Fitxa inicial de un centro estético

DADES PERSONALS:
Nom i
cognoms.....................................................................................................................................................................
........
Adreça..................................................Població..........................................................................CP.........................
..................
Telèfon.....................................Mobil........................................Email.........................................................................................
Data de
naixement.....................................................................Professió...............................................................................
....
MÈDIQUES:
Intervencions..............................................................................................................................................................
..................
Al·lèrgies.....................................................................................................................................................................
..................
Medicaments..............................................................................................................................................................
..................
Trastorns
hormonals...................................................................................................................................................................
.
Malaltia...................................................Tipus.............................................Malaltia
contagioses...............................................
Diabetis Si
No
Marca pas Si
No
Numero de
fills.............................................................................................
Tipus de pell facial............................................Tipus d’estructura (pícnica, atlètica o
astècnica)................................................
ALTRES DADES:
Dieta Si
No
Quina...........................................................................................................................................................
Fuma Si
No
No
Esport a l’aire lliure Si
No
Esport zona tancada Si
Aigua Si
No
Litres........................ Sol artificial Si
No
Sol natural Si
No
Alcohol
Si
No
Com a conegut el
centre?.......................................................................................................................................................................
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