Reposici n volum trica y control de las hemorragias
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II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular. Dr. Antonio Brahin Reposición volumétrica y control de las hemorragias Prof. Adj. Dr. Federico Brahin J.T. P: Dr. Francisco Barreiro SHOCK Introducción: Shock como síndrome multifactorial, interesa a todas las ramas de la medicina, por que puede insertarse en cualquier momento evolutivo de una enfermedad, llevando a la muerte Comprende un conjunto de signos y síntomas que dependen de la claudicación del aparato cardiovascular, de la hipoperfusión periférica y de los trastornos metabólicos de los diversos órganos El primer paso en el manejo del shock – Reconocer su presencia El segundo paso – Identificar la causa probable SHOCK Definición: “Anormalidad del sistema circulatorio que lleva a una perfusión orgánica inadecuada y falta de oxigenación tisular” SHOCK Fisiopatología Que pasa en el organismo ante la perdida sanguínea? 1era respuesta mecanismo compensatorio preservar el flujo función cardiaca aparece taquicardia aumenta la RV Cambio del metabolismo si el shock Liberación de catecolaminas Aerobio Anaerobio daño celular Acidosis metabólica Muerte la vasodilatación arteriolar SHOCK Clasificación: Por su característica cardiovascular •Hipovolémico •Cardiogénico •Obstructivo extracardíaco •Distributivo Shock Clasificación “La determinación inicial de la causa depende de una anamnesis adecuada y examen físico cuidadoso” Hemorrágico No Hemorrágico Cardiogenico Neumotórax a tensión Neurogenico Séptico Shock Shock Hemorrágico: – Causa mas frecuente en el PLT – Perdida aguda del volumen circulante – Adulto – 7% del peso corporal ideal – Niño - 8 – 9% del peso corporal ideal Shock Shock Hemorrágico: – – – – Clase I a IV No es absoluto Solo una guía clínica El tratamiento siguiente esta determinado por la respuesta del paciente – Peligroso esperar hasta que el paciente encuadre en una categoría de la clasificación – La restitución de volumen debe iniciarse, ante la sospecha o signos de hipovolemia y no cuando la TA ha caído o ya no se detecta SHOCK HEMORRAGIA CLASE I 750ml(15%) VCT Discretamente ansioso Respiraciones 14 a 20/min Frecuencia cardiaca < 100/min Orina 30 mL/h PA Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT SHOCK HEMORRAGIA CLASE II 750 - 1500ml(15 -30%) VCT Moderadamente ansioso Respiraciones 20 a 30/min Frecuencia cardiaca > 100/min Orina 20 a 30 mL/h Presión del pulso PA Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT SHOCK HEMORRAGIA CLASE III 1500 -2000ml(30 – 40%) VCT Respiraciones 30 a 40/min Confuso, ansioso Frecuencia cardiaca > 120/min Orina 5 a 15mL/h Presión del pulso PA Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Hemorragia clase IV – + de 2000ml – mas del 40% – Taquicardia mas severa – taquipnea severa – disminución de la presión del pulso – Marcada depresión mental – Diuresis nula – Palidez - frialdad cutánea – Requiere transfusión sanguínea e intervención quirúrgica urgente Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT SHOCK HEMORRAGIA CLASE IV + 2000ml (>40%) VCT Confuso, letargico Respiraciones > 35/min Frecuencia cardiaca > 140/min Anuria Presión del pulso PA Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Alteraciones Secundarias Lesiones que provocan sangrado – Visible ( hemorragia externa) – Oculta ( fracturas – abdominal – toráxico) Tasa de sangrado – – – – – – – Abdominal 60 – 200ml Pelvis 1500 – 2000ml Fémur 800 – 1500ml Costilla 100 – 150ml Tibia – Peroné 300 – 500ml Cavidad Pleural 3000ml Abdomen 2000ml Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Evaluación y Manejo Reconocer el estado de Shock Parar el sangrado Compresión directa Férulas neumáticas Reponer el volumen IV Restaurar la perfusión de los órganos Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Evaluación y Manejo Reconocer el estado de Shock – Basado – – – – – Estado de conciencia Color de piel Pulso Volumen urinario TA y PVC del 50% de volemia pálido grisáceo de 50% de volemia 50ml/hr demoran “Ningún test de laboratorio diagnostica el shock temprano” Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo Manejo etapa Prehospitalaria Manejo etapa Hospitalaria Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo Dirigido inmediatamente a lesiones que ponen en peligro la vida Evaluación del ABCDE – A- Vía Aérea permeable con control de la columna cervical – B- Ventilación – Oxigenación – C- Circulación y control de la hemorragia – D- Déficit Neurológico – E- Exposición ambiental – Se agregan: Lesiones asociadas Prevenir la hipotermia Sondas vesical y nasogastrica Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo Parar el sangrado Compresión directa Sobre el trayecto del vaso Sobre la herida externa Férulas neumáticas Cohíben la hemorragia Estabilizan las fracturas Calman el dolor Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT SHOCK ¿QUÉ PUEDO HACER? Medidas de bioseguridad Presión directa ¡PARAR el sangrado! Reducir el volumen pélvico Cirugía Ferulizar fracturas Shock Manejo Manejo de accesos vasculares – Cánulas periféricas – Cortas – Grueso calibre – Cuantas? – Las necesarias para restituir el volumen circulante – Por lo general 2 vías – Pacientes graves 4 líneas separadas Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo Manejo de accesos vasculares Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo Dispositivo de infusión Longitud (cm) Flujo(ml/min) 14 247/566 Cateter 14G 5 196/484 Cateter 16G 5 150/353 Cateter 16 G 14 91/195 Cateter 16G 30 54/142 Introductor de 9 Fr Periférica Central Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo Sangre catéter Aguja subclavia 16 Catéter 16 G Catéter 14G Catéter 8 Fr Ml/min 60 (13) 149 200 265 (50) Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Donde? Manejo Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo El pilar fundamental del tratamiento de la hipovolemia aguda es la infusión de líquidos, para restituir la volemia. La restitución de la capacidad de transportar oxigeno Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo Administración de Líquidos Solución de cristaloides calentada Ringer lactato Suero fisiológico Cuanto? Rápidamente en bolo Adultos 2000ml Niños 20ml/kg Monitorear la respuesta a la terapia inicial Regla de 3:1 Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Manejo Restitución de la capacidad de transportar Oxigeno Fluidos calientes Sangre cruzada – – – – GRS Incremento de la volemia Aumenta la cantidad de Hb Tipo especifico Tipo O Rh(-), en casos extremos O Rh(+) Autotransfusión coagulopatias Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Evaluación de la respuesta La respuesta del paciente determina el paso siguiente Hemodinamicamente normal vs. Hemodinamicamente estable Reconocer la necesidad de resucitar en quirófano Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Respuesta del paciente Respuesta Rápida Menos del 20% de perdida Responde al reemplazo de volumen Permanece estable No requiere transfusión Evaluar consulta quirúrgica Monitoreo continuo Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Respuesta del paciente Respuesta Transitoria Perdida entre el 20 – 40% de la volemia Primero estable, luego se deteriora Persistencia de la hemorragia Evaluar y consulta quirúrgica Continuar con fluidos y sangre Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Evaluación Monitoreo básico – Signos vitales TA – FC – PP Saturación de Oxigeno ( oximetría de Pulso) Alteraciones en el ECG Estado de conciencia – Perfusión periférica- color de piel – relleno capilar – Volumen urinario – Adultos – Niños – - 1 año 0,5ml/kg/h 1ml/kg/h 2ml/kg/h – Inadecuado volumen sugiere resucitación incorrecta Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Evaluación Auxiliares de Monitoreo PVC Presión Arterial (arteria Radial-Femoral) Presión de Arteria Pulmonar y Capilar Volumen minuto cardíaco Análisis de gases en sangre Reevaluación constante, si el paciente no responde pensar en otra causa como: Taponamiento Cardíaco, problemas ventilatorios, dilatación gástrica aguda, IAM, pérdida no reconocida de líquidos, acidosis diabética, shock neurogénico Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT Shock Resumen Para el diagnostico del Shock : lo primero es sospechar su presencia La hipovolemia es la causa mas común en el PLT El manejo de estos pacientes requiere control de la hemorragia, restitución de líquidos y sangre Según el grado de perdida, puede requerir cirugía para su control El objetivo del tratamiento es reestablecer la perfusión de órganos con adecuado aporte de oxigeno y restitución de líquidos Dirección Provincial de Emergencias – SIPROSA Facultad de Medicina – Departamento de Postgrado - UNT
