ESOFAGO, DIVERTICULO Y ACALASIA
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II Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica U.N.T. - DIVERTICULOS - ACALASIA Dr. Enrique Muñiz Patología del esófago El esófago es la porción del tubo digestivo que comunica la garganta (faringe) con el estómago. Sus paredes impulsan los alimentos hacia el estómago por medio de contracciones musculares rítmicas (llamadas ondas peristálticas). ESOFAGO 22 a 26 cm de largo 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia Partes: EES, cuerpo y EEI. – presión del EES: 40 a 100 mmHg. – presión del EEI: 10 a 45 mmHg. Ondas peristálticas – Primarias: aparecen con la deglución y se siguen de una relajación del EEI. – Secundarias: espontaneas “barren” el esófago. – Terciarias: patológicas no peristálticas impiden el transporte ya que son simultáneas Generalidades DIVERTICULOS ESOFAGICOS DEFINICION Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofágica unidas a la luz visceral mediante un cuello. DIVERTICULOS ESOFAGICOS GENERALIDADES CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA RAROS HALLAZGO RADIOLOGICO DIVERTICULOS ESOFAGICOS CLASIFICACION A) POR PULSION 1.- Faringo-esofágico (ZENKER) 2.- Esofágicos o Epifrénicos B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS TERRACOL: a) Yuxtaesfinterianos b) No esfinterianos DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) EPIDEMIOLOGIA Son los más frecuentes (50 - 80%) Edad: 30 - 50 años Más frecuentes en sexo masculino DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ANATOMIA UBICACIÓN: Triángulo de LAINERT ARRIBA: Elevador de la faringe ABAJO: Cricofaringeo ALTURA: 6ta. Cervical DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) FISIOPATOLOGIA – 1ra. ETAPA • Contractura del Cricofaringeo • Disquinesia del E.E.S. • Primero depresión y luego saco – 2da ETAPA • Desviación del Esófago • Compresión del Esófago DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) CLINICA 1ro. Sensación de cuerpo extraño o molestia al deglutir Luego regurgitación de alimentos (Disnea o ahogos al dormir) Al final, síndrome disfágico. Acompaña: tos, bronquitis, expectoración, disnea DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) EXAMEN FISICO – Masa palpable en cuello o región supraclavicular – Gorgorismos – Manifestaciones generales DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) METODOS COMPLEMENTARIOS – Radiografía contrastada – Endoscopía – Esofagomanometría DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de cuello en la que se observa una imagen sacular, posterior a la ingesta de bario Frente Perfil DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo, con desplazamiento anterior de la tráquea (Perfil) DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo. (Frente) DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) En el tránsito esófagogástrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Perfil) DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) En el tránsito esófagogástrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Frente) DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA Vista de la faringe que muestra el orificio circular del divertículo, a la derecha del cual está la entrada triangular de la tráquea formada por las cuerdas vocales. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA Se observa gran divertículo por debajo del esfínter Cricofaríngeo a horas 2. A horas 7, trayecto esofágico. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Tomografía Axial Computada Masa ovalada de densidad uniforme paratraqueal derecha de 6 por 9 cm de diámetro y bordes nítidos, situada en mediastino medioposterior. La TAC demuestra la naturaleza líquida de la lesión. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) TRATAMIENTO En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc. QUIRURGICO 1.- Liberación y resección del saco 2.- Miotomía del Cricofaríngeo 3.- Divertículopexia DIVERTICULOS EPIFRENICOS GENERALIDADES – Por pulsión (Seudodivertículo) – 10 cm distales esófago torácico – Cuello lateral o posterior DIVERTICULOS EPIFRENICOS ETIOLOGIA – Disfunción motora – Obstrucción mecánica distal FISIOLOGIA – Aumento de la presión intraluminal – Protusión de la mucosa y submucosa DIVERTICULOS EPIFRENICOS CLINICA – Asintomáticos – Síntomas semejantes a: • Hernia Hiatal • Espasmo Esofágico • Carcinoma DIVERTICULOS EPIFRENICOS TRATAMIENTO Primero Médico Luego Quirúrgico DIVERTICULOS EPIBRONQUICOS GENERALIDADES • Por tracción • Formado por todas las capas Asintomáticos • Tercio medio del Esófago • Congénito o adquirido • Secundario a: T.B.C. Histoplasmosis ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO • Alteraciones de la motilidad del esófago de etiología desconocida no secundaria a otra patología y cuyas manifestaciones fisiopatológicas y clínicas son primordialmente esofágicas ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO • Acalasia esofágica • Espasmo esofágico difuso • EEI hipertenso • Peristalsis esofágica sintomática • Trastornos motores inespecíficos ACALASIA “Trastorno motor esofágico caracterizado por ausencia de ondas peristálticas en el cuerpo del esófago y una mala relajación del EEI.” Ellis y Olsen, 1969 Definición ACALASIA Epidemiología Etiología: desconocida Prevalencia: 7-10 casos/105 habitantes Incidencia: 1caso/105 habitantes/año Afecta por igual ambos sexos Edad: más frecuente entre 40 y 60 años ACALASIA Etiología Pérdida de neuronas del plexo mientérico Teorías 1.- Autoinmune: se detectan Anticuerpos anticélulas del plexo mientérico 2.- Virus neurotropos: Chagas • Enfermedad de Chagas • Desnutrición • Avitaminosis B • Afecciones inflamatorias • Isquemia • Neurotoxinas • Desequilibrio hormonas digestivas ACALASIA Degeneración con desaparición de neuronas en plexo mientérico. Anatomía patológica Alteraciones musculares: • Lesiones escleróticas • Ausencia de conexiones o puentes de unión Varias neuronas: – Más grande (no se tiñen con la plata): Motoneuronas – Más pequeñas (se tiñen): de Asociación. Son las que desaparecen ACALASIA Etiopatogenia Se produce denervación del esófago Relajación incompleta del EEI Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico. Pérdida de su capacidad de transporte y secundariamente éstasis del bolo alimenticio. ACALASIA Cuadro Clínico • Disfagia (90%) • Regurgitación (60-90%) • Dolor de pecho (33%) • Acidez • Alteración del estado general • Manifestaciones respiratorias ACALASIA 1º ETAPA – Aparece disfagia y dolor – Dura 1-2 años – Espontáneamente remite parcialmente Historia natural 2º ETAPA – Sintomatología soportable – Dura 3-4 años 3º ETAPA – Aparece regurgitación y ardor progresivo – Aparecen las complicaciones ACALASIA Radiología • Ausencia de cámara aérea gástrica • Ondas terciarias • Dilatación • Niveles • Imagen terminal en “pico de pájaro” Radiología (Resano y Malenchini) ACALASIA GRADO I – Esófago de tamaño normal – Peristaltismo disminuido – Ondas terciarias GRADO II – Esófago dilatado pero recto – Peristaltismo disminuido – Ondas terciarias GRADO III – Mayor dilatación con formación de rodillas – Sin ondas peristálticas GRADO IV – Gran dilatación, elongación, dolicomegaesófago Radiología Henderson ACALASIA GRADO I – Diámetro < de 4 cm. GRADO II – Diámetro entre 4 y 6 cm. GRADO III – Diámetro > de 6 cm. ACALASIA Radiología ACALASIA Radiología ACALASIA Otros estudios Esofagoscopía – Descartar el Ca. Manometría Isótopos: Tiempo de vaciamiento del esófago tras una comida marcada con Tecnecio (control postratamiento) Fármacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P > 25 mmHg. ACALASIA Endoscopia Dilatación esofágica Cardias puntiforme ACALASIA Manometría Rasgos esenciales Aperistalsis distal Relajación anormal del EEI Rasgo a favor Contracciones del esófago de baja amplitud Peristalsis anormal ACALASIA HIPOTONICAS Formas clínicas HIPERTONICAS – Marcada dilatación – Escasa dilatación – Ondas de baja amplitud – Ondas de gran amplitud – Frecuente complicaciones – Complicaciones pulmonares – Chagas pulmonares excepcionales ACALASIA Médico • Sedantes • Antiespasmódicos • Vitaminas • Bloqueantes cálsicos • Medidas higiénico-dietéticas Tratamiento Quirúrgico • Dilataciones • Inyección toxina botulínica • Miotomía ACALASIA Tratamiento quirúrgico Dilatación con balón OTROS DILATADORES: • Dilatador sólido • Bujía semirígida • Bujía con mercurio Se aplican 200 mmHg durante 1´ seguido de 3 dilataciones de 300 mmHg durante 3´ ACALASIA Tratamiento quirúrgico Inyección de Toxina Botulínica: bloquea la liberación local de acetilcolina 20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la unión esófago-gástrica ACALASIA Tratamiento quirúrgico Miotomía • por vía convencional (torácica o abdominal) • por vía laparoscópica Sección de todas las fibras musculares en una extensión de 5 a 7 cm en la unión esófago-gástrica Algoritmo de Tratamiento ACALASIA Riesgo quirúrgico bajo Miotomía laparoscópica Falla Exito Riesgo quirúrgico alto/ niega operarse Dilatación gradual Falla Exito Repetir miotomía Falla Nifedipina/Isosorbide Referir a centro especializado Dilatación neumática Toxina botulínica (80-100 U) Esofaguectomía Exito Repetir cuanto sea necesario II Cátedra Patología y Clínica Quirúrgica Dr. Enrique Muñiz
