Drenaje absc superf

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CURSO DE EMERGENTOLOGIA – UDA –
Carlos Perinetti .
08-ABSCESOS Y COLECCIONES PURULENTAS SUPERFICIALES
“ubi pus, ibi evacua” aforismo laatino= Donde hay pus hay que evacuarlo
El tema tratado Comprende colecciones purulentas con relación con piel y tejido celular subcutáneo
que producen procesos agudos e importantes en pacientes que consultan como Urgencia y que suelen
tener indicación de drenaje en ese momento y que eventualmente, según circunstancias (no existiendo
cirujano habilitado) podrá ser drenado por un médico de guardia entrenado
Los gérmenes con frecuencia entran contacto con los tejidos pero nos se produce infección por los
mecanismos de defensa y protección.
Ante el ingreso y desarrollo de gérmenes en el seno de los tejidos (o cavidades peritoneal o pleural)
se produce en el lugar un exudado constituido por proteínas, leucocitos macrófagos y fibroblastos
(entre otros elementos) que en el término de horas forma una barrera mas o menos efectiva. Esta
barrera bloquea la formación de secreción purulenta (pus) y la separa de los tejidos sanos y se
denomina membrana piógena que por un lado impide (en forma muy variable) o por lo menos dificulta
que el pus y supuración se disemine. La formación de la membrana piógena y por lo tanto el bloqueo
de la supuración es variable según los casos y depende de tres factores principales:
1- Alta patogenicidad del germen
2- Disminución de la inmunidad o capacidad de defensa del paciente (inmunodeprimido)
3- Factores circunstanciales o locales: Cuerpo extraño, hematoma, condiciones anatómicas (lesión
de la piel, vainas tendinosas de brazo y mano, tejido laxo y poco irrigado (mediastino)) que
facilitan la difusión e impiden el bloqueo.
El desarrollo de una mejor membrana piógena es fundamental: localiza la supuración, facilita el
diagnóstico, y cuando se evacua una colección cerrada o se lava una abierta es desde la membrana
piógena de donde se origina el proceso de cicatrización y curación.
En las colecciones ya abiertas o drenadas, inmediatamente por fuera (o por debajo) de la membrana
piógena se desarrolla el Tejido de granulación, principal responsable de la ulterior reparación y
cicatrización.
FORMAS DE PRESENTACION (manifestaciones):
Los Pacientes consultan mas frecuentemente por :
1) Proceso infeccioso cerrado con manifestaciones locales de proceso inflamatorio:
Dolor (comienzo brusco, horas o días antes, progresivo)
Tumor, Rubor, calor
2) Lesiones abiertas o superficiales con secreción purulenta o costra
3) Generales (signos de infección): Fiebre,: Taquicardia, etc.
4) Antecedente: de herida punzante por astilla, espina o inyectable y ulterior dolor, calor y eventuales
manifestaciones grales.(fiebre, taquicardia, etc)
COLECIONES CERRADAS
Hematoma: Los hematomas muy frecuentemente se difunden en el espesor de los tejidos y
progresivamente se reabsorben, más rápido en tejido celular q’está bien irrigado. En algunos casos por
tejido celular denso (subungueal o en un dedo) o por su gran volumen, en la periferia del hematoma se
produce un deposito de fibrina, generando una membrana (similar a la piógena) que bloquea el interior
e impide la reabsorción de la sangre. En estos casos con facilidad se contaminan con gérmenes
Absceso Colección de pus localizada y bloqueada en el espesor de los tejidos
Constituido por Pus (Exudado, tej. necróticos, leucocitos muertos y fermentos proteolíticos)
Características del pus dadas en especial por el tipo de germen (consistencia, color, olor)
Membrana Piógena : Barrera de contención y defensa constituida por :Tejido de
granulación y fibrina. Limita el pasaje de gérmenes y toxinas a la circulación y por otro
lado impide que los factores antibacterianos (y antibióticos) circulantes lleguen a la luz del
absceso.
Manifestaciones y desarrollo: Varían según germen y ubicación
-Locales: de flogosis importantes con límites mas o menos netos.
Dolor, Fluctuación y renitencia (blanda-elástica por contenido líquido)
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-Generales: (Dependen de bloqueo, germen y tiempo): Fiebre, taquicardia, leucocitosis.
Flemón: Puede aparecer en cualquier sector del cuerpo y está originado igual que el absceso por
gérmenes piógenos (aerobios o anaerobios), pero la gran diferencia con el absceso reside en que no
tiene membrana piógena o ésta es parcial y/o insuficiente para bloquear la colección.(de ahí su
gravedad). El flemón es mas grave que el absceso por la rapidez con que se extiende la supuración y
el gran pasaje de gérmenes y toxinas a la circulación.
Cuando asienta en el TCS puede constituir una celulitis aguda supurada difusa
Las causas por las que se genera el flemón son las mismas por las que no se desarrolla una membr..
Piógena: 1-patogenicidad del germen (anaerobios, flemón del piso de la boca) 2-Inmunocopromiso y
3-Factores locales y anatómicos (vainas tendinosas de la mano, tejido poco vascularizado del
mediastino)
Características: Violencia de la evolución (m/rápida), mayor probabilidad de sepsis generalizadas
graves. Predominan las manifestaciones generales (taquicardia, hipotensión, sepsis) sobre las locales
(tumor calor y rubor)
El flemón debe ser drenado y tratado rápidamente. En el drenaje de un flemón se deben elegir
cuidadosamente la(s) zona(s) de “declive” o acumulación purulenta que pueden ser múltiples.
Celulitis aguda bacteriana: Infección del Tejido celular subcutáneo que puede tener forma
infiltrativa, indurada o abscedada (aerobios, a anaerobios o mixta). La celulitis de carácter flegmonosa
(sin membrana piógena se difunde con rapidez) implica alta patogenicidad de gérmenes y lesiones con
eventual riesgo de vida. Si es crepitante y/o gris –oscura, flegmonosa o de curso rápido
(especialmente en abdomen) fuerte sospecha de ser a gérmenes anaerobios. Son características la
celulitis a anaerobios de Fournier (del periné en diabéticos o inmunodeprimidos) y las producidas en
heridas quirúrgicas de abdomen contaminadas.
Empiema: Colección purulenta difusa o libre desarrollada en cavidades ya existentes : Cavidad
pleural, peritoneal, vesicular y articular.
Características: Violencia de la evolución (m/rápida), mayor probabilidad de sepsis generalizada
grave.
Manifestaciones: Son importantes las generales (sepsis). Las manifestaciones locales cuando la
colección purulenta es “libre” son los de irritación de la cavidad peritoneal, pleural o articular.
Debe ser drenado precozmente, en forma adecuada y si es posible lavada para que no queden restos o
resabios de de colección purulenta en los recesos. Ejemplos: Empiema pleural, peritoneal, vesicular
articular. A pesar de ser libre pueden existir tabiques tisulares o de fibrina que aunque no generan
bloqueo dificultan el drenaje total.
Gangrena :
Concepto fundamentalmente clínico de necrosis tisular, caracterizado por la afectación de zonas
extensas o la totalidad de un miembro o un órgano. Se reconocen dos grandes causas : 1)Por isquemia
que produce necrosis por coagulación (G. Seca) o 2) por acción primaria de los gérmenes (muy
patogenos aerobios o anaerobios: G. Húmeda y Gaseosa).
G. Seca : Necrosis por coagulación producida por isquemia, calor o frío. Los tej. afectados están
endurecidos y momificados Ejemplo La producida por obstrucción arterial en las extremidades. No
hay fenómenos de toxemia presentes y el dolor (Isquémico) es el síntoma importante.
G. Húmeda : Predominan fenómenos exudativos (con putrefacción) producidos por la acción de
bacterias. La piel ( o serosa) suele estar negra, oscura, equimótica o con flictenas de contenido
serohemático y edema frío. Los tejidos son friables o esfacelados, el tejido celular tiende a verse gris
con secreción maloliente. Frecuentemente se asocia a grave repercusión del estado gral. por toxemia
G. Gaseosa : Producida por la contaminación de Gérmenes anaerobios : Clostridium Hystolítico,
Perfringens y Welchii. Presenta una primera fase en que por presencia de cocos piógenos consume el
oxigeno tisular, y una segunda fase en que los anaerobios producen sustancias volátiles (gas) y toxinas
de acción sistémica.
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ES muy importante reconocer (especialmente en las extremidades) la presencia de una o de otra (o la
predominante si hay asociación de causas). La GANGRENA SECA es de origen isquémico, la piel y el
tej. celular es oscura o negra, la piel tiende a arrugarse o momificarse, el curso es lento, se desarrolla
en días o semanas. Pude coexistir una infección pero es secundaria por gérmenes comunes que invaden
los tejidos necrosados. Si se controla la infección tiende a delimitarse por si misma. Por si misma no
genera repercusión sistémica. La GANGRENA HUMEDA Suele tener un origen más relacionado
con gérmenes gram negativos (contenido intestinal, materia fecal, orina). ES frecuente la asociación de
gérmenes que en conjunto son de una muy alta patogenicidad, el curso es rápido, no hay tiempo para el
desarrollo de membrana piógena o bloqueo, difunde con rapidez. ES una complicación de las heridas
abdominales con lesiones de laceración es donde más fácilmente se desarrolla con zonas anfractuosas,
a veces profundas (quirúrgicas) y favorecida por la presencia de cuerpos extraños (tej sin circulación,
tierra, etc.)
Se destacan en las manifestaciones clínicas: El antecedente (herida o cirugía abdominal,
contaminación con gérmenes Gram. negativos o anaerobios), la progresión rápida de las lesiones
(horas), la repercusión séptica en el estado general y la Infiltración edematosa.
En la G. Gaseosa (anaerobios) la crepitación por enfisema subcutáneo, el aspecto edematoso, del TCS
sale liquido “lavado de carne” con burbujas. Es característico la evolución rápida en horas y la
importante repercusión tóxica en el estado gral (Taquicardia, hipotensión, disnea, insuf. renal,
trastornos de conciencia).
A pesar que los factores iniciales e isquémicos y bacterianos puedan asociarse es importante reconocer
la presencia de Gangrena humeda y gaseosa por la necesidad de actuar muy rapidamente para evitar
los efectos de la difusión sistémica de la toxemia.
FORMAS CLÍNICAS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Y ORIGEN:
Forúnculo: Absceso de piel originado en el Folículo piloso o pilosebáceo. Proceso muy frecuente en
piel. Germen mas frecuente: Estafilococo. Mas frecuente en la nuca, espalda y nalgas
Hidrosadenitis: Infección y colección purulenta en conductos y glándulas sudoríparas apócrinas.
Mas frecuentemente causado por Estafilococo. Mas frec. 18-45 años, en la axila (golondrino).
Ántrax: Conglomerado de forúnculos o conjunto de abscesos tabicados por fuertes trabéculas fibrosas
del TCS. Causas iguales que el forúnculo con estafilococos más virulentos y factor de resistencia
orgánica disminuido
Panadizo : Infecciones agudas supuradas de los dedos. Germen mas frecuentes estreptococo y
Estafilococo. El TCS de los dedos formado por trabéculas conjuntivas apretadas inextensibles, por lo
que el edema inflamatorio genera dolor intenso y tendencia al esfacelo. Pueden ser superficiales y
periungueales o bien, profundos y de las vainas.
Absceso de nalga post inyección IM
Abscesos superficiales o profundos en heridas punzantes recientes: El antecedente es de norma,
con manifestaciones progresivas. En su génesis debe tenerse muy presente la posibilidad de
contaminación con anaerobios en especial Cl. Tetani. Tratamiento preventivo obligado.
Absceso de margen de ano: Antecedentes: Predomina el dolor progresivo y continuo relacionado
con la movilización y posición sentado.(a pesar de toma de antibióticos) Examen físico :En general no
se observa lesión en el ano, poca tumefacción, con poco rubor en piel perianal pero intensamente
dolorosa a palpación.
Absceso o flemón dentario : De poco volumen no tienen fluctuación se resuelven bien con
antibiótico. Los mas voluminosos producen trismus, pueden dificultar la ventilación, son fluctuantes
Flemón del piso de la boca: Muy raros pero muy graves por la difusión y mas especialmente por los
gérmenes que los producen de altísima patogenicidad(fuso-espìrilar-anaerobio). (Anginas de Ludwick
y de Vincent).
Abscesos o colecciones en heridas quirúrgicas recientes: Fluctuación de la piel de una herida
operatoria reciente aun con los puntos puestos. Manifestaciones locales y generales: Fiebre, etc.
Abscesos, flemones o colecciones profundas que puedan ser sospechadas y que con un informe
contundente de la sospecha y el estado del paciente deber ser derivadas inmediatamente a un equipo
quirúrgico para evaluación y tratamiento: Flemón del piso de la boca, perforación esofágica y
probable mediastinitis bacteriana, colección intraoperatoria abdominal o de peritonitis bloqueada, etc
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INFECCIONES ABIERTAS SUPERFICIALES O HERIDAS INFECTADAS
Las que especialmente nos interesa en Clínica Quirúrgica son
Erisipela: Infección aguda de la piel y TCS, producido por un estreptococo piógeno hemolítico (de
Fehleisen) por su especificidad antigénica. Es contagiosa, pero necesita como puerta de entrada la piel
erosionada. Hay un factor predisponente y también la disminución de las defensas. No deja
inmunidad y es recidivante.
Manifestaciones locales: Placa erisipelatosa: mancha rojo vivo, más pálida en el centro,
edematosa, característico un rodete que rodea la placa, pruriginoso, caliente,. muy doloroso
Manifestaciones generales: (puede aparecer antes que la placa) Escalofríos, fiebre alta,
taquicardia.
Heridas superficiales infectadas:
1- Escoriaciones o heridas no suturadas: Dejan tejido celular descubierto. La curación se
produce por cicatrización por segunda: primero aparece un tejido de granulación vascularizado
sobre el que se apoya por crecimiento del epitelio desde los bordes o desde restos de anexos de
piel. Intertanto si persisten traumatismo o infección la cicatrización se lentifica o se detiene.
La desecación de las secreciones que cubren el tejido celular denominada vulgarmente “costra”
facilitan el desarrollo de gérmenes por debajo de ella. La reparación se producirá si existe un
tejido de granulación sin supuración sobre el que se pueda apoyar el crecimiento del epitelio.
2- Heridas suturadas: Sean quirúrgicas o no por contaminación residual (limpieza insuficiente)
o por contaminación secundaria desarrollan una colección supurada cubierta cerrada con signos
de fluctuación y de proceso inflamatorio progresivos.
EVACUACIÓN DE UNA COLECCIÓN
El avenamiento o drenaje adecuado y suficiente de una colección purulenta produce con un rapidez
dramática:
1- Detención de la progresión local de la supuración
2- Disminución de toxemia y sus manifestaciones
Los factores locales que facilitan la curación o reparación son especialmente.
3- Desarrollo con rapidez de tejido de granulación en el lecho. Los antisépticos, inclusive el agua
oxigenada en mayor o menor grado impiden el desarrollo del tejido de granulación. La
membrana piógena facilita la fibrosis y achicamiento de la cavidad. Por encima en las lesiones
superficiales el desarrollo del tejido de granulación facilita epitelización.
4- El avenamiento o drenaje de una colección debe ser suficiente. Significa que debe ser amplio
con el fin de que no se retengan secreciones que impidan el buen desarrollo del tejido de
granulación.
5- La presencia de cuerpo extraño en una colección o herida supurada dificulta y aun impide su
curación
CONDUCTA :
EVALUACION PRIMARIA p/detectar riesgo de vida y eventual rsucitación
Es poco probable que una colección purulenta acceda a la 1ª consulta de urgencia, sin embargo debe
realizarse.
La Evaluación Primaria sea una u otra la causa de consulta consistirá en:
-Detectar manifestaciones de Sepsis: Fiebre, taquicardia, hipotensión, shock séptico (pulso amplio,
taquicárdico, TA mínima baja con diferencial amplia), oliguria, disnea, Ictericia, trastornos de
conciencia).
-Detectar lesiones tipo o formas clínicas que de por si representan riesgo de vida (Flemón de piso de
la boca (a. de Vincent), flemón de cara, celulitis a anaerobios y gangrena húmeda, celulittis a
anaerobios del periné)-En caso de compromiso séptico sistémico descartar Diabetes (interrogatorio y glucemia)
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Resucitación: Ante la sospecha de shock o preshock séptico, debe iniciarse un reemplazo
hidroelectrolítico y de volúmenes como un shock hipovolémico sin reemplazo de sangre (si no aparece
como necesario), hasta asegurar un diuresis suficiente y sin generar una sobrecarga cardiaca.
EVALUACION Y MANEJO SECUNDARIO. Dirigida a la evacuación primaria para disminuir los
síntomas, la progresión de la supuración local y la toxemia
La evaluación en esta etapa consiste mas frecuentemente en
1- El reconocimiento de la lesión o forma clínica. Para lo cual es necesario:
-Conocer claramente las lesiones tipos, forma clínicas y sus características específicas
- Anamnesis y Examen físico cuidadoso
2- En determinar si con tratamiento antibiótico es suficiente
Tratamiento antibiótico únicamente y especialmente indicado en:
-Erisipela
-Celulitis bacteriana aguda inicial infiltrada o fluctuante
-Flemón dentario (y remisión inmediata al odontólogo)
-Proceso infeccioso bacteriano en etapa inicial, sin signos
claros de fluctuación o colección.
3-Realizar drenaje quirúrgico si se reconoce colección.
- Caracteriza a una colección purulenta:
- Signos de flogosis y/o infección localizada
-Tumoración o protrusión fluctuante o renitente
- Ecografía con imagen líquida
- Punción con salida de pus
4-Reconocida la colección y necesidad de drenaje, En determinar la competencia para realizarlo
-Colecciones profundas o complejas: Colecciones mas profundas, con probable relación con
cavidades u órganos, cercanas a estructuras nobles (arteriales o nerviosas). Deben ser drenadas en
ambiente quirúrgico mínimo por conocimiento de anatomía y de cirugía por cirujano.
-Colecciones simples: Colecciones superficializadas, con poco tejido interpuesto con la piel, sin
estructuras nobles cercanas o interpuestas. Pueden ser drenadas sin riesgo por un profesional no
necesariamente cirujano , capacitado en la destreza
ETAPA TERCIARIA O DE CUIDADOS DEFINITVOS - Facilitar la curación por segunda
I-Manejo local:
a- Asegurar un drenaje amplio de la colección: Un drenaje mínimo de una colección detiene su
progresión y toxemia. Pero para asegurar la curación es imprescindible una muy amplia boca de
drenaje.
b- Limpieza y lavado: Dirigidos a eliminar restos, secreciones, costras, pero no deben dañar ni la
membrana piógena ni el tenido de granulación. Las manobras mecánicas (de debridación y toilette)
suelen dañar la membrana piógena. El “raspado” de las lesiones superficiales y los antisepticos dañan
fuertemente el tenido de granulación. La mejor manera de realizar “curaciones” periódicas de las
colecciones consiste en el arrastre con soluciones salinas estériles.
II-Tratamiento antibiótico: Nunca podrá curar ni reemplazar la evacuacion o drenaje
La indicación de tratamiento antibiótico postdrenaje depende de :
a-Agresividad del germen : en Anaerobios o algunos Gram positivos muy agresivos: Antibióticos
pertinentes. En la gran mayoría de gérmenes de absceso de piel no son necesarios.
b-Del Paciente y su capacidad inmune : En pac. inmuno-comprometidos indicado los antibióticos
(Diabéticos, tratados con corticoides, quimioterápicos, etc.)
c-Factores locales o anatómicos: Abscesos localizados con presunta membrana piógena, sin celulitis,
sin sepsis gral no necesitan antibióticos. En flemones, celulitis indicado antibióticos a altas dosis.
Cuando existan factores como los enunciados, será conveniente realizar una coloración de Gram para
comenzar tratamiento, e iniciar un cultivo y antibiograma para indicar 48 hs después el antibiótico
preciso. Antibiotecoterapia empírica es manos efectiva.
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La curación de una colección o herida supurada depende mucho más del drenaje precoz y adecuado y
de cuidados de lavados y curaciones que del tratamiento antibiótico. Los antibióticos pueden ser útiles
pero jamás reemplazan el buen manejo que facilita los fenómenos de reparación.
Sugerencias para el desarrollo de una DESTREZA
Fundamentos teóricos de la ejecución de DRENAJE DE ABSCESOS Y COLECCIONES
PURULENTAS SUPERFICIALES
-Acostar el paciente en una camilla y preparar buena luz.
-Colocarse guantes estériles
-Pintar la piel con solución antiséptica (Alcohol iodado al 2% o Povidona Iodada)
-Preparar en una mesa lateral cubierta con compresa estéril el material a usar : Jeringa
agujas, caja de instrumental)
-Cargar en la jeringa el anestésico local (lidocaína) : al 2% o 1 % . Es posible diluir la Lidocaina con
sol salina de Cl Na al 50% con lo que la solución al 0.5% se puede colocar en mayor cantidad, difunde
mas rápido.
-Aguja de inyección : Es aconsejable de ser posible comenzar con una muy fina (15/5) para producir
menos dolor, y continuar con una mas larga tipo 40/7.
-Infiltración se realiza en el plano del Tej. Cel. Subcutáneo periférica a la colección, progresando
desde los extremos en forma de rombo hasta completar la totalidad de la circunferencia. Existiendo tej
celular, aunque edematizado, indurado o eventualmente adelgazado si se logra infiltrar el anestésico en
este plano la anestesia será efectiva .
-Anestesia Troncular: de un dedo,:Con aguja muy fina, jeringa muy chica (es posible ejercer mayor
presión e inyectar pequeñas dosis), en falange proximal, a nivel periostio los 360º, que incluyan los 4
filetes, décimas de ml de Lidocaina.
-La elección del lugar de drenaje es el de mayor fluctuación o renitencia. Ante la duda se esta
autorizado a la punción, aspiración de pus y detección de la zona de la colección mas cerca de la piel.
-Para favorecer y asegurar la curación por segunda mas rápida es necesario que la incisión de drenaje
sea amplia (1/3 a 1/2) la circunferencia de la colección.
-No se recomienda comprimir fuertemente la periferia de la colección y en lo posible no introducir en
la cavidad herramientas que puedan dañar la membrana piógena. Preservar la integridad de la
membrana piógena, es preservar el bloqueo de defensa que realiza el individuo a la difusión de la
sepsis.
En el caso de un flemón el drenaje se realiza drenajes amplios o múltiples siguiendo y comprendiendo
trayectos con cavidad purulenta o tejidos necrosados que permitan un lavado por arrastre efectivo
-Los drenajes de látex u otro material inerte tiene por objeto mantener el drenado del material al
exterior. Si la boca de drenaje es amplia puede y suele no ser necesario.
-La piel y tej interpuestos entre la superficie y la cavidad pueden dejar bordes sangrantes. Un taponado
con gasa o apósitos que abra y comprima los bordes durante 12 a 24 hs. es efectivo.
-La cobertura con gasa o apósitos debe ser suficiente de acuerdo al volumen de secreción esperada
hasta la próxima curación
Curación de una colección drenada suele ser suficiente instilar povidona y volver a cubrir con apósitos
estériles las veces que sea necesario.
MANEJO DE HERIDAS SUPURADAS O DE CAVIDADES YA DRENADAS
Las heridas superficiales con falta de sustancia (escoriaciones) deben ser lavadas y limpiadas periódicamente
para retirar secreciones y cuerpos extraños sin lesionar una eventual membrana piógena ni el tejido de
granulación. Para evitar desecación y formación de costra del tejido celular expuesto es conveniente un crema
con sulfamida o antibiótico y cubrir con apósito o gasa hasta lograr epitelización.
Las cavidades supuradas drenadas llegan a la curación por cicatrización por segunda, fundamentalmente por el
proceso fibroblástico que deja la membrana piogena.
Favorecen la cicatrización por segunda:
Amplio drenaje de la herida
Evitar sobrecontaminación
Mejorar y garantizar la capacidad de defensa del paciente
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