LA MUERTE EN EL HOSPITAL COMO PARTE DE LA VIDA: DOS MIRADAS, UN DI LOGO

REVISTA FACULTAD DE MEDICINA, 2015, VOL. 15, Nº 1
ISSN online 1669-8606
PERSPECTIVA
LA MUERTE EN EL HOSPITAL COMO PARTE DE LA VIDA: DOS MIRADAS,
UN DIÁLOGO
Ortiz Mayor, Sonia Marcela1,* y Ortiz Mayor, María del Milagro2
1,*
Autor de Correspondencia: Servicio de Patología del Hospital Ángel C. Padilla y Cátedra de
Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT).
Correo electrónico: [email protected]
2
Gabinete Psicopedagógico de la Facultad de Ciencias Exactas y Tecnología de la UNT (FACET).
“La realidad tiene labios
que besan a la muerte/ es destino de todos”
Juan Gelman
Experimentar el estudio de un cuerpo
humano muerto en la “mesa de Morgagni”,
que se presenta cercano al descubrir y
construir su “biografía” mediante una
autopsia anatomoclínica,
ha sido una
constante desde el 2006 para los patólogos
del Hospital Padilla. Hoy, un hospital al que
concurren alumnos de las ciencias de la
salud y muchos residentes. Para ellos, para
los médicos que acompañaron a ese ser
humano y para los que aun no habiéndolo
conocido, debaten su historia clínica en el
“ateneo”, viene siendo una experiencia que
genera aprendizaje e integración desde todo
punto de vista.
Esa vivencia de la muerte lejana/cercana
a través de la realización de autopsias
anatomoclínicas ha facilitado así una
reflexión interna primero y luego institucional
sobre las percepciones y la realidad de la
muerte en nuestro hospital desde distintas
miradas: asistencial,
ética,
legal,
organizacional pero principalmente desde lo
humano.
Hoy además, el Padilla es un hospital
donante. Esas tareas y reflexiones nos han
ayudado a participar activamente en los
procesos de procuración y trasplante.
En este siglo de la inmediatez, del auge
tecnológico,
de
la
comunicación
incomunicada, de la apología de la imagen y
la belleza, de la vida misma, pensar en la
muerte, hacer una autopsia, es todo un
desafío que enfrentamos
y pensamos,
debemos compartir.
Así como el significado etimológico de la
palabra autopsia lo dice: “ver por uno
mismo”, “ver con los propios ojos”,
intentamos comentar nuestras miradas (la de
las autoras): una,
desde lo vivencial
cotidiano como patóloga del hospital y la otra
apoyándonos desde lo psicológico, ya que a
pesar de no formar parte del plantel del
hospital, ha colaborado desde el 2006 en
muchas
actividades
de
extensión,
capacitación
e integración del servicio
cátedra.
Penetrar la mirada hacia la muerte en el
hospital, el lugar que ocupan los muertos, el
espacio de los deudos, el espacio y el tiempo
que los médicos, técnicos y enfermeros se
toman ante sus muertos, lo que aprendemos
de esas muertes para defender la vida y una
buena muerte. Van nuestras miradas y
diálogos….
Comunicar la muerte, cómo? .Preparar el
cuerpo, por qué?
“Te suplico que me avises
si me vienes a buscar,
no es porque te tenga miedo,
sólo me quiero arreglar”.
Charly García- Sui Generis
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La muerte en el hospital a veces nos
sorprende y muchas otras tiene el esbozo
previo de la enfermedad.
Y el médico debe comunicar esa mala
noticia e incluso como lo estamos haciendo
hace un tiempo en el Padilla, pedir el
consentimiento para otros gestos que
servirán para concluir esa muerte y/o para
salvar otras vidas.
Hablamos de la
posibilidad de realizar una autopsia
anatomoclínica, cuando no se conoce la
causa de muerte o se desea confirmarla o
investigar las acciones de una determinada
terapéutica entre otros fines. También de
facilitar ciertos órganos o tejidos para
donarlos a un paciente en espera, que
siempre son demasiados.
En definitiva, comunicar que la muerte
ha llegado ya sea como muerte cerebral o
con parada cardíaca. Este momento
generalmente es de responsabilidad del
médico tratante. El proceso de la muerte de
un paciente se instala así en el hospital y
debemos encargarnos ahora del cuerpo,
acomodarlo,
prepararlo, trasladarlo a
diferentes destinos. Al final siempre a la
“Morgue”. Ese lugar del fondo de los
hospitales, poco conocido y por lo tanto poco
querido. Hoy en el Padilla un espacio
cuidado, controlado.
Debemos encargarnos de la familia que
conmocionada no entiende, no reacciona,
llora, grita o se silencia y en esa condición
debe realizar los trámites de la muerte y
también quiere ver el cuerpo. Que está ahí
inmóvil, preparado para ser visto y
reconocido. Que sigue siendo aunque ya no
es…
Hacer una autopsia hoy?
“¿Ya no tenemos muerte propia? el subsuelo
de la noche que viene
guarda lo que sintió el no ser”
Juan Gelman
El equipo de patólogos, residentes y
evisceradores es el encargado de realizar
las autopsias anatomoclínicas del Padilla.
Esa autopsia tiene el momento principal de la
apertura del cadáver en la mesa de
Morgagni, del estudio parcial o completo de
los órganos, de pocas palabras, de muchas
miradas,
de
técnicas,
de
descubrimientos…de anotar los hallazgos,
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las texturas, los pesos. Todo con protocolos
establecidos y con solemnidad.
Luego la preparación del cuerpo para la
entrega. Las suturas, la limpieza, la
vestimenta, que no queden rastros de este
estudio, que no se note nada. Los técnicos
evisceradores capacitados para tal fin ponen
lo aprendido y lo sentido…y lo hacen bien.
Y la autopsia continúa con la conferencia
macroscópica donde se reúne el equipo
médico
para profundizar desde la
observación, el tacto, los datos clínicos, la
lupa y los saberes, más saberes, pero ya
dirigidos a construir un relato patológico de
un cuerpo que fue el de un paciente y al que
lo seguimos llamando así.
Y luego el estudio histológico. En algunos
casos preguntas a los médicos y a los
familiares para intentar construir el mejor
relato, con los diagnósticos más certeros. Y
armar el protocolo de autopsia N° tanto, con
un nombre, sí, “el nombre que fue”.
Después el ateneo anatomoclínico con
todo el hospital. Para intentar a través del
debate y de la correlación anatomoclínica la
mejor conclusión de esa muerte. Los
encargados de la preparación del ateneo,
generalmente
médicos
residentes
de
patología y del servicio solicitante intentan
defender su tarea y sus diagnósticos y sus
gestos. El auditorio participa con datos que
aparecen, con posturas iguales o distintas y
el que coordina,
intenta manejar la
profundidad de los tiempos…rescatar las
mejores palabras.
Por último la entrega de esas
conclusiones por escrito y en forma verbal a
la familia. Uno de los momentos para
destacar, por la complejidad para trasmitir lo
científico sin horadar lo humano, lo sensible.
Lo que viene después de la entrevista….tal
vez nada,
otras en cambio,
estudios
clínicos, de laboratorio o genéticos de los que
están. Y que agradecen…casi siempre, aún
la nada.
Dice Michel Foucault “el cadáver abierto y
exteriorizado, es la verdad interior de la
enfermedad, es la profundidad de la relación
médico paciente.” Desde el siglo XVIII hasta
nuestros días la Medicina ha cambiado, es
verdad,
en sus conocimientos, en su
tecnología, pero esa relación médicopaciente, más allá de los tiempos y las
culturas sigue intacta y a la vez distinta con
todos sus matices. Siempre hay un médico,
siempre un paciente. Entre ellos la
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enfermedad, la salud, la muerte. Una trilogía.
Y de nuevo Foucault “La vida, la enfermedad
y la muerte constituyen ahora una trinidad
técnica y conceptual. La vieja continuidad de
las obsesiones milenarias, que colocaban en
la vida la amenaza de la enfermedad, y en la
enfermedad la presencia aproximada de la
muerte, está rota: en su lugar, se articula una
figura triangular, cuya cumbre superior está
definida por la muerte. Desde lo alto de la
muerte se pueden ver y analizar las
dependencias orgánicas y las secuencias
patológicas”…
Esto ha sido desde el 2006 parte de
nuestra tarea.
Lo que queda, queda?...
“La muerte no quiere
que el miedo te ocupe todo el peso de sentir
no quiere
que te creas final”
Juan Gelman
En el servicio, un momento:
Tocan la puerta del servicio, muy
despacio…no es lo habitual. Generalmente
entran sin llamar. Es una médica clínica, con
años en el hospital, buscando el resultado de
una biopsia de un paciente con un cuadro
clínico complejo. Nos pide que descartemos
la posibilidad de un linfoma, recordando uno
de los ateneos anatomoclínicos compartidos.
Lo
hacemos…Agregamos
técnicas
especiales. No podemos dar un diagnóstico
definitivo. Lo enviamos a un centro de
referencia. Un caso difícil…llegamos a un
diagnóstico. Es una lesión que acompaña o
precede a un linfoma. Lo seguimos…ya van
dos años. Muchos lo conocemos ya a JC. Y
él a nosotros. Estamos aprendiendo de
nuestros pacientes. La fusión de la teoría y la
práctica nos apasiona. La muerte como parte
de la vida también.
En el servicio, otro momento:
Llegan los familiares de la paciente BL.
Tenemos que entregarles el informe final de
la autopsia. Están sólo los padres, pequeños
los dos, tristes, de pocas palabras. Su hija
falleció de una endocarditis bacteriana
asociada a una patología cardiovascular
congénita poco frecuente. En el ateneo
debatimos no sólo lo científico, sino también
lo socio sanitario. La paciente tenía dos hijos
ya. Se conocía portadora de una cardiopatía
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pero nunca concluyó los estudios. Y los
padres lo tomaban como parte de su
cotidianeidad el que no pudiera hacer
esfuerzos. Conversamos como una hora.
Estaba presente el residente que hizo la
autopsia. Silencios, pensamientos y sentires
disímiles. Nos unía BL. Los acompañamos,
simplemente. Decidimos publicar el caso en
una revista de cardiología. Debemos
escuchar los latidos y los soplos de la vida.
Debemos estudiar mucho. Debemos captar
los pacientes y seguirlos. Y el estado debe
acompañarnos.
En un encuentro de capacitación:
Nos juntamos frente a la Unidad de
procuración, somos unos doce en una
habitación pequeña. Un grupo heterogéneo,
médicos, psicólogos, enfermeros, técnicos
evisceradores y camilleros. El médico
encargado de la Unidad nos habla de la
importancia de la donación y de la falta de
tejidos y órganos en relación a la cantidad
de pacientes que esperan una córnea, un
riñón…
Uno de los camilleros propone una estrategia
para favorecer la donación. Una médica del
grupo le agradece pero le recuerda la
importancia de ese encuentro entre el que
pide y el familiar en el sentido de lo que se
dice y cómo en un momento de dolor. El
camillero forma parte de la Unidad de
cuidados
postmortem
(UCPM),
recientemente generada desde Patología, es
joven, quiere ser útil con su tarea .Debe
trasladar y cuidar los cuerpos. Les llama
pacientes. Así se acostumbró.
Después de esa capacitación y de otras
donde se estimuló la asertividad como
estrategia, el grupo en forma coordinada
favoreció varias procuraciones de córnea de
pacientes fallecidos en el Padilla, hospital
donante.
En otro encuentro de capacitación:
Son las diez de la mañana de un miércoles
común, para muchos. Para el grupo que en el
aula Dalma, veíamos “La Partida”, una
película japonesa para debatir, no era un día
común. Hacía poco había fallecido nuestro
técnico eviscerador, muy querido. El cine
debate era parte de un curso para formarlos
en la tarea de eviscerar cuerpos humanos
como parte imprescindible de una autopsia
anatomoclínica.
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La película nos emocionó, cosa buena….El
protagonista
había
decidido
trabajar
preparando el cuerpo del fallecido para la
despedida, la partida…Uno de los alumnos
advirtió el protocolo, el método ,la forma
ordenada y a la vez apasionada con la que
movía el cuerpo lo lavaba y lo vestía. Similar
a parte de su tarea. Ellos también deben
seguir un protocolo, que lo habían estudiado
y algunos ya practicado. Esa palabra
“Protocolo”
empezó
a
sonarles
diferente…Cada tanto recordamos ese
miércoles…
En el aula:
Debo preparar la clase inaugural de
Anatomía Patológica. En ella hacemos una
introducción de los conceptos de salud y
enfermedad. Hemos conversado en las
reuniones de cátedra que debemos incluir en
algunas clases el concepto de muerte y los
tipos de muerte. Comienza una búsqueda
bibliográfica en internet y libros de todo tipo.
Y al final me queda una imagen circular de la
vida y la enfermedad y la muerte como
proceso, como colectivo. Y lo dibujo,
contraponiendo la linealidad aprendida. Y la
muerte queda escrita en el borde, formando
parte de la vida. Y lo dejo así y les comento a
los alumnos como una idea para la
reflexión… y a veces ellos también hacen
comentarios.
Y hoy después de cuatro años de ese dibujo
que sigue apareciendo en la clase, leo en un
librito pequeño que encontré casualmente y
que se llama ayudar a morir unas palabras
de Jhon Berger: “considerar que los muertos
son los individuos que una vez fueron tiende
a oscurecer su naturaleza. Tratemos de
considerar a los vivos como podríamos
pensar que lo hacen los muertos: de manera
colectiva. El colectivo se extendería no solo a
través del espacio, sino también a lo largo del
tiempo. Comprendería a todos aquellos que
una vez vivieron. Así, también pensaríamos
en los muertos. Los vivos reducen a los
muertos a aquéllos que vivieron, pero los
muertos comprenden ya a los vivos en su
propio gran colectivo”
Otra idea para pensar la muerte como parte
de la vida.
Al terminar la última clase un alumno
ayudante de antropología me dice que
podríamos seguir con lo lineal considerando
todos los cambios en relación a una nueva
visión epidemiológica, que así lo trabajan en
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su cátedra. Y yo recibo su opinión pero le
digo que lo único que no me permite dejar mi
círculo es esta idea de la muerte intrincada
en la vida. Se ríe.
En el café del hospital, la otra mirada
Llego tarde al bar, ella estaba esperándome.
Los psicólogos y los médicos, parecen tener
una relación distinta con el tiempo -pienso-.
Ese café de media mañana nos convocaba a
hablar de diferentes temas. Yo le contaría
sobre la UCPM, sobre el equipo que trabaja
conmigo, sobre las autopsias que hacemos,
sobre los obstáculos institucionales -y
culturales- con los que nos topamos...Y ella
me contaría sobre...no sabía bien de que me
hablaría ella. Hoy creo que necesitaba de ella
más bien su escucha.
-Perdón por la demora, le digo - es difícil
cortar. Cuando me estoy por ir ocurren cosas
o todos empiezan a pedirme algo.
- Y si, me dice, es difícil cortar...pensando en
el corte de la vida y del tiempo, en el corte de
un cuerpo muerto...
-La muerte es un tema incómodo, agrega.
Siempre van a "ocurrir cosas" en torno a ella.
Las personas no quieren saber nada sobre
eso.
Y sigo escuchando la otra mirada….
La escuela por ejemplo, quiere niños que
aprendan y pasen de curso. El hospital,
quiere pacientes que respondan a los
tratamientos y se vayan curados.
Sin embargo...hay niños que no aprenden y
pacientes que nunca salen del hospital. Las
instituciones deben aceptar -como parte de
ellas mismas- ese malestar. Aprender a
trabajar desde ahí es el gran desafío, con los
obstáculos que incomodan y que agobian, y
que sin embargo "hablan" de que algo está
sucediendo ahí con eso, algo estamos
haciendo, algo pasa, y cuando pasan cosas,
es posible que aparezcan síntomas, en este
caso, institucionales. Los obstáculos
o
conflictos que pueden aparecer en el Hospital
hoy, en torno al tema de la muerte, de las
autopsias, de la donación, serán el telón de
fondo inevitable, con el que habrá que actuar,
y al que habrá que aceptar si se pretende
trabajar con estos temas con compromiso y
profesionalidad.
Se trata de construir un relato sobre eso.
La palabra del médico es necesaria. La que
comparte con colegas a la hora de
comprender "el caso", y también, la que le
ofrece al paciente en su momento, o a los
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familiares que quedan en silencio cuando ese
paciente...se quedó sin tiempo.
También este relato. El que se construye
desde el hacer y la reflexión. Ese momento
donde teoría y práctica hacen la alquimia,
promovida desde la experiencia y el trabajo
cotidiano.
No tenemos manera de significar la muerte
porque no hay significante que la represente,
nos enseña Freud desde el Psicoanálisis. Se
sabe de la muerte pero al mismo tiempo se la
desconoce. La muerte propia no se puede
concebir. No hay simbolización. No se sabe
qué es.
Negar la muerte -la propia-, es el modo
que encontramos para lidiar con ella. Sin
embargo es también Freud el que se
cuestiona, si no sería mejor "dar a la
muerte en la realidad y en nuestros
pensamientos,
el
lugar
que
le
corresponde".
Me pregunto si no sería oportuno -desde
la creación de este espacio, de la UCPM,
promover la posibilidad de sacar a la
superficie lo que "hasta ahora hemos
reprimido tan cuidadosamente".
Comenzar a tomar una actitud ante la
muerte que nos permita trabajar con ella y
para ella. Computarla en el cálculo de la vida.
Hacer consciente lo inconsciente de todo
eso... que nos resulta tan incómodo.
Tomarse el tiempo para pensar, para
estudiar, para volver a encontrar el sentido
del valor de la muerte como un proceso,
como un vínculo indisoluble con la vida. Es
necesaria la palabra de quienes trabajan
con la enfermedad y la muerte. Y es
necesaria la muerte, el límite, el corte,
para poder hablar y ser hablados más allá
de las propias palabras.
“Qué es nuestro cuerpo sino la metáfora de
otros cuerpos
que nos hablaron, que nos tocaron y que
nos hicieron ser
y hacer……dándonos la palabra.”
Milagro Ortiz Mayor
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AGRADECIMIENTOS
Al
Servicio
Cátedra
de
Patología,
especialmente aquellos médicos, residentes,
técnicos y evisceradores que favorecieron el
desarrollo de la Unidad de Cuidados
Postmortem del Padilla.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
Alves de Lima Alberto ¿Cómo
comunicar malas noticias a nuestros
pacientes y no morir en el intento?
*Revista argentina de cardiología /
vol. 71 nº 3 / mayo-junio 2003.
De la Herrán Agustín. “Fundamentos
para una Pedagogía de la Muerte”
Revista
Iberoamericana
de
Educación (ISSN: 1681-5653)
Foucault Michel “El Nacimiento de la
clínica: una arqueología de la mirada
médica”. Siglo XXI Editores. 1995
Freud Sigmund. “Consideraciones de
la actualidad sobre la guerra y la
muerte”. Ob. Completas
Heath Iona. “Ayudar a morir. Con un
prefacio y doce tesis de John
Berger”. Ed Katz 2008
Jiménez Aboitiz Ricardo Tesis
doctoral: ¿de la muerte (de) negada
a la muerte reivindicada? Análisis de
la muerte en la Sociedad española
actual: muerte sufrida, muerte vivida
y discursos sobre la muerte.
Universidad de Valladolid.
Maza Maritza C, Zavala Mercedes G,
Merino José “Actitud del profesional
de enfermería ante la muerte de
pacientes”. Ciencia y Enfermería XV
(1), 2009
Verdú Fernando” Autopsia clínica: un
necesario resurgir” Gac. int. cienc.
forense ISSN 2174-9019. Número 2.
Enero-marzo,
2012.
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