como por
ejemplo, cancerosos, fistulizados de tubo digestivo etc..
Orina: Es ésta una determinación rutinaria previo a toda intervención. Aparte de
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despistar infecciones urológicas que pueden complicar el curso postoperatorio, nos pone
en aviso de posibles daños renales a través del estudio de su densidad y del sedimento
urinario.
Este conjunto de determinaciones someramente enumeradas, es la llamada “standard”
para todo tipo de intervención quirúrgica de cirugía intermedia y mayor en pacientes
que clínicamente se nos presentan como compensados.
En otras circunstancias, por imperio de la misma afección que motiva la operación, por
ejemplo: oclusión intestinal, tirotoxicosis, hemopatías, neumopatías, etc., habrá que
hacer otras determinaciones especiales que cada caso dictará y que en general se las
estudia en conjunto con el especialista que en esta circunstancia colaborará en el manejo
del enfermo.
Renglón aparte merece la determinación del ionograma que por la relevancia que a
tomado últimamente en el manejo del medio interno del enfermo con grandes
desequilibrios humorales, es casi un análisis de rutina. Es inexcusable su realización en
los enfermos con problemas de deshidratación o desequilibrios electrolíticos.
VALORES NORMALES
HEMOGRAMA
hematíes:
4.500.000/5.000.000 mm3
leucositos:
5.000/8.000 mm3
plaquetas:
250.000/300.000 mm3
hematocrito:
40%
ERITROSEDIMENTACION: Indice de katz: 10/15
TPO. DE SANGRIA Y COAGULACION:
Sangría: 1 - 3 mint.
Coagul.ación: 5 - 15 “
GLUCEMIA:
0,80 - 1,20 gr. %.
UREMIA:
0,30 - 0,50 gr. %.
PRUEBAS HEPATICAS
BILIRRUBINEMIA: TOTAL:
DIRECTA:
INDIRECTA
1,0 mg.%
0,4 mg.%
0,6 mg.%
FOSFATASA ALCALINA: 1,5 - 4 U.B.
TRANSAMINASAS:
COLESTEROL:
G.O.T. 8 - 40 U.I.
G.P.T. 5 - 35 U.I.
150 - 250 mg.%
T de PROTROMBINA:
12 SEG.(Quick) 80%
PROTEINOGRAMA:
ALBUMINA:
GLOBULINAS
TOTAL
4,5 - 5,5 grs./100 ml.
1,5 - 2,5 “
6-8
“
ORINA:
DENSIDAD:
P.h.
SEDIMENTOS
1.015 a 1.025
4.70 a 7.20
-
IONOGRAMA
POTASIO:
3.3 a 4.6 m.Eq./l
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Preoperatorio
SODIO:
CALCIO:
CLORO:
132 a 144 “
4.5 a 5.5 “
77 a 90 “
Cumplimentadas las investigaciones que podemos llamar standard puede surgir aún y
como consecuencia de los resultados encontrados en las mismas, la necesidad de la
colaboración de un especialista. De ellos, al que se recurre con mayor frecuencia y
deberá ser de rutina, es el CARDIOLOGO.
Sabido es la importancia de las afecciones cardiovasculares como interferencia en el
desenvolvimiento del acto anestésico y quirúrgico. La realización de un
electrocardiograma y eventualmente una prueba funcional de esfuerzo quedarán a juicio
del especialista. En general la mayor contraindicación quirúrgica es la existencia de una
insuficiencia cardíaca en curso o de la presencia de ciertos tipos de arritmia. Los
defectos vasculares compensados, no contraindican en general la intervención.
Al NEUMONOLOGO se recurrirá en caso de tratarse de un enfermo pulmonar crónico
o de una cirugía torácica, para que evalúe la capacidad respiratoria y en casos de
insuficiencia, mediante los ejercicios se llega a la compensación.
En los pacientes con daño renal, el NEFROLOGO será necesario a fin de equilibrar una
hiperazoemia y una correcta diuresis.
Los diabéticos severos, descompensados y los obesos tendrán que concurrir al
ENDOCRINOLOGO y/o DIETOLOGO a fin de equilibrar su estado nutricional.
De todo lo antedicho en el preoperatorio alejado surgen dos posibilidades:
1) El organismo está compensado libre de impedimentos. El enfermo no necesitará
ningún tratamiento previo, salvo los específicos de la patología a tratar.
2) existe alguna o varias descompensaciones. Se harán los tratamientos
correspondientes, a fin de obtener el equilibrio buscado.
PREOPERATORIO INMEDIATO
Corresponde a la víspera de la intervención quirúrgica y las horas previas.
A parte de la buena preparación orgánica, la preparación psíquica juega un rol
preponderante. La psicoterapia a cargo del cirujano consistirá en la explicación del acto
operatorio en forma sencilla y accesible, adelantando las posibilidades de éxito
esperadas. Es de buena práctica relacionar a los enfermos con otros que ya han pasado
por trance similar con resultados favorables.
Como quiera que sea, la administración de sedantes es conveniente la víspera.
La premedicación anestésica, debe correr por cuenta del médico anestesista y se
administrará una hora antes; tiene por objeto mantener al enfermo en cierto modo
desconectado del medio ambiente y disminuir las secreciones del árbol
traqueobronquial. Generalmente se usa la combinación de petidina y atropina.
Puede emplearse la antibióticoterapia profiláctica según normas establecidas.
Es importante dentro de lo posible efectuar al paciente un baño con agua tibia y jabón
de iodopovidona, especialmente en los pacientes obesos que tienen un abdomen en
delantal, que les produce una zona húmeda y generalmente con micosis. En los
momentos previos al traslado del enfermo al quirófano se procede a desinfectar la zona
donde se hará la incisión con iodopovidona y se cubre con una compresa estéril.
No es necesario rasurar al paciente. Solamente si en la zona de la incisión posee mucho
vello se procede por la mañana de la operación a efectuar el rebaje del mismo con tijera.
En los enfermos que van a ser operados de patología de la cavidad abdominal, la
limpieza del colon mediante enema de agua jabonosa y/o salina la noche anterior es
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prudente. Igualmente la dieta desde 6 - 8 horas antes de la operación. La sonda
nasogástrica no es de uso rutinario, es útil en algunos casos, imprescindible en otros.
Ella nos asegurará una evacuación gástrica correcta y en el postoperatorio evitará los
vómitos y la posible dilatación aguda gástrica.
El cateterismo vesical preoperatorio se ha prestado a abusos, sus consecuencias
(infecciones urinarias) han determinado una retracción en el uso rutinario de al misma.
Es imprescindible en la cirugía ginecológica, tanto por vía alta o baja y en las
operaciones sobre la vía urinaria.
La elaboración de algoritmos más complejos basados en el monitoreo y la optimización
de las variables fisiológicas, ha demostrado estadísticamente su valor en disminuir el
riesgo quirúrgico especialmente en los pacientes críticos.
Se puede categorizar a los pacientes con riesgo aumentado en:
1.- leve
2.- moderado
3.- grave
4.- paciente critico
Sobre este concepto cabe aclarar que la designación de paciente critico se usa cada vez
mas y no hay una definición muy precisa para caracterizarlo, pero resume el concepto
de un paciente con COMPROMISO ORGANICO MULTIPLE, GRAN
INESTABILIDAD FUNCIONAL, PRONOSTICO MUY INCIERTO Y RIESGO
VITAL MUY ELEVADO. Con este tipo de pacientes tendremos que enfrentarnos cada
vez con mayor frecuencia.
CONCLUSION
En la actualidad, el paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica posee
mucho mas probabilidades de tener adecuada evolución postoperatoria y una mínima
morbimortalidad. Ello es debido tanto a la evolución de la técnica, como a un enfoque
multidiciplinario que comienza en la evaluación del riesgo que la operación significa
para ese paciente particular y en la adopción de medidas para prevenir posibles
complicaciones, sin dejar de tener en cuenta el riesgo/beneficio como ecuación final en
la valoración de la indicación quirúrgica.
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