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Certamen Nacional Juvenil de Proyectos de Desarrollo Rural Sustentable 2007 Fecha de Registro: __________________________________________________ Área de Participación: _______________________________________________ Participación: Individual No. de Hojas:______________ Equipo Empastado: Entidad Federativa: Engargolado: Número de Cédula: ______________________ Categoría: A AA AAA ___________________________________________ Hojas Sueltas: Fólder: Color: ______________ Nombre del Proyecto: ____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Objetivo: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ DATOS DE IDENTIFICACION Nombre del Participante o Representante del Equipo: ______________________________________________________________________________________ Domicilio: ________________________________________________________________________________________________________ Calle (No. Interior y Exterior) Colonia _________________________________________________________________________________________________________________ Municipio o Delegación Entidad Federativa Código Postal Teléfono con lada y Fax Correo Electrónico: ______________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________________ Ocupación: _________________________________ Edad: ______________________ Sexo: M F Grado Máximo de Estudios: ________________________________________ Escuela de Procedencia: __________________________________________________________________________________________ INTEGRANTES DEL EQUIPO Nombre: ________________________________________________________________________________________________________ Domicilio: _______________________________________________________________________________________________________ Calle (No. Interior y Exterior) Colonia ________________________________________________________________________________________________________________ Municipio o Delegación Entidad Federativa Fecha de Nacimiento: _______________________________ Código Postal Edad: _________________________ Teléfono con lada y Fax Sexo: M F Grado Máximo de Estudios: _______________________________________________________________________________________ Nombre: _________________________________________________________________________________________________________ Domicilio: ________________________________________________________________________________________________________ Calle ( No. Interior y Exterior) Colonia __________________________________________________________________________________________________________________ Municipio o Delegación Entidad Federativa Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Código Postal Teléfono con lada y Fax Edad: ______________________ Sexo M F Grado Máximo de Estudios: _______________________________________________________________________________________ Nombre: _________________________________________________________________________________________________________ Domicilio: ________________________________________________________________________________________________________ Calle ( No. Interior y Exterior) Colonia __________________________________________________________________________________________________________________ Municipio o Delegación Entidad Federativa Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Código Postal Teléfono con lada y Fax Edad: ______________________ Sexo M F Grado Máximo de Estudios: _______________________________________________________________________________________ Nombre: _________________________________________________________________________________________________________ Domicilio: ________________________________________________________________________________________________________ Calle ( No. Interior y Exterior) Colonia __________________________________________________________________________________________________________________ Municipio o Delegación Entidad Federativa Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Código Postal Teléfono con lada y Fax Edad: ______________________ Sexo M F Grado Máximo de Estudios: _______________________________________________________________________________________ DATOS DE PERSONA(S) O INSTITUCION(ES) QUE ASESORA(N) Nombre: ____________________________________________________ Profesión: _______________________________________ Domicilio: _______________________________________________________________________________________________________ Calle (No. Interior y Exterior) Colonia _________________________________________________________________________________________________________________ Municipio o Delegación Entidad Federativa Código Postal Teléfono con lada y Fax Institución: ______________________________________________________________________________________________________ Nombre: ____________________________________________________ Profesión: _______________________________________ Domicilio: _______________________________________________________________________________________________________ Calle (No. Interior y Exterior) Colonia _________________________________________________________________________________________________________________ Municipio o Delegación Entidad Federativa Código Postal Teléfono con lada y Fax Institución: ______________________________________________________________________________________________________
