COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS Y LAS FISTULAS ANALES ABSCESOS La patología infecciosa perianal caracterizada por la formación de abscesos es motivo de consulta habitual en la práctica coloproctológica. La causa más común de los abscesos anorrectales es la infección de las glándulas anales. Esta patología afecta más al hombre que a la mujer y su incidencia varía de acuerdo a los distintos autores. Buchan y Grace en un período de un año sobre una población de 300.000 habitantes hallaron 5000 pacientes con supuración20. En una población examinada durante 10 años Sainio encontró que la incidencia para hombres fue del 12.3 por 100 000 habitantes, mientras que para la mujer de 5.6 por 100 000 habitantes60 . Para Hill en una serie de 626 pacientes la relación hombre /mujer fue 3:1, mientras que en un estudio realizado por Ramanujam y cols. de 1033 pacientes el 65% eran hombres 27,55. Piazza y Radhakrishnan encontraron una relación hombre / mujer de 33:7 en 40 niños con sepsis anorrectal 53. En los menores de dos años todos fueron hombres. Los abscesos anales pueden presentarse en cualquier momento de la vida siendo más frecuentes en la tercera y cuarta década. Se originan en las glándulas anales, de las cuales el 80% se ubican en el plano submucoso. Cabe destacar que no se encuentran glándulas anales en todos los individuos y por lo tanto no todas las personas pueden desarrollar fístulas. La variación en el número y profundidad de las glándulas anales probablemente explica la diferencia en la susceptibilidad de un individuo a la sepsis anorrectal 62 Clasificación Pueden clasificarse por: Localización (fig. 1): Perianal Isquiorrectal Subcutáneo Intermuscular Interesfintérico Pelvirrectal Etiología Inespecíficos: criptoglandular Específicos: Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Enfermedad de Crohn Rectocolitis ulcerosa inespecífica Infecciosos: Traumáticos: Empalamiento, cuerpo extraño introducido o ingerido Quirúrgicos: Episiotomía, hemorroidectomía, esfinterotomía, prostatectomía Neoplásicos: Carcinoma, leucemia, linfoma Radiantes Tuberculosis, Actinomicosis, Linfogranuloma venéreo Fig. 1. Clasificación de los abscesos de acuerdo a su localización Cuadro clínico El paciente se presenta con dolor anal y perianal, espontáneo, pulsátil, continuo, urente que se exacerba al sentarse y defecar. Puede acompañarse de fiebre y escalofríos. Ocasionalmente en especial en localizaciones altas los abscesos pueden manifestarse con disuria, retención urinaria y dolor pelviano. La progresión de la enfermedad puede conducir a una infección perineal severa, sepsis y muerte. Examen Proctológico Inspección y palpación (fig. 2) Se puede observar una masa perianal eritematosa, dolorosa a la palpación, dura o fluctuante. En algunas oportunidades, secreción anal seropurulenta. Si el absceso es interesfintérico o intermuscular alto la inspección no arrojará datos. Tacto Rectal No es un método imprescindible si se ha hecho el diagnóstico a través de la inspección. Cuando nos enfrentamos ante un paciente con dolor anal sin manifestaciones perianales el tacto puede informarnos sobre la contractura esfintérica, dolor, masas induradas dolorosas a la presión que harán sospechar la presencia de abscesos interesfintéricos, submucosos o más altos. Examen bajo anestesia Debe ser llevado a cabo si el dolor no permite el examen en el consultorio y así poder descartar la presencia de un proceso infeccioso. El absceso puede hacerse aparente durante el examen digital como una protrusión en el conducto anal. También puede ser identificado por punción-aspiración con aguja, ingresando a través del espacio interesfintérico 79. Anoscopía Si es posible realizarla, puede poner en evidencia la cripta enferma. De todos modos no se la debe considerar fundamental para el diagnóstico Rectosigmoideoscopía Ante la sospecha de patologías rectales, sistémicas o localizadas que puedan ser responsables del absceso, debe llevarse a cabo. Si el dolor no lo permite se debe realizar bajo anestesia Figura 2 Absceso perianal con secreción purulenta Fig. 2. Absceso perianal: se observa una masa perianal eritematosa, dolorosa, dura o fluctuante, en algunas oportunidades con secreción anal seropurulenta. Exámenes complementarios del diagnóstico Ecografía esfintérica Las imágenes obtenidas con un transductor endoanal de 360º no proveen más beneficios que un minucioso examen clínico cuando el absceso ya ha sido diagnosticado mediante el mismo y para algunos autores no existen diferencias significativas entre un estudio ecográfico y un examen digital 63. Es una indicación absoluta ante la sintomatología descripta anteriormente sin la certeza clínica durante el examen proctológico, frente a la sospecha de un absceso interesfintérico y para determinar la extensión del mismo (figs. 3,4). Figs. 3, 4. Ecografía endoanal: se observa en cada una de las ecografías una lesión hipoecogénica delimitada que corresponde a un absceso. Tomografía computada y resonancia magnética nuclear La tomografía computada y la resonancia magnética nuclear (fig. 5) no son estudios utilizados rutinariamente para el diagnóstico de los abscesos perianales. En algunas circunstancias pueden ser de utilidad, por ejemplo en pacientes con abscesos isquiorrectales profundos y pelvirrectales. En un estudio realizado por Ryo Maruyama y cols. la sensibilidad para el diagnóstico de abscesos isquiorrectales fue de 75% para el tacto y 95% para la RMN (p<0.001) y en los pelvirrectales fue de 60% para el tacto rectal y 70% para la RMN. La especificidad fue la misma para ambos métodos 44, 79 . Fig. 5. Imagen de Resonancia magnética nuclear: Absceso postanal (flecha). TRATAMIENTO 1. DRENAJE Ante la presencia de abscesos perianales la conducta siempre será el drenaje ya que el cuadro infeccioso así lo requiere, debiendo tomar precauciones según cada caso en particular tales como cultivo de líquido, cultivo y biopsia de tejido y tratamiento específico de la patología de base en el caso de conocerse. La falta de fluctuación no es razón para postergar el drenaje. Un largo período de observación y antibióticoterapia no son efectivos y permiten que la infección invada los espacios adyacentes haciendo al tratamiento más dificultoso y con mayores complicaciones como las infecciones de partes blandas e incluso la gangrena de Fournier, ambas de alta mortalidad 4, 79. La incisión con resección de piel debe ser lo más cercana posible al margen anal, independientemente de la zona de mayor fluctuación, con el objeto de evitar largos trayectos y menor compromiso esfintérico si se conforma la fístula (figs. 6,7). Una vez evacuada la colección puede ser necesario debridar la cavidad, lavar con soluciones antisépticas y colocar una lámina para drenaje 19,73. No es necesaria la utilización de antibióticos luego del drenaje de un absceso excepto en circunstancias especiales tales como: valvulopatías cardíacas, inmunosupresión, diabetes, celulitis extensa o infección de tejidos blandos 70, 79. Figs. 6, 7. Drenaje de absceso: La incisión debe ser cercana al ano. Se reseca una porción de piel para evitar cierres prematuros y persistencia del absceso. 2. TRATAMIENTO RADICAL DEL ABSCESO La fistulotomía primaria tiene indicación como tratamiento para el absceso perianal aunque continua siendo controversial (fig. 8) Sus ventajas consisten en: Evitar la posibilidad de una segunda intervención quirúrgica Disminuir el tiempo de incapacidad Disminuir la incidencia de recurrencia del absceso Las desventajas son: Crear falsas vías Sobretratar un absceso que en uno a dos tercios de los pacientes no desarrollará una fístula Transformar una práctica de consultorio en un procedimiento en quirófano Alterar el mecanismo de la continencia Este procedimiento no debe efectuarse en pacientes con enfermedad de Crohn, pacientes con SIDA, añosos, abscesos altos y en mujeres con fístulas anteriores y/o cicatriz de episiotomía. Ciertamente, ante la eventualidad de poder identificar fácilmente el orificio interno en el momento del examen, la fistulotomía primaria debe ser tenida en cuenta 28,45,70 Fig. 8. Tratamiento radical del absceso: Se realiza el drenaje del absceso, luego de ubicada la cripta enferma se procede a la fistulotomía. FISTULA ANAL Una fístula consiste en un orificio interno en la luz anorrectal, un trayecto inflamatorio crónico y un orificio externo en la piel perianal. Puede tener ocasionalmente extensiones secundarias o múltiples orificios externos. Los objetivos del tratamiento de la fístula son la erradicación del proceso supurativo infeccioso y la preservación de la continencia anal. Para cumplirlos se debe tener en cuenta la identificación correcta de los orificios externo e interno, el o los trayectos y su relación con la masa muscular esfintérica6,16,18. Goodsall y Miles enuncian que cuando el orificio externo es anterior a una línea transversal que divide al ano en dos semicircunferencias, el trayecto será radial con un orificio interno en la misma proyección en el ano. Cuando el orificio externo es posterior a esta línea, el orificio interno se encontrará en la línea media posterior (fig. 9) 15,41. Fig. 9. Regla de Goodsall: cuando el orificio externo es anterior a una línea transversal que divide al ano en dos semicircunferencias, el trayecto es radial, con un orificio interno en la misma proyección en el ano. Cuando el orificio externo es posterior a esta línea, el orificio interno se encuentra en la línea media posterior Cuadro clínico Examen Proctológico: Inspección La inspección de la piel perianal determinará la localización del orificio externo. Tacto rectal Localización del trayecto primario y de las extensiones secundarias. Con un dedo introducido en el ano se palpan los tejidos entre los orificios interno y externo; de esta forma se puede determinar la dirección del trayecto sobre todo si es superficial. Algunas circunstancias limitan el examen como son las grandes cicatrices, obesidad, dolor, y trayectos extraensfinterianos o supraelevadores. La palpación anal digital puede revelar la cripta afectada que se mostrará umbilicada. El tacto rectal permite además la evaluación del esfínter y su indemnidad. La palpación de induraciones fuera de la dirección del trayecto primario hace sospechar en una extensión secundaria. Anoscopía La anoscopía puede ayudar a identificar el orificio interno en el conducto anal en un tercio de los casos y la expresión producirá la salida de una pequeña cantidad de pus en la línea dentada. La canulación con estilete o sonda acanalada y la instilación de líquido por el orificio externo es conveniente realizarla bajo anestesia en el acto quirúrgico(fig. 10). Rectosigmoidoscopía El examen endoscópico del recto deberá realizarse siempre, en forma sistemática, ya que pondrá en evidencia la existencia de patologías asociadas como enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasias. Fig. 10. Identificación de una fístula: La inspección determinará la localización del orificio externo. La anoscopía puede ayudar a identificar el orificio interno. La canulación con estilete o sonda acanalada es conveniente realizarla bajo anestesia en el acto quirúrgico Exámenes complementarios del diagnóstico Colonoscopía Cuando el cuadro clínico, la historia de fístulas múltiples o recurrentes o el examen proctológico son sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal se debe realizar una colonoscopía con biopsia. Fistulografía Este procedimiento no ha ganado popularidad por ser un método impreciso tanto para detectar el orificio interno como para delinear los trayectos secundarios en la gran mayoría de los casos 18,32. . Goldberg y García Aguilar determinan que la fistulografía no es de valor en el estudio de sus pacientes ya que los detritus y el material purulento obturan los trayectos, dan falsas imágenes y además no demuestran la relación entre los trayectos y la masa esfinteriana ni con los músculos del piso pélvico 16. Ecografía endoanal Este estudio nos brinda una buena imagen de las estructuras anatómicas (fig. 11). Se trata de un método económico, no invasivo, fácil de manejar y que nos puede ayudar a determinar exactamente el trayecto fistuloso e identificar patologías asociadas insospechadas 13,18,35 . El uso de agua oxigenada dentro de la fístula mejora la imagen ecográfica, ayuda a confirmar la dirección del trayecto y distinguirlo de cicatrices o artefactos, ya que transforma al trayecto de hipo en hiperecogénico 49,50,56,78. Chew, basado en los mismos principios utiliza la instilación de micropartículas de galactosa y ácido palmítico en una dilución de 300mg/ml, obteniendo mejores resultados en lo que respecta a identificación del trayecto y del orificio interno 11. En un estudio realizado por Poen et al. la concordancia entre este estudio y los hallazgos operatorios fue del 95% 54. Fig. 11. Imágen ecográfica de una fístula perianal Resonancia Magnética Nuclear Las imágenes obtenidas con la resonancia magnética nuclear muestran con claridad la relación de las fístulas con la musculatura esfintérica, el elevador del ano y los espacios perianales. Pueden demostrarse a través de este método los trayectos extraesfintéricos y distinguirse el tejido cicatrizal del tejido inflamatorio (fig. 12)10,48,77. Lunnis y colaboradores demuestran tasas de concordancia entre las imágenes y los hallazgos operatorios de 85.7% para la presencia del trayecto primario y orificio interno, 91.4% para la presencia y el sitio de las extensiones secundarias o abscesos, 94.3% para la presencia de los planos de la herradura y 80% para la posición del orificio externo 39. La RMN con dispositivo intra-anal y uso de contraste puede ser más demostrativa para las colecciones y su relación con las estructuras pélvicas que la RMN externa. La experiencia actual con este nuevo método es limitada. 5,59,66. Fig. 12. Imagen de RMN de una fístula perianal compleja (flechas). Tomografía Axial Computada La TAC puede usarse en la evaluación de la enfermedad inflamatoria perirrectal en pacientes con complicaciones perianales de la enfermedad de Crohn, o para detectar abscesos profundos no drenados 18 Manometría anorrectal La evaluación de la función anal mediante la manometría anorrectal puede ser de utilidad ante la presencia de alteraciones en la continencia previas a la cirugía de la fístula o ante una fístula recidivada que debe ser tratada quirúrgicamente. De acuerdo con los resultados que se obtengan con la manométrica puede variar la táctica a emplear. De todos modos no debe ser utilizada en forma aislada sino junto con, en el caso de las fístulas , aquellos estudios que evalúan la indemnidad anatómica 18,52,72,82. Biopsia Debe realizarse en caso de sospecha de enfermedad de Crohn, tuberculosis o neoplasias. CLASIFICACION La clasificación de Parks que define las fístulas de acuerdo al curso que ellas toman en relación al anillo anorrectal, es la elegida por muchos autores (fig. 13). Se excluyen de esta clasificación las fístulas superficiales, que constituyen aproximadamente un 16% del total y que corresponden a fístulas submucosas o subcutáneas que en algunas oportunidades se presentan asociadas a una fisura o como complicación de una hemorroidectomía cerrada15,18,19,42. Fístulas Interesfinterianas Son el tipo más común de las fístulas, representan el 45% a 56% de los casos, son generalmente secuela de un absceso perianal. En estas el trayecto fistuloso se encuentra en el espacio interesfiteriano15,19. Fístulas Transesfinterianas Constituyen el 20% al 30% de las fístulas, la mayoría de ellas atraviesan solo la porción superficial del esfínter externo. El trayecto que se dirige desde el orificio interno situado en la línea dentada, atraviesa los esfínteres interno y externo hacia la fosa isquiorrectal 15,19. Fístulas Supraesfinterianas En las series del St. Marks Hospital totalizan un 3,3% de las fístulas. El trayecto pasa por encima del puborrectal, se abre hacia la fosa isquiorrectal y se dirige hacia la piel perianal15,19. Fístulas Extraesfinterianas Se producen en un 3% de los casos y resultan de una perforación del recto por cuerpos extraños o iatrogénicos o por otra patología concomitante (Crohn, cáncer, etc.). El trayecto se dirige desde el recto, por encima del plano de los elevadores, atravesándolos para dirigirse a la piel perianal por vía del espacio isquiorrectal 15,19. Fig. 13. Clasificación de Parks: A) Fístula Interesfinteriana. B) Fístula Transesfinteriana C) Fístula Supraesfinteriana. D) Fístula extraesfinteriana. Tratamiento La terapéutica ideal será la que logre curar la fístula, evitar la recidiva, preservar al máximo la función esfintérica y acortar los tiempos de cicatrización logrando una rápida recuperación del paciente. Para ello el médico tratante deberá conocer los siguientes principios quirúrgicos fundamentales para la solución de las fístulas: identificar los orificios interno y externo, encontrar el trayecto principal y los secundarios y su relación con el anillo anorrectal, preservar la mayor cantidad de esfínter y evitar la distorsión de la anatomía anal. ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. FISTULOTOMIA Es la técnica mas usada y ampliamente aceptada, sencilla, efectiva y brinda una rápida recuperación. Es el método de elección en la mayoría de las fístulas submucosas, interesfintertianas y transesfinterianas bajas (fig. 14). Consiste en poner a plano el trayecto y curetear el lecho. Puede realizarse con anestésicos locales en el consultorio. Los cuidados postoperatorios se basan en analgesia y baños de asiento con antisépticos 15,19,31,41. FISTULECTOMIA Tiene dos grandes desventajas: 1. la exéresis quirúrgica es mayor: con más sección del músculo, amplia resección de piel, por lo tanto mayor tejido cicatrizal quedando un ano defectuoso; y 2. El tiempo de cicatrización es significativamente más prolongado (fig. 15). Por consiguiente la incontinencia para gases es tres veces más frecuente con respecto a la fistulotomía 15,19. SEDALES Fueron descriptos por Hipócrates. El principio está basado en que la presencia de un cuerpo extraño desencadenará una reacción de tejido fibroso alrededor del tracto. La lenta y sostenida tensión del sedal corta el trayecto y el músculo esfinteriano por debajo. A medida que el sedal se hace mas superficial, el tejido cicatrizal que reemplaza al tracto fija ambas partes del esfínter (figs. 16, 17). La ventaja de este método, en teoría, es que la forma en que se produce la sección de los esfínteres, produciría menos problemas con la continencia. La desventaja es el disconfort ocasionado al paciente y la gran cantidad de controles post quirúrgicos necesarios18,29,69,80,81,83. Las indicaciones son: 1) fístula que compromete gran masa esfintérica 2) Fístulas anteriores en mujeres 3) Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o HIV 4) Pacientes ancianos con función esfintérica disminuida 5) Dudas del nivel de la fístula y su relación con el esfínter 6) Fístulas simultáneas múltiples 7) Pacientes sometidos previamente a múltiples cirugías o injurias esfinterianas. Fig. 14. Fistulotomía Luego de ubicada la fístula y sus dos orificios se procede a poner a plano el trayecto y curetear el lecho. Orificio externo Trayecto Lecho Músculo Fig. 15. Fistulectomía La resección quirúrgica es mayor que en la fistulotomía con más sección del músculo y piel, por lo tanto con mayor tiempo de cicatrización y más tejido cicatrizal quedando un ano defectuoso. Esfínter externo Esfínter externo Sedal Sedal Figs. 16, 17. Sedal La lenta y sostenida tensión del sedal corta el trayecto y el músculo esfinteriano por debajo. A medida que el sedal se hace más superficial, el tejido cicatrizal que reemplaza al tracto fija ambas partes del esfínter DESLIZAMIENTO DE COLGAJOS Las indicaciones para el tratamiento con colgajos de las fístulas son las mismas que para el uso del sedal. Las ventajas son el menor riesgo de incontinencia postoperatoria, al no seccionar la masa esfinteriana y más rápida cicatrización (fig. 18). Sin embargo algunos autores demostraron tasas de incontinencia leve en un 31%, con empeoramiento en el seguimiento en un 11%, corroborado mediante manometría anorrectal postoperatoria 24,46,47,57,68 . Fig. 18. Deslizamiento mucoso Las ventajas sobre el sedal son la más rápida cicatrización y el menor riesgo de incontinencia postoperatoria. COMPLICACIONES Conocer la anatomía perineal y la fisiopatología de los abscesos y de las fístulas tiene como objetivo la implementación de un tratamiento correcto con el fin de erradicar la enfermedad con el menor número de complicaciones. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS (DRENAJE Y FISTULOTOMIA PRIMARIA) 1. Persistencia del absceso. Luego del drenaje de un absceso el paciente puede continuar con dolor perianal pulsátil o continuo, fiebre y alteraciones urinarias. Ante estas circunstancias debe tenerse en cuenta la posibilidad de persistencia del absceso como resultado de un drenaje insuficiente o por tratarse de un paciente con condiciones de comorbilidad que no hayan sido evaluadas previamente al drenaje. La tasa de persistencia puede llegar hasta el 40.6% 67 (fig. 19) La conducta a adoptarse no debe ser vacilante, debido a que la progresión de la enfermedad puede llevar a la sepsis y muerte 7,19. La investigación de los espacios perianales mediante la ecografía endoanal, permitirá establecer la persistencia o la progresión del absceso y así poder determinar la conducta a seguir. Otro método de diagnóstico por imágenes a tener en cuenta es la RMN que como ya se mencionó es una alternativa válida para el diagnostico. Se debe examinar al paciente en quirófano, bajo anestesia general o peridural para la búsqueda de tabiques o colecciones adicionales. Ante la posibilidad de progresión de la enfermedad, corresponde tomar muestras para cultivo y comenzar el tratamiento con antibióticos que cubran el espectro bacteriano colónico. Localizada la colección debe completarse el drenaje, romper los eventuales tabiques que puedan existir y lavar con soluciones dejando en la cavidad un tubo o una lámina de drenaje . El paciente permanecerá hospitalizado hasta tanto normalice sus parámetros. 2. Incontinencia anal La incontinencia anal luego del drenaje de un absceso perianal es una complicación poco frecuente. Gregorcyk y col. mencionan sólo trastornos anales funcionales luego del drenaje y fistulotomía primaria 22. Schouten y cols. presentan 39.4% de disturbios funcionales anales en pacientes sometidos a fistulotomía primaria comparados con aquellos que recibieron solamente drenaje en los cuales esta cifra alcanzó al 21.4%. Éste y otros autores concluyen que debido a los trastornos en la continencia que se presentan como consecuencia de la fistulotomía primaria, el drenaje del absceso es el procedimiento de elección 67,74. Deben tomarse los recaudos necesarios para evitar la lesión muscular, sin ejecutar maniobras bruscas o cortantes a ciegas, sobre todo cuando el drenaje es vecino al ano. Asimismo, cuando el absceso es profundo o en herradura el riesgo de daño esfintérico aumenta. Se presentan entonces dos circunstancias: en primer lugar, que el paciente no desarrolle una fístula, por lo que el tratamiento a seguir estará dirigido a resolver su incontinencia; en segundo lugar, que evolucione hacia una fístula y permanezca con incontinencia. Es necesario entonces determinar el grado de lesión esfintérica mediante una ecografía y evaluar la afectación de la función a través de la manometría. Una vez cumplidos estos pasos, en el primer caso la resolución de la continencia a través de una plástica es la conducta indicada. Ante la presencia de una fístula con incontinencia, podría tratarse en primer lugar la fístula mediante un descenso mucoso y posteriormente la incontinencia. La falta de trabajos en la literatura mundial que aborden este tema y la baja frecuencia de esta complicación, hace que las conductas expresadas puedan ser discutidas. 3. Recidiva La recidiva de los abscesos es también una situación poco frecuente y de la que no se hace mención especifica en la bibliografía sino que se la relaciona con la formación de una fístula. No parecería existir relación entre la recidiva del absceso y la ubicación del mismo. Por supuesto que debe diferenciarse, aunque sea dificultoso, recidiva de persistencia 26. Esta última se producirá cuando el drenaje fue incompleto, la existencia de trayectos inadvertidos, abscesos tabicados y en ubicaciones altas. Schouten y colaboradores en un trabajo prospectivo, randomizaron setenta pacientes para el tratamiento de absceso perianal en dos grupos: drenaje y fistulotomía vs. drenaje solamente. La tasa de persistencia y recurrencia en el grupo de fistulotomía primaria fue del 2.9% contra 40.6% en el segundo grupo (p=S) (Tabla 1) Tabla 1 Resultados de recurrencia de los abscesos luego de drenaje y fistulotomía primaria Autor Nº (%) recurrencia absceso Recurrencia del absceso y formación de fístula % Gregorcyk, 1995 (drenaje)22 64(14%) Vasilevsky 1984 (drenaje) 74 (11%) 48 Schouten, 1991 (drenaje) 67 40.6 Schouten, 1991 (fistulotomía primaria) 67 2.9 McElwain 1975 (fistulotomía primaria) 45 3.4 4. Lecho cruento En algunas oportunidades puede producirse un retardo en la cicatrización que será objetivado por la persistencia de tejido de granulación anómalo, secreción mucoide o fribrinoide, al que denominamos lecho cruento. Se manifiesta por prurito, humedad en la región perianal, a veces sangrado, dificultad para la higiene y la necesidad de utilizar apósitos. Puede limitarse a la piel, al conducto anal en el lugar de la fistulotomía o en ambos sitios simultáneamente. El diagnóstico se hará a través de la clínica y la semiología, poniendo especial énfasis en la búsqueda de enfermedades subyacentes tales como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, HIV, etc., que puedan ser responsables de esta contingencia. El tratamiento consiste en medidas locales desde la higiene, sustancias antisépticas y cremas hasta la necesidad de utilización de fármacos citotóxicos locales (nitrato de plata, ácido tricloroacético). El curetaje bajo anestesia, electrofulguración del lecho y plásticas o colgajos mucocutáneos son los tratamientos quirúrgicos de elección ante la falla de las otras medidas. 5. Hemorragia El sangrado que puede presentarse luego del drenaje de un absceso o de una fistulotomía primaria es muy raro y habitualmente es en napa proveniente del lecho quirúrgico o de los bordes de la herida y menos frecuentemente a alguna arteriola seccionada. La compresión o la colocación de un punto es tratamiento suficiente. Una solución tópica de adrenalina (1:100000) puede ser de utilidad en estos casos 70 . 6. Infección severa de partes blandas Se trata de una complicación muy grave que puede llevar al paciente a la muerte. Es el resultado del drenaje incompleto de un absceso perianal. La posibilidad de su aparición se ve aumentada en pacientes diabéticos, neoplásicos, inmunosuprimidos y obesos 7,37,43,70. A partir de la región perianal la infección puede ganar otros espacios tales como los peri y pelvirrectales, prevesical, vaina de los rectos, distribuyéndose por los tejidos blandos. Luego del drenaje o de la fistulotomía primaria la aparición de dolor perianal, cambio de coloración en la piel que puede tener sectores pardo-grisáceos, edema local, presencia de secreción no purulenta y crepitación, acompañados por síntomas sistémicos como fiebre y mal estado general llevan al diagnóstico de esta complicación. Deben iniciarse medidas en forma rápida, que consisten en: toma de muestra de secreción y tejido para cultivo e investigación del germen, tratamiento con antibióticos de amplio espectro dada la naturaleza polibacteriana de estas infecciones y amplio drenaje y debridamiento quirúrgico con resección del tejido necrótico. Se han reportado abscesos metastásicos a cerebro, músculo psoas e incluso con aperturas a la cavidad abdominal, siendo causa de muerte. 7. Fístula anovaginal Es una complicación que se presenta muy raramente. Se debe a la progresión de la infección ubicada en la cara anterior hacia la pared posterior de la vagina cuando el drenaje fue insuficiente. Asimismo, las maniobras instrumentales a ciegas dentro de la cavidad del absceso en búsqueda de tabiques para realizar el debridamiento pueden lesionar la pared vaginal y generar una fístula 1,21,25. El diagnóstico es sencillo y surge del interrogatorio en el que la paciente refiere secreción purulenta por vagina. Al examen vaginal se podrá observar un orificio en la cara posterior de la vagina (fig. 20). El tratamiento consiste en completar el drenaje bajo anestesia y la implementación de antibióticoterapia. En un segundo tiempo se llevará a cabo el tratamiento de la fístula. No es necesaria en estos casos la utilización de colostomía. 8. Creación de fístulas altas Durante el drenaje de un absceso isquiorrectal puede lesionarse en forma inadvertida el músculo elevador del ano como así también la pared del recto llevando a la formación de un absceso o una fístula supraelevadora de difícil resolución. La incorrecta elección de la vía de drenaje en el caso de un absceso supraelevador lleva a la formación de una fístula supraelevadora. Por esa razón en este caso el drenaje debe llevarse a cabo a través de la pared del recto y no desde el margen anal 16,17,61. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS La fístula perianal es una de las enfermedades ano- orificiales más difíciles de resolver. Los objetivos del tratamiento quirúrgico deben ser: 1- Erradicar la patología 2- Preservar la continencia 3- Prevenir las recidivas La erradicación de la patología depende del tratamiento correcto de la cripta enferma, del trayecto principal y de los eventuales trayectos secundarios. La correcta identificación del trayecto y su relación con la masa muscular merece especial atención para elegir la técnica a emplear y evitar secciones musculares que comprometan la continencia. La alta tasa de recidivas puede estar relacionada con un tratamiento quirúrgico incorrecto lo que llevará a intervenciones quirúrgicas sucesivas, aumentando las posibilidades de incontinencia. 1. Incontinencia anal La incontinencia anal es la complicación principal por su frecuencia en el tratamiento quirúrgico de la fístula, variando los porcentajes de acuerdo con la técnica empleada. Ocurre comúnmente como resultado del daño esfintérico durante el acto quirúrgico. Además las cicatrices anales posquirúrgicas producen deformidades que impiden el cierre satisfactorio del ano y el consiguiente escape (fig 21). Las reoperaciones para el tratamiento de las fístulas son un factor determinante porque se lesiona el aparato esfintérico en cada una de ellas. La severidad de la incontinencia dependerá finalmente de la cantidad de masa muscular seccionada teniendo especial cuidado en el hemiano anterior sobre todo en mujeres, donde la masa muscular disminuye su espesor. Luego del tratamiento de fístulas anteriores en mujeres mediante fistulotomías la tasa de incontinencia alcanza el 52%, por lo tanto se debe tener en cuenta el uso de sedales o colgajos deslizados en este tipo de fístulas. La frecuencia de presentación de incontinencia dependerá del tipo de cirugía utilizada variando los porcentajes según se trate de fistulectomía, fistulotomía, colocación de sedal o colgajos deslizados (Tablas 2,3,4). Debido a estas diferencias es que la fistulectomía ha perdido lugar en el tratamiento de las fístulas teniendo más aceptación los colgajos deslizados o la colocación de sedales por el menor porcentaje de incontinencia que ocasionan 70,79. Los estudios a realizarse en un paciente con incontinencia postquirúrgica por fístula anal y sin antecedentes de alteraciones en la continencia, están dirigidos a evaluar el daño anatómico producido y la funcionalidad de la musculatura. La evaluación anatómica se lleva a cabo mediante la ecografía esfintérica de 360º que mostrará la extensión, ubicación y músculos involucrados en la sección. La manometría anorrectal es una herramienta que permite conocer las presiones generadas en forma individual por el esfínter interno y el esfínter externo. El tratamiento se determinará de acuerdo al grado de incontinencia establecido por el score que para tal fin describiera Wexner y podrá consistir en medidas higiénico dietéticas, biofeedback o cirugía 3,8,9,58. 2. Recidiva o recurrencia Es difícil determinar si la recidiva es una complicación de la cirugía debido a que en oportunidades puede tratarse de persistencia de la patología. De todos modos es una situación frustrante tanto para el paciente como para el coloproctólogo. Para el primero porque luego de operarse continúa con los mismos síntomas y para el segundo porque luego de efectuar un procedimiento perfecto lo sorprende la recurrencia, sabiendo que cada operación que se necesite para resolverla aumenta el riesgo de recidiva y de incontinencia anal. Los porcentajes de recidiva de una fístula de origen criptoglandular varían, entre el 0– 56 % dependiendo de varios factores, inclusive el seguimiento 64. Para Garcìa Aguilar la tasa de recurrencia es del 8% incrementándose al 16% en los pacientes operados por recidiva16. Los factores que podrían estar relacionados con la recidiva son la complejidad de las fístulas, la técnica empleada y el cirujano. La tasa de recurrencia aumenta con la complejidad de las fístulas. Sainio y Husa encontraron una diferencia significativa en la tasa de recurrencia entre las fístulas altas y bajas del 26% y 11% respectivamente 60. Si se relaciona la recurrencia con la clasificación de fístulas descripta por Parks, la tasa para las interesfintéricas es de 4%, 7% para las transesfintéricas y 33% para las supraesfintéricas. Las fístulas en herradura tienen una tasa más alta (19%) de recurrencia y una historia previa de fístula duplica el riesgo 16,17. Los procedimientos quirúrgicos disponibles podrían dividirse en aquellos que seccionan el músculo y los que no lo hacen. Los primeros tienen menos recidiva pero más alta tasa de incontinencia, mientras que los segundos causan menos alteraciones funcionales pero una significativa tasa de recidivas.(Tablas 2, 3, 4 ) La evaluación incorrecta del trayecto principal, la inadvertencia de trayecto secundarios, el intento de preservar la continencia sobre todo en fístulas altas y la sepsis perineal severa, son para Seow-Choen y Philips las principales razones de la persistencia 65. Sangwan y cols., en un trabajo sobre 461 pacientes concluyen que la recidiva fue debida a no encontrar el orificio interno en la cirugía, no advertir trayectos secundarios y al cierre precoz de la herida 61. La tasa de recurrencias es mayor al 50% cuando el orificio interno no se identifica durante la cirugía 17. Todas estas situaciones son factores que indican que el cirujano que lleva a cabo el procedimiento es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la recurrencia. La evaluación de un paciente portador de una recidiva de una fístula de aparente origen criptoglandular debe excluir otras etiologías, tratar de identificar la causa de la recurrencia, delinear la anatomía y evaluar la continencia. No es fácil identificar la causa de la recurrencia. Deben examinarse minuciosamente los datos de las cirugías previas ya que a partir de ellos muy probablemente se encuentre la causa, pudiendo determinarse si existieron problemas para reconocer las estructuras anatómicas, si no fue identificado el orificio interno y si el cirujano no pudo resolver la situación. Frente a este caso la resolución probablemente sea sencilla ya que el tratamiento fue incompleto. Ahora bien, si la fístula fue tratada correctamente y recidivó, debe tenerse en cuenta que estaremos ante un caso complejo y de difícil resolución. El conocimiento de la continencia preoperatoria es importante en los pacientes que serán sometidos a tratamiento quirúrgico de una fístula recidivada porque servirá para elegir la técnica a emplear. Debe documentarse la presencia de deformidades anales, soluciones de continuidad, el tono de reposo y de contracción voluntaria. Los estudios complementarios para el diagnóstico tienen dos objetivos. Por un lado, evaluar la anatomía y fisiología anorrectal para el estudio de la continencia y por el otro determinar la ubicación, trayecto, orificio interno y relación con la masa muscular de la fístula recidivada. La manometría anorrectal, ecografía esfintérica y evaluación del tiempo de latencia motora de los nervios pudendos, son los exámenes dirigidos al estudio de la continencia. Los destinados al estudio de la fístula son la fistulografía, ecografía esfintérica, tomografía computada y resonancia magnética nuclear. La fistulografía no es un método con amplia aceptación. Kuipjers y Schoulten en un trabajo realizado concluyen que es un método inseguro y poco confiable que no debe ser utilizado para la evaluación de estos pacientes 33 . Para Weisman y colaboradores fue de utilidad en 48% de los pacientes 76. La tomografía computada no es utilizada en la evaluación preoperatoria de las fístulas recidivadas debido a su baja resolución para tejidos blandos y a que los músculos elevadores del ano y la musculatura esfintérica no son bien identificados 23. La ecografía esfintérica provee excelentes imágenes de las estructuras anatómicas por lo que es de utilidad en la evaluación de las fístulas especialmente en las recidivadas. La exactitud de la ecografía disminuye cuando aumenta la distancia desde el transductor y es una de las principales limitaciones para el diagnóstico de las extensiones supraelevadoras. Esto es particularmente importante en las fístulas recidivadas, donde los cambios cicatrizales y quirúrgicos atenúan las imágenes de los límites anatómicos normales. La instilación de agua oxigenada a través del orificio externo mejora la visualización de los tractos fistulosos 16. La resonancia es un método que comenzó a ser usado recientemente en la evaluación de las fístulas debido a la buena resolución de los tejidos blandos siendo precisa para delimitar el trayecto primario, el orificio interno y las extensiones secundarias. Distintos estudios han demostrado buena correlación entre la RMN y los hallazgos operatorios; comparándola con la ecografía esfintérica la resonancia fue más efectiva en clasificar el tipo de fístula (61% y 89% respectivamente) y también para detectar el orificio interno (43% y 71%) 30. De todos modos la ecografía sigue siendo un método de utilidad, fácil para realizar y de menor costo. TRATAMIENTO La decisión quirúrgica frente a una fístula recidivada debe ser tomada pensando en que una nueva operación podría no solucionar el problema y empeorar la continencia. Si la continencia no está alterada y la cirugía previa no seccionó el músculo y la recidiva es superficial, puede realizarse la fistulotomía. La colocación de un sedal puede llevarse a cabo en pacientes con trastornos leves de la continencia, ante la duda de la cantidad de masa muscular involucrada, en localizaciones anteriores en mujeres y en pacientes ancianos. Los colgajos de avance son utilizados en las recidivas de fístulas altas debido a que presentan bajo porcentaje de incontinencia postoperatoria. En aquellos pacientes que presentan una fístula recidivada e incontinencia puede llevarse a cabo la fistulectomía o fistulotomía seccionando el músculo seguido por una reconstrucción primaria del esfínter, con buenos resultados publicados 12. Cuando no se identifica el orificio interno la decisión de la técnica adoptar es dificultosa. En esta circunstancia es válido no ejercer ningún gesto quirúrgico o confeccionar un colgajo de avance de mucosa. La terapéutica mediante los adhesivos de fibrina es de aceptación obteniendo una tasa de éxitos que varía entre el 30 al 80%. La ventaja de este método radica en la no intervención sobre el músculo y su sencilla implementación. Su principal desventaja es la alta tasa de recidivas sobre todo a largo plazo 14,38,51,71,75. Tabla 2 Técnica y seguimiento del Flap de avance en fístulas anales idiopáticas * Autor N° Tipo de fístula Continencia Recurrencia Seguimiento Otras meses complicaciones Jones 4 Complejas ? 0/4 3-67 Reznick,1988 7 Altas Sin cambios 1/7 32-36 Wedell,1987 27 Supraesfintéricas(4) Sin cambios 0/27 18-48 Sin cambios 0/3 18-24 Transesf. Altas(12) Transesf. Medias(11) Rutten 3 Supraesfintéricas(1) Extraesfintéricas(2) Aguilar, 189 ¿? Síntomas menores 10% 3/189(1.6%) 12-60 Lewis 2 Transesf. Altas Sin cambios 1/2 2-24 Kodner,1993 31 ¿? Sin cambios 4/31 X=7 Athanasiadis 224 Transesfintérica(189) 48/224 12-96 Supraesfintérica(35) 42/224 trastornos significativos 1985 Athanasiadis 55 ¿? 2/55 Soiling ¿? ¿? Oh,1983 15 Altas, recurrentes Sin cambios 2/15 ¿? Lewis,1990 11 Transesfintéricas Sin cambios 1/11 26-30 Ozuner 19 Complejas ¿? 6/19 X=21 Del Pino 8 Transesfintéricas ¿? 1/8 1-10 Shmezer, 1988 8 Síntomas 8% 1/8(12.5%) Golub,1997 64 15% 33% *Tomado de Lunnis P. The role of the advancement flap technique. Seminars in Colon & Rectal Surgery. 1998; 9:192-19740 Tabla 3 Resultados del tratamiento quirúrgico de la fístula anal con y sin división del esfínter externo * Autor, Cirugía N° de Pac. Recurrencia(%) Incontinencia(%) Sin división del esfínter Oh, 1983 Fistulectomía/flap 15 13 NS Thomson y Ross, 1986 Sedal de drenaje 34 56 6 Kennedy, 1990 Sedal de drenaje 32 22 62 Kodner, 1993 Fistulectomía/flap 31 13 NS Ozuner, 1996 Fístulectomía/flap 19 32 NS Golub, 1997 Fistulectomía/flap 64 33 15 Athanasiadis, 1994 Fistulectomía/flap 224 23 19 Fazio, 1999 Fistulectomía/flap 105 36.4 NS Amin, 2003 Fistulectomía/flap 18 17 NS Wexner (task force) sedal 0-17% Flatos 0-25% Theerapol,2002 sedal 47 10% ¿? Lentner,1996 sedal 108 3.7% Williams,1991 sedal 74 6% < 60%, >6% Kuipjers,1995 sedal 10 0% <60%, >10% Van tets, 1995 sedal 34 6 <17%, >41% Christiansen,1986 sedal 21 0 <33%, >29% Ramanujam,1983 sedal 45 2% <100%. >2% Culp,1984 sedal 20 0 <15%, >0% Pearl, 1993 Sedal/fistulectomía 116 3.3 5.4 Graf, 1995 Sedal/fistulectomía 29 8 4 McCourtney, 1996 Sedal/fistulectomía 27 4 19 Hamalainen, 1997 Sedal/fistulectomía 44 6 63 García-Aguilar, 1998 Sedal/fistulectomía 59 9 66 Con división del esfínter *Tomado de García-Aguilar Julio. Management of recurrent anal fistula. Seminars in Colon & Rectal Surgery. 1998;9:183-19116 Tabla 4 Resultados del tratamiento de las fístulas por fistulotomía Autor Cavanaugh,2002 8 N° recurrencia Incontinencia Otras pacientes complicaciones 110 53% algún trastorno de continencia Van tets,1994 72 280 10% 27% incontinencia menor (7%soiling, 10% gases o líq.) 3. Deformación anal Pueden ocurrir deformaciones anales con grandes cicatrices luego del tratamiento de fístulas recurrentes, operaciones múltiples y luego del tratamiento de las poco comunes fístulas altas. Si estas cicatrices son responsables de cuadros de incontinencia anal debe evaluarse la posibilidad de plásticas para su resolución (fig. 22). 4. Estenosis anal Se debe evitar la resección simultánea de plicomas o hemorroidectomías durante la cirugía de la fístula porque han sido asociadas a estenosis anal 2,79. Ante esta eventualidad pueden llevarse a cabo dilataciones instrumentales y si no obtiene mejoría será necesario resecar la cicatriz y confeccionar un colgajo de piel, pudiendo realizarse también una esfinterotomía lateral interna Los defectos persistentes pueden ser corregidos con una plástica en “S” 34,36. 5. Hemorragia La hemorragia puede ser temprana o tardía. Habitualmente es en napa proveniente del lecho quirúrgico 70. Es muy poco frecuente y no existen en la literatura consultada descripciones específicas. El tratamiento será hemostasia por compresión en caso del sangrado en napa o la colocación de puntos hemostáticos si se trata de un vaso. 6. Fecaloma Es una complicación menor poco frecuente que se manifiesta en el postoperatorio inmediato. Podría deberse a que el dolor o el temor al dolor generen inhibición de la evacuación con la consiguiente producción de un fecaloma 4,70. La utilización de formadores de materia fecal, dieta rica en fibras y líquidos pueden evitar esta situación. 7. Infecciones: fascitis necrotizante Las complicaciones infecciosas luego de la cirugía de la fístula anal son infrecuentes. Si bien potencialmente es una causa de infecciones severas y de fascitis necrotizante cuya principal causa es la cirugía anal, no hemos encontrado las tasas de incidencia en la bibliografía consultada y solo se presentan casos aislados. De las técnicas utilizadas para el tratamiento de las fístulas, los deslizamientos de mucosa serían las que se asocian con más frecuencia 40,47. El tratamiento consistirá en el drenaje, cultivo y antibioticoterapia (figs. 23, 24). Vagina Estilete Ano Fig. 19: Persistencia de absceso por drenaje insuficiente Fig. 20: Fístula ano-vaginal (estilete) Figs. 21, 22: La incontinencia fecal ocurre por el daño esfintérico. Además las cicatrices producen deformidades que impiden el cierre satisfactorio del ano y el consiguiente escape. Figs 23, 24: Las infecciones severas luego de la cirugía de la fístula son infrecuentes. El tratamiento consiste en el drenaje, cultivo y antibioticoterapia. BIBLIOGRAFIA 1. Baig M, Nogueras J, Weiss E, Wexner S. Simple rectovaginal fístulas. Int J Colorectal Dis. 2000;15(5-6):317-22 2. Bartolo, D. “Anal Stenosis” Rev Arg Coloproctol. 2001; 12: 44. 3. Bharucha A. “Fecal incontinence” Gastroenterology 2003; 124: 1672-1685. 4. Beck D, Wexner S. Fundamentals of anorrectal surgery. Ed. McGraw-Hill Inc.1992:1311445. Beckingham I, Spencer J, Ward J: Prospective evaluation of dinamic contrast enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of fistula in ano. Br J Surg,1996; 83:13961398 6. Belliveau P. Anal fistula. In: Fazio VW, ed. Current therapy in colon and rectal surgery. Toronto: BC Decker, 1990:22-7. 7. Cabral Ayarragaray A, Pineda Gil A, Dominguez J, et al.: Celulitis necrotizante del periné (gangrena de Fournier) Rev Argent Coloproct 1997,8(1):60-63 8. Cavanaugh M, Hyman N, Osler T.: Fecal incontinence severity index after fistulotomy. Dis Colon Rectum, 2002;45:349-353 9. Chang S, Lin J. Change in anal continence after surgery for sphincteral anal fistula: a funtional and manometric study. Int J Colorectal Dis. 2003;18:107-10 10. Chapple K S, Spencer J A, and Windsor A C, Wilson D, Ward J, Ambrose N S: Prognostic Value of Magnetic Resonance Imagining in the Management of Fistula in Ano. DisColonRectum April 2000, Vol. 43, N° 4:511-516. 11. Chew.S., Yang J.L, Newstead GL, Douglas P R Anal fístula: Levovist-enhanced endoanal ultrasound. Dis Colon Rectum. 2003;46,3:377-384 12. Christiansen J, Ronholt C: treatment of recurrent high anal fistula by total excisión and primary sphincter reconstruction. Int J Colorect Dis. 1995 10:207-209 13. Choen S, Burnett S, Bartram CI, Nicholls RJ. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991;78: 445-7. 14. Cintron J R, Park J J, Orsay C P, Russell K P, Nelson R L, Abcarian H: Repair of Fistulas in ano Using Autologous Fibrin Tissue Adhesive. DisColonRectum May 1999, Vol 42 N° 5: 607-613. 15. Fazio V W: Complex anal Fistulae. Gastroenterology Clinics of North America. Anorectal Disorders. Vol 16, N° 1 March 1987: 93-113. 16. García Aguilar J, Wong K, Rothemberger D. Management of recurrent anal fistula. Seminars in Colon & Rectal Surgery;1998;9:183-191 17. Garcia-Aguilar,J, Belmonte C, Wong W: Anal fistula surgery:Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum, 1996; 39:723-9 18. Goldberg S M, Garcia Aguilar J: Management of complicated anorectal fistulas. Actas del II Curso Internacional de Cirugía Colorectal del Hospital Italiano.1998, 155-160. 19. Goligher J, Ellis A, Pissidis A. A critique of anal glandular infection in the aetiology and treatment of idiopathic anorectal abscess and fistulas. Br J Surg; 1967;54:977-983 20. Grace RH, Harper IA: Anorectal sepsis: Microbiology in relation to fistula-in –ano. Br J Surg, 1982;69:401-403 21. Gregorcyk S Rectovaginagl fistulas and rectocele Core subject 2001. ASCRS 57-63 22. Gregorcyk SG, Hicks TC, Outpatient management of anorectal abscesses Perspectives in colon and rectal surgery. 1995.Vol 13 N 2 23. Guillaumin E, Jeffrey RB Jr, Shea WJ, Asling CW, Goldberg HI. Perirectal inflammatory disease: CT findings. Radiology 1986;161:153-7. 24. Gustafsson U, Graf W. Escisión of anal fistula with closure of the interna opening. Functional and manometric results. DCR 2002;45:1672-1678 25. Halverson A, Fazio V, Church J. Repair of recurrent rectovaginal fistulas. Surgery. 2001;130:753-7 26. Hamalainen K, Sainio P. Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum 1998;41(11):1357-62 27. Hill JR: Fistulas and fistulous abscesses in the anorectal region: Personal experience in management. Dis Colon Rectum, 1967;10;421-34 28. Ho Y, Tan M, Chui C.: Randomised controlled trial of primary fistulotomy with drainage alone for perianal abscesses. Dis Colon Rectum; 1997;40:1435-8 29. Ho K, Seow-Choen F, et al.: Prospective randomised trial comparing ayurvedic cutting seton and fistulotomy for low fistula in ano. Tech Coloprocto. 2001;5(3):137-41 30. Hussaim SM, Stoker J, Schoulten WR, et al.: Fistula in ano: endoanal sonmography versus endoanal RM imaging in classification. Radiology 1996, 200:475-481 31. Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano: a randomized trial. Br J Surg1985;72:970. 32. Kuipjers H. Fistulography, anal endosonography, or MRI?. Seminars in Colon & Rectal Surgery, 1998;9:163-67 33. Kuipjers HC, SchoulpenT Fistulography for fistula-in-ano: is it useful? Dis Colon Rectum 1985,28:103-4 34. Lagares García J, Nogueras J. “Anal stenosis and mucosal ectropion” Surg Clin N Am. 2002; 82:1225-1231. 35. Law P, et al. Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula-in-ano. Br J Surg. 1989; 76:752-5 36. Liberman H, Thorson A. “Anal stenosis” Am J Surg. 2000; 179: 325-329. 37. Lichtenstein D et al.: Fournier’s gangrene complicating perianal abscess: Report of 2 cases. Dis Colon Rectum, 1978; 21: 377-379. 38. Lindsey I, Smilgin R, Cunningham C, et al. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs conventional tratment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002;45: 1608-1615 39. Lunniss PJ, Barker PG, Sultan AH, et al. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1994;37:708-18. 40. Lunnis P. The role of the advancement flap technique. Seminars in Colon & Rectal Surgery. 1998; 9:192-197 41. MacKeigan JM. Anal fistula. Semin Colon Rectal Surg 1990;1:211-8. 42. Marks C, Ritchie J: Anal fistulas at St Mark?s Hospital. Br.J Surg;1976;63:1-12 43. Marks G, Chase W, Mervine T.: The fatal potential of fistula-in-ano with abscess: Analysis of 11 deaths. Dis Colon Rectum, 1973;16:224-30 44. Maruyama R, Noguchi T, Masahiro T. Et al.: Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosing deep anorectal abscesses.Dis Colon Rectum 2000; 43:Supl S2-S5 45. McElwain JW, MacLean MD, Alexander RM, Hoexter B, Guthrie JF. Symposium: anorectal problems. Experience with primary fistulectomy for anorectal abscess: a report of 1000 cases. Dis Colon Rectum 1975;18:646-9. 46. Mizrahi. Sonoda T, Hull T, Piedmonte M, Fazio V.Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002:45: 1622-1628 47. Mizrahi N. Wexner S, zmora o.et al.: Endorectal advancement flap Are the predictors of failure? DCR 2002;45:1616-1621 48. Morris J, Spencer J, Mabrose S. et al.: MR Imaging clasification of perianal fistulas and its implications for patients management. Radiographics 2000;20:623-635 49. Moscowitz I, Nogueras J, Wexner S, et al: Accuracy of hydrogen peroxide enhanced endoanal ultrasonography in assessment of the internal opening of an anal fistula complex. Tech Coloproctol. 2003;7(3):133-7 50. Navarro-Luna A, Garcia D, Rius-Macias J, Marco-Molina C. Ultrasound study of anal fistulas with hydogen peroxide enhancement. Dis colon Rectum, 2004;47:108-14 51. Parc J, Cintron J, Orsay C, et al: Repair of chronic anorectal fistulae using commercial fibrin sealant. Arch Surg. 2000;135:166-69 52. Pescatori M, Maria G, Anastasio G, Rinallo L. Anal manometry improves the outcome of surgery for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1989;32:588-92. 53. Piazza DJ, Radhakrishnam J: Perianal abscess and fitula-in-ano in children. Dis Colon Rectum,1990;33:1014-16 54. Poen A C, Felt-Bersma R J, Eijsbouts A J, Cuesta M A, Meuwissen G M: Hydrogen Peroxide-Enhaced Transanal Ultrasound in the assessment of fistula in ano. Dis Colon Rectum September 1998 Vol 41 N°9:1147-1152. 55. Ramamujam PS, Abcarian H: Perianal abscesses and fistulas. A study of 1023 patients. Dis Colon Rectum, 1984; 27:593-597 56. Ratto M, Gentile M, Merico M, et al. How Can the assessment on fistula in ano be improved?. DCR 2000; 43: 1375-82 57. Robertson W G, Mangione J S: Cutaneous Advancement Flap Closure. Alternative Method for Treatment of complicated Anorectal Fistulas. Dis Colon Rectum 1998; 41 (7):884-887. 58. Rotholtz N, Wexner S. “Surgical treatment of constipation and fecal incontinence” Gastroenterology Clinics of North America 2001; 30 (1): 131-166. 59. Sabir N, et al: Magnetic resonance imagin with rectal Gd-DPTA : new tool for the diagnosis of perianal fistula. Int J Colorectal Dis. 1997 ;12(6) :323-5. 60. Sainio P, Husa A Fistula-in-ano Clinical features and long term results of surgery in 199 adults. Acta Chir Scand 1985, 151:169-76 61. Sangwan Y P, Rosen L, Reither RD et al.: Is simple fistula-in-ano simple? Dis Colon Rectum 1994,28:103-4 62. Seow-Choen F.:Histoanatomy of anal glands. Dis. Colon Rectum 1994;37:1215-1218 63. Seow-Choen F, Burnett S, Bartram C. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistula. Br J Surg, 1991;78:445-7 64. Seow-Choen F, Nicholls RJ. Anal fistula. Br J Surg 1992; 79:197-205. 65. Seow Choen F, Philips RKS: Insights gained from the management of problematical anal fistulae at Saint Mark’s Hospital 1984-1988 Br J Surg 1991, 78:539-41 66. Scholefield J, et al.: Magnetic resonance imaging in the management of fistula in ano. Eur J Surg. 2002;168(1):657-9 67. Schouten WR, Van Vroonhoven TJ: Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy: Results of a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum 1991;34:60-63 68. Scouoten W, Zimmerman D, Briel,J. Transanal advancement flap repair of transphinteric fistulas. Dis Colon Rectum 1999;42:1419-23 69. Theerapol A, So B, Ngoi S. Routine use of setons for the treatment of anal fistulae. Sing Med J 2002;43:305-307 70. Tjandra J, Choong-Leong Tang.: Treatment of anal abscess and low anal fistula. Seminars in Colon & Rectum Rectal Surgery. 1998;9:172-177 71. Tocchi A, Mazzoni G, Miccini M.: Fibirn sealant in the repair of anorectal fistulae. Arch Surg, 2000; 135:989 72. Van Tets WE, Kuijpers HC. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis ColonRectum 1994;37:1194-7 73. Vasilevsky C. Cirugía de abscesos y fístulas en Complicaciones de la cirugía Colorrectal Hicks, Beck D, opelka F, Timmcke A. Ed Masson Williams and Wilkins1998. 189-2019. 74. Vasilevsky. Dis col Rectum 1984;27:126-130 Results of treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 75. Venkatesh K S, Ramanujam P: Fibrin Glue Application in the treatment of recurrent anorectal Fistulas. Dis Colon Rectum September 1999, Vol 42 N°9:1136-1139. 76. Weisman RI, Orsay CP, Pearl RK, Abcarian H. The role of fistulography in fistula-in-ano: report of five cases. Dis Colon 77. Weiss E G: Fístulas Difíciles: Diagnostico y Tratamiento. Colorectal Surgery in the new millennium. Cleveland Clinic Florida. Ft. Lauderdale, Florida. 1999: 120-122. 78. West R, Zimmerman M, et al: Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonographyy and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum 2003;46:1407-1415 79. Wexner S D, et al (American Society of Colon and Rectal Surgeons). Standards Task Force: Practice Parameters for Treatment of Fistula in ano. Supporting Documentation. ASCRSPP.1999 80. White RA, Eisenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP. Seton management of complex anorectal fistulas in patients with Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1990;33:587-9. 81. Whitlow C, Gathright B. The use of setons in anorectal surgery. Perspectives in colon Rectal surgery 1996;9:100-16 82. Yik-Hong H. The role of anorectal physiology in anorectal sepsis. Semiars in Colon & Rectal Surgery. 1998;9:168-170 83. Zbar A, Ramesh J, Pescatori M, et al.: Conventional cutting vs internal anal sphincterpreserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol. 2003;7(2):89-94