POSTOPERATORIO

II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA
Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
U.N.T.
POSTOPERATORIO
PRACTICO Nº 3
Dr. ENRIQUE MUÑIZ
Postoperatorio
En el momento que el cirujano termina la sutura de los tegumentos y coloca los apósitos
sobre la herida, comienza el período postoperatorio, que se extenderá hasta el alta
definitiva del paciente.
Como consecuencia de la múltiple agresión que determina la operación en el aspecto
físico, psíquico y humoral, se desarrolla un “stress” especial, en un todo superponible al
“stress” general, que MORE ha estudiado cuatro etapas definidas que marcan el período
evolutivo hasta la recuperación.
1º ETAPA llamada ADRENERGICO _ CORTICOIDE que se extiende entre el primer
y cuarto día; el estado general se caracteriza porque cesa el peristaltismo intestinal,
existe taquicardia, sudoración desinterés, anorexia, pérdida de peso por fusión de la
grasa corporal. La diuresis está disminuida (500-800 cm3 diarios), hay retención de
sodio, mayor eliminación de potasio y magnesio, eosinopenia y eliminación de 11
oxiesteroides.
2º ETAPA llamada CORTICOIDE, se extiende entre el cuarto y octavo día y en ella
reaparecerá el peristaltismo intestinal y el interés por el medio ambiente, persiste la
anorexia pero la pérdida de peso es menor, la diuresis aumenta a 1.000 o 2.000 cm3,
aumenta la eliminación de potasio y del nitrógeno, los eosinófilos se ponen normal y
aparece la eliminación de 17 cetoesteroides.
3º ETAPA, llamada ANABOLICA, se extiende entre el octavo y catorceavo día.
Reaparece la libido y la actividad sexual, aumenta el apetito y aumenta el peso, la
diuresis es normal al igual que la eliminación de sodio, se retiene potasio al igual que
nitrógeno dando un balance positivo, los eosinófilos siguen normales y continúa la
eliminación de 17 cetoesteroides.
4º ETAPA, llamada RESTABLECIMIENTO DE LAS RESERVAS, se extiende con la
convalecencia hasta semanas o meses, hay aumento de la grasa corporal y de las masas
musculares; y todos los otros parámetros, diuresis, equilibrio iónico y formula
sanguínea están normales.
CONTROLES INDISPENSABLES EN EL POSTOPERATORIO
Se puede aceptar en forma esquemática lo mismo que en el preoperatorio, que existen
dos etapas, una inmediata que sigue al acto operatorio y otra alejada a partir
aproximadamente del octavo día.
Las primeras horas que siguen al despertar anestésico son momento críticos. El traslado
del enfermo del quirófano, el cambio de posición, la extubación endotraqueal, pueden
ser motivos de fenómenos reflejos con repercusión cardiocirculatoria. Esta etapa por lo
general está al cuidado del anestesista, pero el cirujano debe estar atento por si tiene
necesidad de actuar.
Adosado al quirófano se encuentra la sala de recuperación o reanimación donde se deja
al enfermo de cierto riesgo, bajo la supervisión de un equipo especializado, para
efectuar controles estrictos y continuados que permiten descubrir las complicaciones
inmediatas y tratarlas. Esos controles son en general los siguientes:
PULSO: es normal una frecuencia de hasta 120 pulsaciones x’, variable según el estado
emotivo del paciente, una frecuencia mayor y sobre todo si tiene tendencia a aumentar
con el paso de las horas, o si no tiene tendencia a disminuir con el paso de los días, debe
considerarse anormal e investigar: descompensación cardiocirculatoria, hemorragias,
pancreatitis, etc.. La frecuencia normal: 80 x’.
TENSION ARTERIAL: Su control es fundamental. Los descensos bruscos no son raros
como consecuencia del shock anestésico, traumático, cardiogénico o hipovolémico.
Tensión Arterial normal: 120/80 mm de Hg.
PRESION VENOSA CENTRAL: Su determinación en los sometidos a grandes
intervenciones permite junto con otros parámetros, el control hemodinámico de la
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hidratación parenteral. Normal: 8 a 12 cm de agua.
RESPIRACION: la presencia de disnea o taquipnea es la expresión de un sufrimiento
respiratorio (atelectasia, congestiones) o metabólico (peritonitis, pancreatitis). Normal:
16 a 20 x’.
DIURESIS: Varía sensiblemente con el ritmo de la hidratación parenteral, debiendo
controlarse el volumen horario equivalente a 60 cm3 en una hora. En las primeras 24 a
48 hs. hay una tendencia a la oliguria por predominio de la hormona antidiurética de la
anterohipófisis.
VOMITOS: son normales en los enfermos que no tienen colocada una sonda
nasogástrica y depende en gran parte de una sensibilidad particular. La colocación de la
cabeza rotada hacia un costado en el enfermo no totalmente despierto, es fundamental
para en caso de vómito no se produzca una bronco aspiración. La reiteración y
persistencia de los vómitos sobretodo mas allá de las 48 hs., debe despertar la idea de
algo anormal (íleo. peritonitis, colecciones, etc.)
DOLOR: El dolor variable según el umbral de sensibilidad de cada paciente, es un
componente normal de las primeras 48 hs.. Mas adelante la persistencia, reaparición o
aparición de nuevos dolores en la zona operatoria o en cualquier otro lugar deba
considerarse anormal y ser investigada su causa.
FIEBRE: durante los primeros días es raro la presencia de fiebre. Su presencia luego del
5to día nos hará sospechar la presencia de una complicación infecciosa o una colección
mal drenada.
RETENCION URINARIA: relativamente frecuente en la cirugía del abdomen inferior y
sobretodo cuando se efectúa anestesia peridural. La sonda vesical transitoria será
necesaria hasta la recuperación del tono vesical.
NECESIDADES BASICAS EN UN POSTOPERATORIO NORMAL
Todo acto quirúrgico (aún con anestesia local) origina un "stress" de importancia
variable; sus efectos metabólicos varían fundamentalmente los balances previstos para
el adulto en condiciones fisiológicas.
PERDIDAS BASALES: (cirugía intermedia); es lo que se pierde en un enfermo que ha
sido sometido a cirugía intermedia (hernia, varices, apendicectomía, proctología baja,
etc.)
AGUA: por diuresis puede perderse en 24 hs. 400 cc., lo que obedece a la oliguria
fisiológica del postoperatorio inmediato. A ello se suma 600 cc. de pérdidas sensibles o
insensibles (perspiración, respiración, etc.) lo que hace un total de 1.000 cc. en 24 hs.
ELECTROLITOS: El sodio y el cloro se retienen y su eliminación urinaria llega a cero;
El potasio en cambio se elimina en mayor cantidad por la orina pudiendo duplicarse sus
valores normales, siendo en estas condiciones necesario un aporte diario de 40 mEq..
Para compensar estas pérdidas, si el enfermo no tiene vómitos, a partir de las 8 hs. de la
intervención se puede equilibrar el balance con la ingesta oral de pequeñas cantidades
de agua o tisanas; 250 a 500 cc. en 24 hs. Si no se puede emplear esta vía se
administrará por venoclisis 1.000 ml. de solución dextrosa al 5% con el agregado de dos
ampollas de potasio.
PERDIDAS EXTRAS (cirugía mayor); En esta situación por la magnitud de la
operación (vías biliares, resecciones gástricas o intestinales, cirugía torácica, etc.) el
paciente no puede utilizar su vía digestiva para alimentarse por 2 o 3 días; a ello se
agrega la existencia de drenajes, (biliar, de cavidad) intubación nasogástrica, etc. que
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supones expoliación hidroelectrolítica mayor. puede sumarse en los meses de verano
mayor pérdida por transpiración.
Una sonda nasogástrica, en ausencia de complicaciones elimina en las primeras 24 hs
de postoperatorio hasta 1.000 ml. de contenido gástrico compuesto aproximadamente
por 60 mEq. de sodio, 10 mEq. de potasio y 120 mEq. de cloro.
Para este tipo de paciente se ha calculado como pérdidas totales por día (en los 2 o 3
primeros días) lo siguiente:
AGUA: En total sumado lo básico mas la expoliación de la temperatura y el drenaje,
3.000 ml. en 24 hs.
ELECTROLITICOS: 110 mEq. de sodio, 50 mEq. de potasio y 170 mEq. de cloro. Esto
se puede reponer habitualmente administrando por venoclisis lo siguiente: 1.500 ml. de
solución de dextrosa al 5%, 500 ml. de solución electrolítica balanceada y 1.000 ml. de
solución fisiológica de cloruro de sodio al 9%.
Durante estos primeros días los requerimientos diarios de vitaminas y grasas pueden
prácticamente desecharse; a partir del tercer día, si se continua sin poder usar la vía oral,
deberá agregarse a las infusiones parenterales 500 ml. de solución de aminoácidos por
día y algún complejo vitamínico total.
La reaparición del peristaltismo se advierte con la auscultación de ruidos hidroaereos,
con la eliminación de gases por vía rectal y por el anuncio del mismo enfermo que
manifiesta la sensación de algunas contracciones peristálticas, algunas veces dolorosas.
DOLOR: Juntamente con el equilibrio del medio interno el operado debe ser calmado
en sus dolores con los analgésicos comunes potentes cada 6 u 8 hs. por vía parenteral.
Habitualmente no hace falta recurrir a opiáceos, pero de ser necesarios la asociación de
petidina (demerol) con antihistamínicos es eficaz.
ANTIBIOTICOTERAPIA: Es importante la cobertura con antibióticos. Estos se usan
generalmente desde el preoperatorio inmediato (antibioticoterapia preoperatoria) según
el tipo de operaciones a realizar. Limpias, contaminadas o sucias. En las primeras con la
dosis preoperatoria es suficiente, y en algunos casos no es necesario ni esta dosis. En las
contaminadas la dosis se continua en los dos o tres días del postoperatorio y si no
surgen complicaciones, se suspenden. En las sucias o infectadas (peritonitis, etc.) la
antibioticoterapia se continúa por lo menos 7 días y mejor si se cuenta con un
antibiograma. Según el germen sospechoso se usará el quimioterápico específico, para
gram + (ampicilinas), para gram - (aminoglucosidos) o anaerobios , siendo en estas
(cloranfenicol metronidazol) o combinaciones de ellos.
Todo acto quirúrgico (aún con anestesia local) origina un “stress” de importancia
variable; sus efectos metabólicos varían fundamentalmente los balances previstos para
el adulto en condiciones fisiológicas.
LEVANTAMIENTO PRECOZ: La tendencia actual es levantar precozmente a los
operados, con ello se consigue mejorar la circulación venosa de retorno y disminuir la
incidencia de flevotrombosis y su terrible complicación, la embolia pulmonar.
Generalmente a las 24 hs. se levanta a los pacientes sometidos a cirugía intermedia y a
las 48 hs. para los de cirugía mayor, salvo casos especiales.
En los casos de pacientes que tienen várices o aquellos en que se prevee un
postoperatorio prolongado es conveniente prevenir la trombosis vascular periférica con
la administración de anticoagulantes. Puede usarse heparina o mejor Nadroparia Cálcica
(Fraxiparine) 0,3 ml. en una sola dosis diaria
CUIDADO DE LA HERIDA: Cubierta con los apósitos la herida sin drenaje debe
curarse al 7º día del postoperatorio, salvo que aparezca dolor, o los apósitos se manchen
con sangre o secreciones. Generalmente a los 3 o 4 días la herida se hace impermeable
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al formarse una capa de fibrina que sella la herida, por lo que puede dejarse sin apósitos
y además puede indicarse al enfermo que puede tomar una ducha sin inconvenientes.
Cuando la herida tiene drenajes o supura, las curaciones deben efectuarse con la
frecuencia que demanda la cantidad de la supuración.
Los puntos se retiran al rededor de los 7 días teniendo en consideración algunas
circunstancias: lugar de la sutura, calidad del mismo, estados patológicos previos, etc.
DRENAJES: Deben ser mantenidos mientras funcionen. Deben movilizarse diariamente
a partir del 2º día, y su extracción no debe superar el 8º día.
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De acuerdo al tipo de complicación, se puede dividir este rubro en dos grupos:
complicaciones locales y generales.
* COMPLICACIONES LOCALES: Los hematomas, la supuración con flemón de pared
y la dehiscencia parcial o total de los planos superficiales, son las mas frecuentes. Todas
ellas deben tratarse en forma corriente facilitando el avenamiento de las colecciones
retenidas y permitiendo una cicatrización por segunda.
La dehiscencia de todos los planos de sutura, en el caso de la cirugía abdominal, da
lugar a la evisceración aguda que requiere habitualmente la reoperación inmediata. En
algunos casos este tipo de situación no se acompaña de la dehiscencia de la sutura de la
piel y da lugar a lo que se conoce como evisceración cubierta, que cuando pasa
desapercibida da lugar a la eventración
* COMPLICACIONES GENERALES: Sería muy largo tratar a todas las posibles.
Veremos las mas frecuentes:
I) ABDOMINALES:
a) hemorragia interna: por deslizamiento de alguna ligadura o caída tardía de una
escara. Si es intensa y no se compensa con la reposición adecuada de sangre, debe
indicarse la reintervención quirúrgica. Su cuadro clínico es el de toda hemorragia
(Palidez, suduración, taquicardia, exteriorización sanguínea etc.).
b) íleo: habitual entre el 3º y 7º día de la cirugía abdominal. Clínicamente se
manifiesta por distensión abdominal; vómitos abundantes y ausencia de eliminación de
gases y materia fecal.
La intubación nasogástrica prolongada, las enemas hipertónicas salinas y si no existen
suturas intestinales, los enteroquinéticos serán suficientes para la normalización del
cuadro, si es un simple íleo paralítico. Si el cuadro de parálisis intestinal es irreversible
con este tratamiento, se debe a otra complicación (Peritonitis) y el tratamiento debe ser
causal y de ser necesario se indicará la reintervención.
Otras veces el íleo es mecánico, la lucha del asa aprisionada (bridas, torsión,
adherencia) se traduce por dolores espasmódico. la observación prudente, la sonda
nasogástrica y los antiespasmódicos será la regla hasta determinar la reintervención.
c)fístulas: éstas pueden aparecer en el curso de cualquier cirugía de la cavidad
abdominal, máximo si hubo resecciones de intestinos y anastomosis. De acuerdo a la
víscera afectada, la salida del contenido hacia afuera será de líquido bilioso,
pancreático, gástrico, alimenticio, intestinal o fecal; su tratamiento definitivo será
específico en cada caso, pero hasta tanto esto se resuelva, se deberá tener en cuenta dos
objetivos:
1º balancear el cuadro humoral; de las pérdidas con la reposición adecuada y 2º evitar
la irritación local de los tegumentos mediante la aspiración continua en el caso de
secreciones fluidas o la adaptación de bolsas colectoras de plástico (bolsas de
colostomías) para el caso de las materias semisólidas.
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II) TORACOPULMONARES
a) Atelectasia pulmonar: se caracteriza por presentar tos, fiebre, o un síndrome
de condensación pulmonar. Hay que favorecer el reflejo de la tos, efectuar
nevulizaciones, indicar antibióticos y ocasionalmente aspiración bronquial para
desobstruir algún tapón bronquial o kinesioterapia.
b) Derrame pleural: propios de la cirugía torácica aunque también se puede
presentar como complicación de la cirugía abdominal. Se debe proceder a la
toracocentesis y actuar según el material obtenido: serofibrinoso, sangre o pus.
c) Bronquitis: relativamente frecuentes en fumadores y por supuesto en
bronquíticos crónicos. Se debe favorecer la tos apoyada y la expectoración, apoyada por
la medicación correspondiente: antibióticos, balsámicos y nebulizaciones.
d) Embolia pulmonar: leve o grave se debe sospechar ante la presencia de
puntada de costado y disnea que aparece bruscamente. Debe ser tratada con heparina.
III) MIEMBROS INFERIORES
a) Tromboflevitis: Se caracteriza por presentar edemas en las piernas, dolor,
fiebre. Se hará la prevención de la misma con la movilización activa, el vendaje
elástico, el levantamiento precoz y los anticoagulantes.
IV) ALTERACIONES A NIVEL DEL MEDIO INTERNO
El medio interno es el espejo donde se reflejan las manifestaciones del desequilibrio
humoral, producto de las complicaciones locales o generales que se pueden presentar.
Su determinación y valoración, importantes sin duda, será un complemento
indispensable; no puede negarse que su compensación será transitoria si no se trata la
causa que lo originó.
Cualquiera de las complicaciones antes comentadas y de acuerdo a su gravedad, pueden
alterar el equilibrio hidroelectrolítico normal en un momento dado y por su gravedad
llevar al enfermo hacia un desenlace fatal; es preciso sin embargo recalcar que no
ganaremos nada si solo nos preocupamos de tratar la consecuencia (medio interno
alterado) sin tratar la causa que la produjo (íleo, insuficiencia respiratoria, hemorragia,
colecciones purulentas, fístulas importantes, etc.).
Los distintos cuadros de desequilibrio del medio interno, esquemáticamente son los
siguientes:
(VALORES NORMALES: pH: 7,35 –7,45; PCO2: 35 – 45 mmHg; PO2: 90 – 110
mmHg; CO3H: 24 – 34 mEq/L; EB (exeso de base): + 2,3 / - 2,3)
• Acidosis metabólica:
Patogenia: déficit de bicarbonato base
Etiología: Exceso de cloruros, uremias, diabetes, hiperactividad respiratoria (Kusmaul).
Orina ácida.
Poder de combinación del CO2 reducido.
Tratamiento: Lactato de sodio.
• Alcalosis metabólica:
Patogenia: Exceso de bicarbonato base
Etiología: Aspiración nasogástrica; obstrucción intestinal; Vómitos, exceso
de álcalis.
Depresión respiratoria: retención de CO2
Orina: alcalina.
Poder de combinación del CO2 aumentado.
Tratamiento: solución de Ringer.
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• Acidosis respiratoria:
Patogenia: Exceso de ácido carbónico.
Etiología: depresión del centro respiratorio, intoxicaciones (barbitúricos), anestésicos,
neumopatías, atelectasia etc..
Depresión respiratoria.
orina ácida.
Poder de combinación del CO2 aumentada.
Tratamiento: Supresión de la causa fundamental.
• Alcalosis respiratoria:
Patogenia: Déficit de ácido carbónico.
Etiología: Hiperventilación, histerismo, encefalitis,
hiperactividad respiratoria.
Orina: alcalina
Poder de combinación del CO2 reducido.
Tratamiento: el causal y soluciones cloruradas.
Las alteraciones en más o en menos de los electrólitos, sodio, potasio, cloro, calcio,
magnesio, se corregirán con los resultado del ionograma correspondiente.
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