ATB_en_cirugia_2013

Antibacterianos en cirugía
Dr. Guillermo A. Recúpero
Prof. Asociado
Cátedra de enfermedades Infecciosas
Importancia del tema
• En las auditorias de uso de
antibacterianos en las instituciones, se
muestra un consumo elevado en servicios
de cirugía, y un alto porcentaje de
utilización es con fines preventivos.
Utilización de ATB en Cirugía
• Antibacterianos como prevención de
infecciones.
• Antibacterianos como tratamiento.
Situación Práctica
• Paciente de 35 años de edad, sexo
masculino, obeso, sin otros factores. Fue
operado de una hernia inguinal.
Intervención laboriosa, con
complicaciones inmediatas de retención
urinaria, hematoma de pared, trastornos
ventilatorios. Ante lo descripto se realizó
vía central, sonda urinaria, medicación
parenteral. Recibió Cefalotina 1 gr. e.v c/ 6
hs. desde su internación.
Evolución
• Al 5º día de la cirugía presenta: fiebre,
escalofríos, sudoración, dolor abdominal y
dolor intenso en la herida operatoria.
Razonamiento
Ante una infección es necesario
ubicar al paciente con una
situación infectológica concreta.
Para esto es imprescindible la
búsqueda del foco de infección.
Razonamiento
• En el paciente presentado, los pasos del
razonamiento son:
1.Relacionados con la cirugía:
Tipo de cirugía, ATB Px, etc.
2.Complicaciones Infecciosas:
Búsqueda de foco.
Px ATB en cirugía
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA
La ISQ representa el tercer lugar de las infecciones
intranosocomiales (14-16%). La ISQ es la complicación
posquirúrgica más frecuente entre los pacientes
operados (38%). Prolonga 7,3 días la estadía en el
hospital. Ocasiona 3.152 dólares de costo adicional para
cada cirugía en USA.
El antibiótico deberá administrarse en la inducción
anestésica. Debe repetirse si la cirugía se prolonga por
más de tres horas. Este concepto se basa en obtener la
mayor concentración posible en sangre del antibiótico,
cuando el cirujano esté realizando la incisión quirúrgica.
Toda dosis posterior será de poca utilidad.
Periodo vulnerable en la cirugía y administración de antibióticos
profilácticos
1ª dosis de ATB
2ª dosis de ATB
Periodo vulnerable
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO
QUIRÚRGICO
1.
Del paciente
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Edad: los recién nacidos y los viejos tienen mayor riesgo
Estado nutricional: los desnutridos tienen mayor número de
infecciones.
DBT, obesidad
Infecciones a distancia: Piodermitis, etc.
Colonización bacteria: Particularmente de S aureus
HIC
Tiempo preoperatorio: a mayor tiempo previo de hospitalización,
mayor tasa de infección del sitio quirúrgico.
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2.
De la cirugía
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Antisepsia: debe ser realizada en forma adecuada.
Duración de la cirugía: cuanto menos dure, menos infección.
Lavado prequirúrgico: con jabón antiséptico.
Preparación del enfermo: examen y análisis prequirúrgicos normales.
Quirófano: seguro.
Profilaxis antibiótica: en la inducción anestésica.
Esterilización: adecuada.
Material Protésico: su presencia aumenta la incidencia de infección en
algunos casos.
Drenajes: cuidados adecuadamente.
Técnica quirúrgica: buena (evitar espacios muertos, tejidos
desvitalizados, hematomas, mala hemostasia).
•
•
CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS
1.Cirugía limpia
Cirugía cerrada en forma primaria, sin drenajes, no
traumática, sin signos de inflamación o de infección,
técnica aséptica, sin apertura de tractos colonizados.
Ejemplos: Vascular, cardíaca, traumatológica ocular,
mamaria, neurocirugía.
2.Cirugía limpia-contaminada
Cirugía no traumática, en la que hubo una mínima técnica
aséptica o con apertura de los tractos colonizados. Sin
evidencia de inflamación o infección.
Ejemplos: gastrectomía, colecistectomía, amigdalectomía,
adenoidectomía, etc.
CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS
3. Cirugía contaminada
Heridas traumáticas recientes (menos de 4 horas), herida
quirúrgica con técnica incorrecta, presencia de orina o
bilis infectada. Inflamación pero no infección.
Ejemplos: colecistitis aguda, cirugía urológica, fracturas
expuestas, etc.
4. Cirugía sucia
Heridas traumáticas de más de 4 horas de evolución,
tejidos desvitalizados, cuerpos extraños,
contaminación fecal, vísceras perforadas, presencia
de pus o infección.
Ejemplos: apendicitis aguda con perforación, fracturas
expuestas, peritonitis secundarias, abscesos, etc.
CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS
La incidencia de infección está relacionada con
el tipo de cirugía. Por ejemplo la cirugía
cardíaca tiene una incidencia entre 1.6 y 2.5%,
la apendicectomía entre 0.9 y 9.5%, la cirugía
de colon entre 1.7 y 11.3%, la hemionrafia entre
1.8 y 3.6%, las fracturas expuestas entre 1.3 y
4.8% y la tasa de infección en las cirugías de
colocación de prótesis de LCR entre 1.2 y 5%.
El tipo de antibiótico a utilizar en cada cirugía
varía.
Profilaxis recomendada de acuerdo a la cirugía
Tipo de cirugía
Antibiótico recomendado
Cirugía cardiotorácica
Cefalotina o cefazolina. Se recomienda
teicoplanina o vancomicina si la
incidencia de S. epidermis o S. aureus
es alta en el lugar.
Colocación de marcapasos
Ídem.
Cirugía vascular (aorta o miembros
inferiores o con material protésico)
Ídem.
Cirugía vascular de carótida o
branquiales
No
Cirugía torácica pulmonar
Ídem cardiotorácica.
Cirugía gástrica en pacientes que
tengan algún factor que disminuya la
acidez gástrica: tratamiento antiácido,
tumores, etc.
Cefalotina o cefazolina. Alternativa:
clindamicina + gentamicina
Cirugía del tracto biliar
Cefalotina o cefazolina. Alternativa:
Gentamicina.
Profilaxis recomendada de acuerdo a la cirugía
Tipo de cirugía
Antibiótico recomendado
Cirugía colorectal o del intestino delgado
Neomicina + eritromicina 12 horas previas
a la cirugía. Cefoxitina preoperatorio.
Alternativa: Clindamicina y gentamicina o
metronidazol y gentamicina.
Traumatismo penetrante de abdomen con
compromiso de víscera hueca
Cefoxitina o clindamicina y gentamicina.
Alternativa: metronidazol y gentamicina
Laparotomía, esplenectomía, adherencias
intestinales
No
Histerectomía vaginal o abdominal
Cefalotina o cefazolina o cefoxitina.
Alternativa: clindamicina y metronidazol.
Cesárea
Cefazolina o cefoxitina luego de clampear
el cordón umbilical. Alternatiav:
clindamicina.
Aborto
Primer trimestre: penicilina G sódica.
Segundo trimestre: cefazolina o cefalotina.
Profilaxis recomendada de acuerdo a la cirugía
Tipo de cirugía
Antibiótico recomendado
Histerosalpingografía
Doxicilina preprocedimiento.
Colocación de dispositivos intrauterinos
Doxicilina preprocedimiento.
Cistocele o rectocele
No
Ligamiento de trompas
No
Adenoidectomía y amigalectomía
No
Rinoplastia
No
Cirugía mayor vía oral o faringe
Clindamicina y gentamicina. Alternativa:
Cefazolina o cefalotina.
Reemplazo articular
Cefazolina o cefazolina. Vancomicina o
teicoplanina en caso de que en el lugar
haya alta tasa de resistencia a meticilina en
S. aureus o S. epidermidis.
Profilaxis recomendada de acuerdo a la cirugía
Tipo de cirugía
Antibiótico recomendado
Reducción de fracturas expuestas
Cefalotina o cefazolina. Alternativa:
vancomicina.
Fracturas expuestas
Cefazolina o cefalotina 3 a 5 días.
Alternativa: vancomicina o clindamicina.
Cefoxitina o cefazolina o cefalotina.
Trimetoprima-sulfametoxasol o cefalotina o
cefotaxima
Cefalotina o cefozalina. Alternativa:
vancomicina.
Amputación de miembros inferiores
Colocación de shunts ventriculares
Craneotomía
Cirugía de la columna
No
Cirugía ocular
Gentamicina o tobramicina tópicas.
Alternativa: neomicina o polimixina o
gentamicina tópicas.
Dilatación de uretra
No
Hernia inguinal
Cefazolina o cefalotina.
Dosis de los antibióticos utilizados más frecuentemente en
la profilaxis prequirúrgica
Antibiótico
Dosis en mg/kg
Cefalotina o cefazolina
50
Vancomicina
15-20
Teicoplanina
10
Gentamicina
2.5
Clindamicina
15-20
Cefotaxima
50
Metronidazol
15-20
Doxiciclina
100
Cefoxitina
50
Trimetoprima-sulfametoxazol
3-6 de trimetoprima y 15-30 de
sulfametoxazol
Ampicilina-sulbactam
50
Ampicilina
50
Piperacilina
75
2.Complicaciones Infecciosas:
Búsqueda de foco.
Focos probables
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•
•
•
Infección del sitio quirúrgico.
Infección intra abdominal.
Infección asociada a sonda vesical.
Infección asociada a catéter venoso.
Infección respiratoria baja.