HEMORRAGIA AGUDA - Farmacologia Virtual

Título: HEMORRAGIA AGUDA (severa)
Codificación CIE 10
R58.X hemorragia no clasificada en otra parte
Problema: En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral establecido para la administración de una
transfusión sanguínea. Las pérdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con éxito con el empleo
de cristaloides. En los casos severos, se produce la reducción aguda del líquido intravascular con deficiente
perfusión tisular y descenso de la capacidad de transporte de oxígeno, por la presencia de hipotensión arterial
de 90 - 60 mm de Hg o menos, con oliguria, alteraciones del estado mental, pulso periférico débil o poco
perceptible y sudoración. En pacientes previamente sanos que presentan hemorragia aguda, es razonable
iniciar transfusiones sanguíneas cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguíneo. Es frecuente el uso excesivo
de este procedimiento terapéutico, lo cual dificulta la disponibilidad de sangre o sus componentes a más de
elevar el riesgo de reacciones adversas a la transfusión como hipersensibilidad o inmuno-competencia, la
contaminación con infecciones virales (VIH, HB, HC), parasitarias (enfermedad de Chagas, malaria) y otras de
origen bacteriano.
Objetivos terapéuticos:
1.
2.
3.
4.
Contener la hemorragia
Mantener presión arterial sistólica sobre 90 mm de Hg (adecuada oxigenación tisular)
Evitar complicaciones transfusionales
Racionalizar el uso de sangre, hemo-componentes, derivados o sustitutos
Selección del medicamento de elección:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
1
Concentrado de glóbulos rojos
+++
++
2
Solución salina normal
+++
+++
+++
1-2-3
3
Lactato Ringer
+++
+++
+++
1-2-3
++
2-3
Medicamento de elección - condiciones de uso:
Principio activo: concentrado de glóbulos rojos
Presentación:
Concentrado de glóbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL, con glóbulos rojos 170 y 225 mL respectivamente y
plasma 50 a 75.
Posología:
En el adulto depende de la condición clínica del paciente.
Duración:
El tiempo que dure la fase aguda.
1 unidad de 250 mL produce elevaciones de 1 g de Hb o 3% de hematocrito.
Indicaciones:
Hemorragia aguda y exsanguíneo transfusión.
Precauciones:
No calentar ni congelar la sangre. La temperatura desde el transporte hasta la administración no debe superar
los 10º C. No agregar medicamentos en la misma unidad de vía. La urgencia de la administración es un criterio
clínico por parte del médico tratante. La validez es para uso inmediato y su empleo debe completarse dentro de
las 4 horas de haber comenzado. Se recomienda la administración de, concentrado de glóbulos rojos, bolsa de
220 a 300 mL, con glóbulos rojos 170 y 225 mL respectivamente y plasma 50 a 75 mL. La temperatura media de
conservación es de 4 a 8º C. No se calienta ni se congela. En caso de transfusión masiva (50% del volumen total
en 12 horas o menos tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar
hemodilusión y plaquetopenia. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia.
Paquete de glóbulos rojos 200 mL, diluyente y preservante 50 mL.
En caso de emergencia, cuando no se disponga la identificación del tipo de sangre, como excepción, se
recomienda el empleo de tipo O Rh+ en hombres y O Rh- en mujeres.
Efectos indeseables:
Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de reacciones hemolíticas transfusionales (fiebre,
escalofrío, dolor torácico, de espalda y articulaciones), infecciones parasitarias, bacterianas, virales, alérgicas,
sobrecarga hemodinámica, etcétera.
Solución salina isotónica normal 0.9%
Con igual indicación puede usarse la solución de lactato Ringer, en particular en niños.
Solución para infusión 1.000 mL.
Posología:
20 - 30 mL/kg de peso, según respuesta de presión arterial y signos clínicos.
Duración:
30 minutos a 1 hora
Instrucciones:
Solución salina normal IV, en bolos de 300 mL cada 10 - 15 minutos. En pacientes con hemorragia aguda, es
posible conservar el volumen intravascular empleando de preferencia soluciones salinas o lactato Ringer. En
ausencia de signos manifiestos de insuficiencia cardíaca congestiva, el paciente puede recibir de una sola vez,
en forma inicial, de 500 a 1.000 mL de solución salina normal o lactato Ringer, empleando catéter colocado en
una vena gruesa, hasta lograr cifras aceptables de presión arterial.
Precauciones:
Monitorizar presión venosa central. Calentar a 37ºC la solución antes de infundir. Si luego de perfundir 2 litros
de solución salina (en adultos) en un lapso de 20 minutos persiste la inestabilidad tensional, muy
probablemente se requiera una intervención de urgencia para cohibir potencial hemorragia.
Observaciones:
* Se debe reducir al máximo la necesidad de sangre durante los procedimientos quirúrgicos. Para ello, se
recomienda la suspensión previa de la administración de aspirina o AINES, reducir el sangrado quirúrgico
mediante técnica adecuada, preparación preoperatoria adecuada, control de los valores de Hb.
* Cuando se pierde 30 a 40% del volumen sanguíneo (presencia de signos y síntomas de choque hipovolémico),
se recomienda la administración de concentrado de glóbulos rojos 300 mL (225 mL de glóbulos rojos y 75 mL
de
plasma).
* En caso de transfusión masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo), administrar concentrados
plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusión, plaquetopenia y hemorragia masiva.
Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides.
* Cuando el choque hemorrágico es de difícil manejo se debe pensar en hemorragia oculta, generalmente se
requiere de intervención quirúrgica emergente, para eliminar la causa de la hemorragia.
* Todo paciente en choque debe recibir 5 a 10 litros de oxígeno suplementario, por mascarilla. En caso de
inestabilidad hemodinámica persistente, se procederá a intubación endotraqueal y administración de oxígeno
al 100%.
* En choque séptico se procede igual con cristaloides (solución salina normal o lactato Ringer), hasta que
existan evidencias de adecuado volumen líquido intravascular.
* Control estricto de presión arterial, pulso, presión venosa central y diuresis.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides.
REACCIONES TRANSFUSIONALES:
* Se debe entrenar al personal de enfermería para desconectar inmediatamente el equipo de transfusión cuando
se presentan signos de reacciones de peligro.
* Mantener la vía permeable con soluciones salinas.
* Identificar el tipo de reacción transfusional.
* Implementar las medidas terapéuticas complementarias.
* Solicitar los exámenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemo-componentes y de todas las
soluciones que se administraron concomitantemente.
* Decidir sobre el reinicio de la transfusión o la solicitud de otra.
* Registrar en la ficha médica el tipo de reacción y las medidas implementadas.