DEPARTAMENTO QUIRURGICO

II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA
Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
U.N.T
DEPARTAMENTO QUIRURGICO
PRACTICO Nº 1
Dr. ENRIQUE MUÑIZ
Departamento quirúrgico
Cirugía es la rama de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio
de intervenciones manuales.
Toma su nombre de las palabras griegas JEIR que significa mano y ERION que
significa trabajo.
Anteriormente al siglo pasado el cirujano era solo un realizador de tareas manuales, sin
jerarquía científica.
Con el progreso de la asepsia y la anestesia, los médicos se arriesgaron a realizar nuevas
intervenciones quirúrgicas.
Basados en su propio discernimiento y en el mejor conocimiento de la fisiología y la
patología, los cirujanos llevaron la jerarquía de su rango, al mismo nivel que los
clínicos.
DEPARTAMENTO QUIRURGICO
Consta de una serie de dependencias donde se van a preparar los elementos necesarios
para la realización de las operaciones y salas accesorias de recuperación postoperatoria,
además del centro mismo del Departamento que lo forma el QUIROFANO propiamente
dicho.el grupo de dependencias que constituyen esta unidad esta formado por:
1.- hall de entrada de acceso a las camillas que transportan los enfermos.
2.- sala de esterilización de materiales quirúrgicos.
3.- deposito de materiales de uso anestésico.
4.- deposito de materiales quirúrgicos y ropería donde se guardan los elementos que
deben emplearse durante las operaciones, incluida la ropa del equipo humano que
participa en las mismas.
5.- vestuario para cambio de ropa del personal actuante.
6.- deposito de material de desecho o que será enviado a lavadero y esterilización.
7.- zona de lavatorios, para el cirujano y su equipo.
8.- zona para tareas suplementarias como radiología y anatomía patológica.
9.- sala de operaciones.
SALA DE OPERACION:
Un ambiente amplio que permita además de los elementos necesarios, el desplazamiento
de las camillas que deben transportar los pacientes. Debe estar herméticamente aislado
del ambiente exterior para evitar la contaminación. las paredes deben estar recubiertas
de azulejos desde el piso al techo y este deber ser de un material que evite el
desprendimiento de residuos hacia abajo; el piso de mosaico, debe permitir un lavado
perfecto evitando juntas o espacios donde pueda acumularse detritos, verdaderos nidos
de gérmenes.
El sistema de acondicionamiento interior con equipos individuales o centrales, deben
mantener una temperatura ambiente agradable en verano y en invierno; se evitará el
exceso de refrigeración o de calefacción que es perjudicial para la regulación térmica
fisiológica normal.
En las paredes se deben colocar negatoscopios para interpretar los estudios radiológicos
intraoperatorios.
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Los elementos indispensable son:
1)
Camilla operatoria: hay de distintos tipos; desde una simple que permite
únicamente la realización de actos quirúrgicos mínimos, hasta la mas sofisticada con
articulaciones complicadas adaptables para todo tipo de cirugías. En general es
necesario una camilla que permita adoptar las siguientes posiciones:
a.- Posición de Trendelemburg: cabeza abajo, miembros elevados, o la invertida con
cabeza arriba y piernas abajo (Fouler).
b.- Lateralización a derecha o izquierda.
c.- Posición ginecológica: con pierneras adecuadas para flexionar las piernas sobre los
muslos y estos sobre el abdomen y separar ambas.
d.- Posición semisentado, con inflexión de la parte cefálica sobre la parte podal.
e.- Ascenso y descenso en el plano vertical.
f.- Contar con soportes adecuados, para inmovilizar parcial o totalmente el cuerpo del
operado en la posición correcta (lateral, para cirugía de tórax).
g.- Bandeja portachasis para realizar colangiografías
2)
Mesa de la instrumentadora: amplia, desplazable mediante ruedas, articulables
con distintos sectores, que permita un ordenamiento cómodo del instrumental.
3)
Mesa accesoria para anestesia: Cómoda para disponer los elementos necesarios
para el acto anestésico, instrumental y drogas.
4)
Baldes o palanganas: preferentemente de material plástico, para deshechos.
5)
Sistema de iluminación: consta de lámparas con las siguientes características:
potentes, frías, no dar sombras.
puede ser fija como las cialíticas o móviles como los frontoluz que usa el cirujano en su
gorro.
6)
Sistema de aspiración: mediante equipos centrales o individuales, que permitan
aspirar en forma potente y sostenida las secreciones o derrames que se encuentran en el
acto operatorio.
7)
Equipo de oxigenoterapia: la administración de oxigeno es fundamental en toda
anestesia general. Puede ser de origen central o con tubos individuales portátiles, con su
correspondiente manómetro.
8)
Bancos, taburetes, tarimas, escalerillas, etc.: Son elementos complementarios
para que el equipo quirúrgico pueda en determinados momentos cambiar de posición
adecúandose a las necesidades del tiempo operatorio.
9)
Sin ser imprescindible puede contarse con un equipo de circuito cerrado de
televisión para la docencia.
10)
Equipo de radiología portátil para los estudios intraoperatorios.
LOS TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA OPERACION QUIRURGICA
DIERISIS
Es la incisión de los tejidos. De acuerdo como se efectúa hay distintos tipos. En la
diéresis a cielo abierto, se incide directamente sobre la superficie con el bisturí o la
tijera; se la realiza en zonas carentes de vecinos peligrosos que puedan en esta forma ser
heridos.
Tal cometido por ejemplo, se cumple al incidir la piel el tejido celular o los planos
músculo-aponeuróticos. Este tipo de diéresis se llama también magistral.
Cuando debajo del tejido a seccionar se encuentran estructuras vitales que no deben ser
alcanzadas por la incisión, se los protege y se hace por encima de ése elemento protector
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la sección; se llama entonces a éste proceder diéresis protegida. A tal efecto se puede
interponer por encima del elemento a proteger un instrumento (sonda acanalada,
separador maleable, tijera cerrada, etc.) ó simplemente los dedos del cirujano. En ésta
forma se procede por ejemplo cuando se incide la aponeurosis del oblicuo mayor del
abdomen para exponer el saco herniario (con posible contenido visceral) dentro del
trayecto inguinal; igualmente cuando se debe abrir la aponeurosis de envoltura de un
miembro para localizar una arteria trombosada o con un embolo en su interior, antes de
practicar la arteriotomía.
Estos tipos de diéresis se cumplen en consecuencia con instrumentos cortantes que
efectúan una sección neta aguda. Cuando al contrario se procede por separación de los
tejidos aprovechando la dirección de sus fibras sin seccionarlos, se está efectuando una
divulsión. Es el caso de la penetración de la pared abdominal para efectuar una
apendicectomía con la incisión de Mc Burney.
Aun que censurable por algunos, la divulsión se puede efectuar en algunos casos
especiales con el dedo del cirujano, permitiendo por el tacto proteger algunos elementos
nobles. Otras veces se prefiere hacer la disección con una pequeña bola de gasa
montado en una pinza (hisopo).
La diéresis debe hacerse plano por plano, progresando paulatinamente según la sucesión
anatómica de los distintos tejidos. Se comienza con la piel y se sigue con el celular
subcutáneo, las cubiertas aponeurótico y los músculos.
En el caso del abdomen sigue el peritoneo antes de penetrar en la cavidad abdominal, en
el tórax es la pleura, y en otras zonas serán los elementos óseos que se interponen antes
de llegar a la zona de tratamiento.
En circunstancias especiales donde las urgencia del caso exige proceder con rapidez se
pueden cortar todos los tejidos en un solo trazo; tal ocurre en la ahora poco frecuente
amputación a la turca, con que se efectúa la extirpación de un miembro.
Otra forma de efectuar diéresis es con el bisturí eléctrico que corta coagulando y
modernamente por medio de los rayos láser.
HEMOSTASIA
Producida la sección tisular, la respuesta inmediata es la sangría de los vasos capilares,
venosos y arteriales comprometidos. La detención de la misma constituye la hemostasia.
Hay varias formas de conseguir este cometido. El inmediato es la simple compresión
digital o con compresas del tejido seccionado; prolongando esa compresión unos pocos
minutos, se consigue detener por vasoespasmo y formación de coágulo la hemorragia.
Esto es efectivo cuando el vaso seccionado es de pequeño calibre.
Cuando los pedículos son mas importantes, se debe recurrir a una hemostasia provisoria
pinzando la boca sangrante con las pinzas de forcipresión (tipo Kocher-Halsted, Bertola,
etc.) luego se pasa a la hemostasia definitiva ligando el pedículo presionado y retirando
la pinza. También puede usarse la electrocoagulación con el electrobisturí.
La hemostasia puede y debe ser a veces preventiva; antes de seccionar un vaso
importante que sea necesario hacerlo por la extirpación del segmento que nutre, puede
realizarse mediante el pinzado o pasando una ligadura y anudarla antes del corte.
La detención de una hemorragia importante en un miembro o su prevención en el caso
de efectuar una amputación, puede lograrse por compresiones en la raíz del mismo
(muslo o brazo) con ligaduras de goma o manguitos neumáticos especiales. Así se
consigue operar “en blanco” sin sangría; luego se descomprimirá la ligadura y al
comenzar a sangrar los pedículos se procederá a efectuar la hemostasia aislada de los
mismos por pinzas y ligaduras.
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SEPARACION
Tiempo importante que permite apartar los tejidos interpuestos en el camino a recorrer
hasta llegar a la zona donde se debe actuar. A tal fin con los instrumentos adecuados
(separadores, valvas, pinzas especiales, etc.) se van desplazando estructuras y
permitiendo la penetración en profundidad. Esa separación se hace en los planos
superficiales de las paredes abdominal y torácica antes de abrir cavidades y en los
miembros para el abordaje de pedículos vasculares o estructuras óseas. ya en cavidades
la separación supone el apartamiento de los tejidos que rodean a la víscera que se va a
tratar. Por ejemplo en la colecistectomía es necesario mantener el campo quirúrgico con
la exposición correcta de la zona manteniendo separados el estomago, colon, intestino
delgado, epiplón mayor, etc.; ello se consigue con las manos del ayudante, valvas
especiales y compresas.
PREHENSION Y EXPOSICION
Como complemento del tiempo anterior se presenta la exposición de la víscera o el
elemento a tratar. Para ello es necesario “apresarlo” a veces con instrumentos delicados
que permitan su manejo en distintas orientaciones, tracciones o incurvaciones,
necesarias para exponer mejor desde distintos ángulos los pedículos y/o adherencias
normales o patológicas que lo fijan a estructuras vecinas. En el caso de la histerectomía,
se aprehende el útero en su fondo con un instrumento especial, el histerolabo.
OPERACION PROPIAMENTE DICHA
Esta formado por el conjunto de maniobras de disección, diéresis, hemostasia, sutura,
etc. conque se va a tratar la patología causal, pudiendo variar desde simples
procedimientos operatorios, drenajes de colecciones, extirpación de tejidos o vísceras,
fijaciones, transposiciones, suturas, etc..
SINTESIS
Es el conjunto de maniobras con que se proceden a reparar las brechas dejadas por los
tiempos anteriores, afrontando tejidas para que cicatricen en condiciones normales; es la
conocida sutura.
Hay distintas formas de efectuar este tiempo y para él se necesitan agujas e hilos
especiales que podrán ser manejados directamente por las manos (caso de las agujas
rectas) o indirectamente por medio de porta-agujas especiales.
Las suturas se clasifican según distintos criterios:
1.- por su ubicación: superficiales y profundas.
2.- por la forma de aproximar los tejidos: en masa, por planos, mixta.
3.- por la disposición que tiene el hilo: continuas o de puntos separados.
4.- por el material utilizado: absorbibles y no absorbibles.
5.- por los puntos que se emplean: comunes y especiales.
6.- por la permanencia de los hilos: transitorios o definitivos.
Dentro de los materiales de sutura, los llamados reabsorbibles, tienen la ventaja de
permanecer solo un periodo de tiempo determinado siendo luego disgregados y
reabsorbidos por los tejidos. Esta particularidad le da la ventaja de no quedar como
cuerpo extraño en el organismo indefinidamente.
El ejemplo mas común de este material lo constituye el Catgut, fabricado con materiales
orgánicos, fibras musculares del intestino de carnero. Tiene un promedio de
permanencia de 5 a 7 días; Se prolonga su permanencia a 15 días dando al catgut un
tratamiento especial con sustancias cromadas y protargolados.
Actualmente existen hilos de reabsorción ultra lenta, hasta de 6 meses, por ejemplo las
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fibras sintéticas del ácido propilenglicólico en sus distintos tipos como el Vicryl o el
Dexon que gozan de óptima tolerancia y resistencia.
Los clásicos materiales irreabsorbibles, permanecen indefinidamente en el seno de los
tejidos, que los enquistan y constituyen en su torno los granulomas de cicatrización con
un perfil anátomo patológico definido.
Así se comportan los hilos de algodón, lino, seda, alambres etc.. Pueden ser causa de
intolerancia que se exterioriza por supuraciones prolongadas y fístulas que obligan a su
posterior extracción para la curación.
Entre sus ventajas se anotan la de permanecer el tiempo suficiente para asegurar la
coaptación de los tejidos durante el proceso de cicatrización.
Entre los requisitos que se anotan para lograr una buena sutura son:
1)
afrontar estructuras similares: piel con piel, músculo con músculo, etc..
2)
evitar la tensión divergente de los bordes que conspira con la buena coaptación
de los mismos.
3)
evitar el ajuste excesivo de los nudos que aprisionan los tejidos y son causa de
izquemia, necrosis, gangrena y/o infección.
4)
correcta hemostasia, para evitar dejar colecciones hemática interpuestas
(hematomas) que por un lado son causa de aumento de la presión dentro de los tejidos
en forma divergente y por otro son caldo de cultivo para futuras infecciones.
5)
suturar heridas limpias, no infectadas.
6)
suturar tejidos que tengan irrigación y vitalidad conservada.
TERMINOLOGIA QUIRURGICA
MANIOBRA
SUFIJO
EJEMPLO
Punción
Incisión
Sutura
Abocamiento de un
órgano al exterior
Centesis
Tomía
Rafia
Toracocentesis
Toracotomía
Neurorafia
Ostomía
Gastrostomía
Extirpación
Unión de dos órganos
separados normalmente
Operaciones plásticas
Visualización de
órganos internos
Fijación de un órgano
en pos. determinada
Inmovilización de un
órgano
Ectomía
Anastomosis
Plastia
Gastrectomía
Gastro-entero
Anastomosis
Rinoplastia
Oscopía
Esofagoscopía
Pexia
Nefropexia
Desis
Artrodesis
Detención de líquidos
o mat. orgánicos
Stasia
Hemostasia
Liberar adherencias
Lisis
Enterolisis
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ASEPSIA, ANTISEPSIA, ESTERILIZACION
La acción del cirujano en forma cruenta a través de los tejidos necesita la destrucción de
los gérmenes que normalmente existen en la piel y/o mucosas y la destrucción de los
gérmenes que se pueden encontrar en los instrumentos y el material que se empleará en
el acto quirúrgico.
Tal acción destructora puede ser realizada de distintas maneras y con objetivos claros:
ANTISEPSIA: se denomina así, todos los procedimientos físicos o químicos destinados
a disminuir el número de bacteria en los tejidos y se realiza mediante el uso de
antisépticos: Iodo (Alcohol yodado, Iodopovidona) alcohol; Mertiholate; etc. Es el
procedimiento que realiza el cirujano al lavarse las manos con agua y jabón y colocarse
un antiséptico. También cuando pincela el campo operatorio con soluciones
antisépticas.
ASEPSIA: Se denomina así todos los procedimientos físicos o químicos que producen
la destrucción de los gérmenes. Por lo tanto es sinónimo de “ausencia de gérmenes”.
Durante el acto quirúrgico es fundamental que el campo operatorio y los instrumentos
permanezcan libres de contaminación y se logra en el cirujano cuando éste se viste con
camisolines estériles y se coloca guantes estériles y además cuando cubre al enfermo
con compresas esterilizadas.
Hay operaciones que por su naturaleza no pueden estar libres de gérmenes (abscesos,
gangrenas etc.) y por ello se llaman operaciones sépticas, en tanto que otras en las que
se puede alcanzar la preservación de contaminación bacteriana, se llaman por esto
operaciones asépticas.
El conjunto de procedimientos que se utilizan para destruir los gérmenes en todos los
elementos que utilizara el cirujano, a saber: ropa, guantes, instrumental, material de
sutura etc., se denomina ESTERILIZACION.
A su vez la neutralización de los gérmenes en las paredes, pisos, techos, etc., constituye
la DESINFECCION del ambiente quirúrgico.
La Esterilización es el procedimiento mayor en consecuencia imprescindible de aplicar
en todos los elementos que manipularán durante la intervención quirúrgica y con el que
se fortalecen los conceptos de cirugía aséptica que a toda costa se debe propender.
Los procedimientos de esterilización pueden aplicarse por:
1.- Calor: húmedo, seco, a presión.
2.- Métodos químicos, sustancias bactericidas.
3.- Gas
4.- Radiaciones
No todos los procedimientos se pueden aplicar indiscriminadamente a los distintos
materiales, ya que algunos de ellos se destruirán por la acción deletérea de algunos
procedimientos sobre sus estructuras; por ejemplo las altas temperaturas en el material
plástico de uso corriente o la acción corrosiva de líquidos sobre sondas metálicas o de
goma.
El calor en su forma más elemental y accesible, es por acción directa de la llama sobre
la superficie contaminada. Es factible de aplicar a algún tipo de instrumental metálico
como pinzas o tijeras en forma rápida y efectiva.
No es conveniente hacerlo en hojas de bisturí que se destemplan y pierden sus virtudes.
De cualquier manera es solo un procedimiento poco frecuente y utilizable como efectivo
ante la emergencia, habida cuenta que su repetición en el mismo material termina
deteriorándolo.
Mediante la ebullición de agua, durante 10 minutos, se esterilizaron durante años
jeringas y agujas de inyección como así también algún instrumental metálico. Hoy ha
sido descartado como procedimiento seguro, en tanto no actúa eficazmente contra los
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gérmenes esporulados y fundamentalmente es totalmente ineficaz contra el virus de la
hepatitis y del S.I.D.A..
El calor húmedo y a presión tiene su origen en el clásico autoclave de
CHAMBERLAIN en el que se combinan al calor y la presión; a 120 grados de
temperatura y a una atmósfera de presión se considera que es suficiente para destruir los
microbios y sus esporas manteniendo esta situación por 30 minutos.
Los modernos equipos de esterilización instalados en los quirófanos tienen su
basamento en el principio del viejo autoclave, permitiendo alojar en grandes
receptáculos los tambores conteniendo ropa, instrumental, jeringas, etc.. A ellos llega
por un sistema de cañerías el vapor de agua a presión regulable, originado en un sistema
de serpentina.
Por estos sistemas modernos se puede actualmente esterilizar con un alto grado de
eficiencia casi todo el material quirúrgico.
El procedimiento por el calor seco exclusivo en estufas apropiadas, no reúne los
requisitos de seguridad apuntados anteriormente, por lo que actualmente han caído en
desuso.
Hay otros procedimientos que tienen limitada indicación como la esterilización
por vapores de formaldehido, la clásica pastilla de formalina, que se coloca dentro de un
recipiente serrado con el instrumental (sondas de goma preferentemente) elegido y se
deja así por 48 hs.; este tiempo se considera lo mínimo para esterilizar los materiales;
esto es aceptable para el empleo de instrumental que se destina a cavidades mucosas
(endoscopía) o para efectuar exámenes enguantados en tacto rectal o vaginal, pero no
ofrece seguridad para el manipuleo de heridas o superficies cruentas en general.
Existen finalmente líquidos que tienen acción bactericida como por ejemplo el
D.G.6 en los que sumergiendo instrumental metálico o hilos en casos de emergencia s
se puede conseguir a los 5 minutos la esterilización necesaria.
Actualmente también se ha empleado para la esterilización de materiales
especiales (plásticos) el gas de Oxido de etileno con excelentes resultados
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