Algoritmo de estadificación y tratamiento del Cáncer de Páncreas
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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Y TRATAMIENTO EN LAS ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES Autores: R.Gallegos M. Ramos, T Ferrer. B Figueruela, M Garrido, M B Perez y A Dominguez. Sección de Aparato Digestivo Hospital J. R. Jiménez Introducción.Como consecuencia del gran avance en nuevos métodos de diagnóstico como la TAC helicoidal o la CRMN y el desarrollo de nuevas técnicas de endoscopia y de radiología vascular intervencionista, estamos asistiendo a un cambio evidente en la actitud tanto diagnóstica como terapéutica de las enfermedades de las vía biliares. Esta situación puede crear algo de confusión en cuanto a cual es la actitud diagnóstica y terapéutica en cada proceso y cual es el papel de cada especialista. No cave duda que tanto el diagnóstico como el tratamiento de las enfermedades biliares requiere actualmente la disponibilidad de un equipos multidisciplinario formados por diversas áreas del hospital con una perfecta colaboración entre el digestivo, internista, el radiólogo intervencionista y el cirujano general con un conocimiento especifico en estas enfermedades. Los cuadros más frecuentes que asistimos a diario en nuestro hospital y que sin duda pueden presentar más problemas son los que abordaremos en este tema de forma esquemática. 1.- Colangitis aguda 1a.-Diagnóstico 1b.-Tratamiento ATB Drenaje Biliar 2.- Colecistitis aguda 3.- Ictericia obstructiva Benigna 3a.-Coledocolitiasis 3b.- Estenosis biliares benignas 4.- Ictericia obstructiva maligna 4a.- Neoplasia de pancreas 4b - Colangiocarcinoma 5.- Pancreatitis aguda biliar: papel de la CPRE 1.-COLANGITIS AGUDA 1a.-Diagnóstico: Triada de Charcot ( Dolor abdominal, Ictericia y fiebre) presente 70%. Leucocitosis 80%, Bilirrubina > 2 mg/dl, elevación F. Alcalina y/o GGT. Ecografía abdominal urgente: Estasis biliar (dilatación vías biliares), sg indirectos, abcesos hepáticos etc. ). INGRESO EN SECCIÓN DE APARATO. DIGESTIVO 1b.-Tratamiento: 1.b.1 Corrección de alteraciones electrolíticas y adecuada hidratación. 1.b.2. Tratamiento Antibiótico. -Cefotaxima 1-2 gr Iv/6-8h + Aminoglucósido (gentamicina o tobramicina), vigilando función renal. - Monoterapia: Ureidopenicilina/Tazobactam 4,5 gr Iv/8h. En casos graves añadir metronidazol 500 mgIv/8h. a)Si respuesta satisfactoria ( desaparición fiebre, mejoría de la leucocitosis): mantener tratamiento 10 días, adecuando tratamiento ATB al resultado de hemocultivos. Seguido de tratamiendo endoscópico , percutáneo o quirúrgico electivo según etiologia y disponibilidad. b)Si respuesta no satisfactoria: persistencia de la fiebre tras 48h de tratamiento ATB, o presencia de Shoch o fracaso renal, drenaje biliar con carácter precoz. 1.b.3. Drenaje biliar Precoz ( primeras 48-72h) a)- Endoscópico: esfinterotomía y extracción de cálculo. En casos con trastornos severos de coagulación ( drenaje con catéter nasobiliar o endoprótesis plástica sin esfinterotomía.). Menor morbilidad y mortalidad que el tratamiento quirúrgico. b)-Drenaje percutáneo: CTH. c)- Drenaje quirúrgico -Electivo 1) Endoscópico, 2) Percutáneo 3) Quirúrgico Según etiología y disponibilidad de la técnica 2.-COLECISTITIS AGUDA Diagnóstico: dolor cólico, fiebre, Murphy positivo. Leucocitosis, Ictericia 20% (BilT < 4 mg/dl) Ecografía abdominal urgente: sg de colecistitis aguda. Es un proceso quirúrgico de inicio. INGRESO EN Cirugía General. En casos evolucionados, > 72h evolución o alto riesgo quirúrgico puede procederse como en las colangitis agudas descrito anteriomente. 3.-ICTERICIA OBSTRUCCTIVA BENIGNA 3a.-COLEDOCOLITIASIS Colecistectomía previa tratamiento endoscópico (CPRE, esfinterotomía y extracción de cálculos.) Vesícula con cálculos 1)Riesgo quirúrgico elevado: Tratamiento endoscópico previo a colecistectomía 2)Riesgo quirúrgico aceptable: a.)Baja sospecha preoperatoria: movilización enzimática sin confirmación ecográfica Colecistectomía laparoscópica Colangiografía intraoperatoria Esfinterotomía Endoscópica postoperatoria b)Alta sospecha preoperatoria: Movilización enzimática y confirmación ecográfica Esfinterotomía preoperatoria Colecistectomía laparoscópica 3b.-ESTENOSIS BILIAR BENIGNA Inflamatorias Dilatación endoscópica Mala respuesta Postquirúrgicas Alto riesgo quirúrgico Bajo Riesgo Tratamiento Percutáneo transhepático o quirúrgico 4.-ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA 4a.-NEOPLASIA DE PÁNCREAS -Diagnóstico: Métodos de imagen disponibles: -Ecografía abdominal ( Lesiones > 2 cm) -TAC helicoidal (más sensible lesiones < 2cm) -RMN convencional ( no aporta nada) -CRMN ( Más sensible que TAC pero requiere aún estudios comparativos) -CPRE ( Permite cepillado para citología, poco específica, dificultad para diferenciar de pancreatitis crónica) -USE (método de elección para estadificación) -PET ( permite la distinción entre cáncer de páncreas y pancreatitis crónica, poca experiencia y escasa disponibilidad) Confirmación histológica : PAAF CPRE y citología por cepillado Estadificación: clasificación TNM en base TAC helicoidal y USE Algoritmo de estadificación y tratamiento del Cáncer de Páncreas Sospecha clínica CRMN Ecografía abdominal _ TC Helicoidal _ CPRE Confirmación de masa Metástasis Ascitis o invasión vascular No Metástasis Ni ascitis Ni invasión vascular PAAF Positiva Quimioterapia Radioterapia Prótesis USE Irresecable Negativa Resecable Cirugía Metástasis o Invasión vascular Si By-pass quirúrgico No Resección Definición TNM: T1 Tumor limitado al páncreas < 2 cm T2 “ ” “ > 2 cm T3 infiltra duodeno, vía biliar y/o tejido peripancreático. T4 infiltra estómago, bazo, colon y/o grandes vasos. N0 ausencia de ganglios N1 presencia de ganglios de la raíz del tronco celíaco a lo largo de la a. hepática común hasta su entrada en el hígado, a. gastroduodenal o inicio de la a. esplénica. Grupos de estadios. Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV-A Estadio IV-B T1 y T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1 N1 M0 - T2 N1 M0 - T3 N1 M0 T4 cualquier N M0 Cualquier T Cualquier N, M1 Priorizar la mejor opción terapeútica en función del estadio y disponibilidad del centro. Una opción es la siguiente: Estadio I Estadios II-III- Resección radical, con o sin terapeútica adyuvante Tratamiento adyuvante con derivación quirúrgico o endoprótesis. Estadios IV-A y IV-B- Tratamiento paliativo (endoprótesis o quirúrgico) Factores que intervienen en la decisión de resecabilidad de un cáncer de páncreas Factores que contraindican la resección: Metástasis peritoneales o hepáticas* Metástasis en ganglios linfáticos de niveles N2 y N3* Invasión de vena porta y/o mesentérica superior si*: - invasión >1.2 cm - irregularidad de contorno < 50% de la circunferencia - deformación angiográfica en reloj de arena - colaterales venosas Invasión de arteria hepática, mesentérica superior o tronco celíaco Patología asociada grave o contraindicación anestésica Factores que no contraindican la resección: Invasión por contigüidad de duodeno, estómago o colon. Invasión linfática en territorio N1 Compresión unilateral de venas mayores o invasión mínima Atrapamiento de arteria gastroduodenal Edad del paciente Factores biológicos asociados a mal pronóstico pero sin contraindicar resección Tumores aneuploides CA 19-9 > 1.000 U/ml. Tamaño tumoral > 4 cm Citología peritoneal positiva Sobreexpresión de factores de crecimiento y sus receptores. 4b.-COLANGIOCARCINOMA Diagnóstico: Ecografía abdominal TAC helicoidal CPRE: citología positiva 70%, negativa no excluye el Dg por la naturaleza escirra de estos tumores, es necesario colocación de stent transitorio para evitar colangitis post-CPRE CA-19-9: (> 100 UI) 55-65%. Tratamiento: resecables 25% en el momento del diagnóstico (tumores pequeños, < 65 años, criterios de resecabilidad ) Criterios de Irresecabilidad 1.- Diseminación biliar intrahepática bilateral, tan extensa como para impedir una resección, o de localización multifocal. 2.- Invasión bilateral de ambas ramas de vena porta o de la arteria hepática. 3.- Invasión vascular de un lóbulo hepático, con compromiso colangiográfico contralateral, de modo que resulte imposible conservar un segmento vascularizado del hígado con una excisión completa del tumor. 4.- Diseminación hepática o extrahepática. Técnicas quirúrgicas Distales: Resección de Whipple Proximales: Resección hepática y reconstrucción hepatoyeyunostomía en Y de Roux No resecables: Stents metálicos 5.-PANCREATITIS AGUDA BILIAR, PAPEL DE LA CPRE Solo es útil en pacientes con pancreatitis aguda grave con ictericia obstructiva por coledocolitiasis y colangitis aguda siempre que se efectúe en las primeras 48-72 h. Si se efectúa con posterioridad puede aumentar la mortalidad. Cuatro estudios controlados demuestran que la CPRE precoz con esfinterotomía y extracción de cálculos es útil para eliminar la colangitis, pero no hay beneficio significativo con la realización de la CPRE precoz en los pacientes con PA biliar sin datos de obstrucción o sepsis biliar. Sin embargo existe un metaanalisis realizado por Sharma y cols, en el que agrupan los datos de los cuatro estudios existentes, obteniendo una reducción del riesgo relativo para morbilidad del 34.6% y para mortalidad del 42.9% y expresado en forma de reducción del riesgo absoluto del 13.2 y 3.9% respectivamente. Los autores expresan que se puede asumir que el mayor beneficio está en el subgrupo de pacientes con pancreatitis aguda biliar grave El papel de la CPRE y esfinterotomia en los casos leves es necesario evaluarlo en ensayo clínico aleatorizado. Bibliografía 1.- Calvin H. L. Law, Véd R. Tandan. Litiasis vesicular: tratamiento quirúrgico. Evidence based gastroenterology and hepatology. Ed John McDonald, Andrew Burroughs and Brian Feagan. 2002, Vol 2 ; 253-263. 2.- Neoptolemos JP, London NJ, James D y cols. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; II 979-983.. 3- M Ramos, M Garrido, T Ferrer, A Dominguez y E Pujol: Pancreatitis crónica hereditaria. Rev. Esp, Enf Dig, 1994, 86(2); 622-624. 4- Mitchell, J, Hussaini H, Mc Govern D, Farrow Richard, Maskell G. and Dalton H.. The “jaundice hotline” for the rapid assessment of patients with jaundice. BMJ 2002; 325: 213-215 5.-Cuilleret J, Balique JG et al: Is endoscopic sphincterotomy justified in the treatment of acute pancreatitis. Chir. Mem. Acad. Chir. 1998, 123/2:131-38. 6-Sharma VK, Howden CW: Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancratitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3211-3214.
