FIEBRE_PERIOPERATORIA_2013

CATEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO FIEBRE PERIOPERATORIA
Es frecuente que el clínico se enfrente con pacientes que presenten fiebre en
un contexto perioperatorio, ya sea antes, o después de la cirugía, mas
raramente en el intraoperatorio.
La curva de mortalidad en aquellos pacientes que desarrollan fiebre es de
13%, y de 3% entre los que no presentan este signo. También en pacientes
con fiebre aumenta el costo y el tiempo de internación.
Respecto al momento de aparición de la fiebre, se pueden clasificar en tres
tipos:
1) Fiebre preoperatoria
2) Fiebre intraoperatoria
3) Fiebre postoperatoria
Fiebre preoperatoria: las etiologías pueden estar:
1) en relación con las causas de la cirugía, o
2) no estar en relación con las causas de la cirugía.
Una de las causas de fiebre preoperatoria es la fiebre de causa oncológica (Vg.
cáncer de pulmón). Por eso hay que tener cuidado porque la fiebre no tiene
que ser por lo menos siempre motivo de la suspensión de la cirugía. Los
pacientes traumatizados pueden tener fiebre preoperatorio por reabsorción de
hematomas, contusión pulmonar etc.
Fiebre intraoperatoria: (la menos frecuente, pero la más preocupante y la más
grave).
Si bien la cirugía es una fuente de gran liberación de sustancias pirógenas
tanto exógeno como endógenas (drenaje de abscesos, apendicitis etc), la
fiebre en este período es excepcional, probablemente debido a la
administración de relajantes musculares que impiden la generación de calor
por contracción muscular que es la fuente más importante en la termogénesis.
Sin embargo cuando aparece fiebre intraoperatoria debemos pensar en la
Hipertermia Maligna(HM) . Este es un estado hipercatabólico que se produce
dentro del músculo esquelético por desacoplamiento del calcio. Se asocia
generalmente a la administración de halogenados o relajantes musculares
como la succinilcolina. Debemos sospecharla siempre que un paciente tenga
antecedentes de HM en la familia. Puede presentarse en el intraoperatorio
hasta 12 horas de finalizada la cirugía. El paciente se presenta con taquicardia,
1 CATEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO rigidez muscular generalizada, hipertermia, acidosis respiratoria y metabólica,
cianosis y mioglobinuria. Que hacer con la HM: 1º) suspender todas las, drogas
potencialmente causales del cuadro (halogenados, succinilcolina), 2º)
hiperventilar con Oxígeno al 100%, 3º) utilizar Dantrolene 4º) corregir con
bicarbonato de sodio la acidosis 5º) disminuir la temperatura 6º) tratar la
hiperkalemia
Fiebre postoperatoria :
1) Precoz (dentro de las primeras 48 hs)
2) Temprana (entre el 3º y el 5º día)
3) Tardía (mas allá del 5º día)
Fiebre postoperatoria: Precoz: por lo general es de causa no infecciosa,
inmunológica, se debe a la liberación de pirógenos endógenos por lesión tisular
liberados durante la cirugía, a la reabsorción de hematomas y a la Hipertermia
Maligna, en aquellos casos en los cuales se presenta después de la cirugía.
Generalmente la fiebre en este período es de causa no infecciosa.
Fiebre postoperatoria temprana: (3º a 5º día) aquí si debemos pensar en causa
infecciosa, no relacionada con la cirugía , pero si con otros focos. Los focos
más frecuentes son : urinario, herida quirúrgica, respiratorio y otros (senos
paranasales, catéteres, focos endovasculares, endocarditis, colecistitis
alitiásica, TVP, TEP).
Las atelectasias son también causa de fiebre postoperatoria no siempre
relacionada con infección (hacer kinesioterapia y eventual fibrobroncoscopía si
se sospecha obstrucción). El uso de BPAP es muy importante porque permite
reclutar alvéolos pulmonares y evitar atelectasias. Las infecciones urinarias
están relacionadas con la colocación de catéteres vesicales(utilizar técnicas de
estricta asepsia en su colocación, con sistemas cerrados, siempre clampear la
sonda cuando movilizamos al paciente para evitar reflujo, y retirar catéter
precozmente). Con respecto a la infección de la herida quirúrgica son múltiples
los factores de los que depende: 1º) técnica quirúrgica, 2º) el tiempo de la
cirugía, 3º correcta utilización de la profilaxis ATB, 4º) tipo de cirugía (limpia,
sucia, sucia contaminada), 5º) tiempo de internación previo a la cirugía que
favorece la colonización por gérmenes intrahospitalarios, 6º) técnica y pericia
del cirujano.
La sinusitis es una causa frecuente de infección postoperatoria sobre todo en
pacientes que han tenido intubación nasal o sonda nasogástrica por deterioro
neurológico o por alimentación enteral. Es muchas veces no diagnosticada.
2 CATEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO Fiebre postoperatoria tardía: (más allá del 5º día) aquí debemos pensar en una
causa infecciosa, pero ya en relación con la cirugía. Hay que detectar el foco, y
para ello, el examen físico exhaustivo es fundamental así como la utilización de
exámenes complementarios son de ayuda( Laboratorio, Rx, TAC, Galio, Indio,
PET?)
Cuales son los factores que favorecen la infección tardía?: por lo general hay 3
factores:
1) Relacionados con la cirugía y con el cirujano: no es lo mismo una apendicitis
aguda que una perforación intestinal por arma de fuego o arma blanca . El
tiempo de cirugía es importante, no es lo mismo una cirugía de 1 hora que una
de 5 horas. La técnica y experiencia del cirujano también inciden
2) Relacionados con el paciente. El estado inmune y nutricional del paciente es
muy importante , un diabético, un desnutrido o un anciano tienen mas chance
de infectarse
3) Relacionados con la profilaxis ATB. El 90% de los pacientes que tienen
fiebre han recibido mal la profilaxis ATB( antes, después de la cirugía, o tiempo
de utilización excesiva, o ATB de amplio espectro). La inducción anestésica es
el momento de la profilaxis ATB. Cuánto tiempo? :dar 1 dosis y repetir a las 4 y
8 hs si se prolonga la cirugía. Algunos autores recomiendan otra dosis al
cerrar.
La fiebre medicamentosa es también una causa de fiebre en cualquier grupo
de pacientes . Hay que sospecharla cuándo hay temperatura elevada pero con
buen estado general, y en aquellos pacientes que tienen eosinofilia, o
bradicardia relativa o en aquellos pacientes que tienen aumento de FAL y
Transaminasas en el hepatograma. Los medicamentos que mas fiebre
medicamentosa dan son los Betalactámicos algunas Sulfas algunos hipnóticos,
laxantes, diuréticos, hipotensores antiarrítmicos aintiinflamatorios y con menos
frecuencia la Digoxina, los esteroides la Difenilhidantoina la Aspirina algunas
vitaminas y el resto de los ATB
Como conclusiones, la fiebre en el postoperatorio no implica necesariamente
infección, ni uso sistemático de ATB . Que la fiebre no siempre es indicación de
suspensión de la cirugía, que es muy infrecuente la presencia de fiebre durante
la cirugía , pero si la encontramos pensar en Hipertermia Maligna y tratarla
rápidamente. El desarrollo de fiebre precoz (dentro de las 48 hs del
postoperatorio), es en general de causa inmunológica por la liberación de
citoquinas durante el acto operatorio, que la temperatura entre el 3º y 5º día
3 CATEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO tiene un origen infeccioso no relacionado con la cirugía(urinario, pulmonar,
infección de herida quirúrgica, catéteres), y que la presencia de fiebre tardía
(después del 5º día ) siempre debe hacer pensar en un foco relacionado con la
cirugía. Recordar que los ATB de amplio espectro deben ser utilizados para
tratmiento y no usar Cefalosporinas de 3º o 4º generación para profilaxis ATB.
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