Fisioterapia reumatológica

TEMARIO DE FISIOTERAPIA REUMATOLÓGICA:
MÉTODOS DE RELAJACIÓN
Recuerdo histórico
• En la civilización occidental: conciencia de uno mismo dualidad: cuerpo−espíritu, somático−psíquico.
• Para Homero (700 a.C.) cuerpo y alma coexisten en el hombre vivo.
• Hipócrates (s. V a.C.) es quien intenta separar lo irracional y lo racional, el espíritu y el cuerpo,
apoyándose en ciertas reglas de ética.
• Aristóteles (383−322 a.C.) Cierto retroceso en la forma de pensar, en la dualidad del hombre. Sitúa el
alma y los sentimientos a nivel del corazón.
• S. XX:
♦ Franz Brentano (1838−1917). Los fenómenos psíquicos sólo son parte de un tono orgánico.
♦ Sigmond Freud (1856−1939). El psicoanálisis o el análisis de las pulsiones del yo. La noción
de conciencia y e enfermedad por Freud comprende una proyección biológica.
♦ Schultz (1884−1970). Habla del entrenamiento autógeno. Profesor de neurología y
psiquiatría. Elaboró el Training autógeno o Método de Relajación Autoconcentrativa, un
método educativo de entrenamiento, de mejor conocimiento de uno mismo, de las sensaciones
y capacidades de autocontrol. El ente pensante se transforma en ente que siente pero siempre
de modo estático.
♦ Jacobson (1928). Habla de la relajación progresiva. Estudia en primer lugar los problemas de
la emoción y del nerviosismo. Observa que el hombre se sobresalta secundariamente ante una
emoción y más aún si estaba tenso anteriormente. Mediante trazados elestromiográficos pone
de manifiesto las relaciones entre emoción, tensión y relajación. Definiendo la relajación
como ausencia de contracción muscular expresada por el trazado. Demuestra con objetividad
rigurosa que la relajación muscular controlada experimentalmente se acompaña de una
quietud mental correspondiente.
♦ Caycedo (1932). La sofrología es una mayor integración existencial en relajación dinámica.
Le interesa la capacidad de modificación de los niveles de conciencia (del despertar al sueño)
y de un estado de conciencia (de la enfermedad a la buena salud) tanto naturales como
provocados. Sus técnicas se van a utilizar como relajación del cuerpo en la enfermedad
mental grave (esquizofrenia...).
♦ Feldenkrais (1904). Diplomado en ingeniería mecánica y eléctrica. Doctor en Física. Se
interesa por la Psicología, la Educación y el Jujitsu. En 1949 publica El ser y la madurez del
comportamiento. Un estudio sobre la ansiedad, el sexo, la gravitación y el aprendizaje.
Programa reeducativo global para la corrección de desarreglos del funcionamiento.
• Entre los neuropsiquiatras interesados por los métodos de relajación aparecen dos corrientes:
• Una que utiliza métodos analíticos con fundamento fisiológico bajo la influencia norteamericana de
Jacobson.
• La otra que utiliza métodos globales con fundamento psicológico, bajo la influencia alemana de Schultz.
Será Caycedo quien haga una síntesis de los métodos existentes basándose tanto en el aspecto fisiológico
como el psicológico de la relajación, para integrar de modo indisociable el cuerpo y el espíritu en una
conciencia de sí mismo dinámica.
Se desarrollan los métodos reeducativos que toman conciencia del cuerpo y movimiento.
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Métodos analíticos con fundamento fisiológico
Se basan esencialmente en la educación de la sensibilidad neuromuscular, a nivel de la toma de conciencia del
modo de funcionamiento de la contracción−relajación muscular.
• Técnica de Jarrean y Tilotz.
• Training compensado de Arginger.
• Relajación progresiva de Jacobson:
El método consta de pasos en los que se van tensando los grupos musculares. En cada grupo muscular se
trabaja alrededor de un minuto. Cada minuto de divide:
• 10−15 seg de concentración en el grupo muscular.
• 5−7 seg de tensión a la señal del terapeuta.
• 30−40 seg de relajación (que la persona la perciba).
El orden de los músculos es el siguiente: MMSS dominante y no dominante; Cabeza y cuello; tronco y
abdomen; MMII dominante y no dominante.
Métodos globales con fundamento psicoterápico
Utilizan el relajamiento muscular como medio de relajamiento mental. Tratan de comprender el significado de
las tensiones físicas que explican el bloqueo psicológico.
• Regulación del tono muscular de B. Sttins.
• Entrenamiento psicofisiológico de Aguriaguerra o reeducación psicotónica.
• Training autógeno de Schultz:
Modalidades de relajación: sensación de pesadez o sensación de calor:
• Corazón late tranquilo
• Respiro tranquilamente
• Plexo solar, abdomen está caliente
• Frente agradablemente fresca
Esto supone el elemento de sugestión para:
• Relajación muscular.
• Regulación vascular.
• Regulación cardiaca.
• Control de la respiración.
• Regulación de órganos abdominales.
• Regulación de la región cefálica.
El número y duración de las sesiones varían según los sujetos. En casa se realizan dos sesiones, una por la
mañana y otra por la tarde de 15−20 minutos cada una, obteniendo ya una respuesta a partir de las 8−10
sesiones.
Métodos reeducativos
Se trabaja con el estado de conciencia de uno mismo y del entorno pero en movimiento. Tenemos la técnica
de Alexander y la de Fel Denkrals.
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Sofrología
La noción sofrológica de la conciencia es una integración de las sensaciones físicas y mentales proyectado a
nivel biológico. Esto da nacimiento a un yo psico−físico, donde se toma conciencia del presente, pasado y
futuro. Caycedo lo denomina el Yo Frónico (se integra también con el entorno). Entre sus teorías, conceptos y
leyes fundamentales se defiende que el hombre habita en tres estados de conciencia:
• La conciencia patológica (CP), cuando se está afecto de alguna enfermedad.
• La conciencia ordinaria (CO), cuando se goza de un estado de normalidad.
• La conciencia sofrónica (CS), correspondiente a un estado de buena salud física y mental a través de
las técnicas sofrológicas.
Define también tres niveles de conciencia:
CP CO CS
Niveles V
NSL Abanico de la conciencia:
S
• La vigilia (V)
• El sueño (S)
• Nivel sofroliminar (NSL), un nivel intermedio en el cual van a practicarse todas las técnicas sofrológicas
estáticas (de la temporalidad) y dinámicas (de la especialidad).
Relajación estática: Reconocimiento temporal y armonioso.
• Fase de sofronización simple (5´). Se aflojan los músculos del cuerpo, tomando conciencia de los
mismos.
• Fase de activación intrasofrónica (2´). Dejar venir a la conciencia imágenes de un objeto neutro como
una flor, las olas del mar...
• Fase de desofronización simple (3´). Antes de recuperar el movimiento y abrir los ojos se refuerzan 3
cualidades esenciales del ser humano: la confianza en sí mismo y la armonía física y mental.
Relajación dinámica: El reconocimiento de la espacialidad.
• En este grado se trabaja con los pacientes en bipedestación.
• Se desarrolla a través de posturas y movimientos fundamentales en la meditación tibetana y en la zona
japonesa.
• La relajación dinámica de Caycedo es la meta a conseguir cuando aplicamos la técnica de sofrología,
ya que supone la evolución de la integración físico mental dentro de la funcionalidad de la vida diaria.
CO CO
SS (5´) FAIS (2´) DSS (3´)
CS (la manera óptima de trabajar)
PRÁCTICA: TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
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Dogmas generales en técnicas de relajación
• No comer en dos horas antes para evitar la somnolencia de la digestión.
• No exigirle que se relaje.
• No tener prisa.
• No luchar contra los pensamientos.
• Aceptar incondicionalmente lo que nos ocurra: más ansiedad, menos, más relajados, menos...
• Que perciba lo que pasa en el cuerpo. Pasar de los pensamientos. Momento presente. Más sensorial.
• La respiración fundamental para la relajación. Lo ideal es abdominal y realizar inspiración y espiración por
la nariz.
• Terapeuta relajado.
• Temperatura adecuada, iluminación tenue, lugar limpio y ventilado...
• Posturas cómodas de paciente y terapeuta.
• Para aumentar la efectividad hay que desarrollarlas normalmente.
Contraindicaciones:
Narcolepsia: estos pacientes no pueden realizar el tto
Diabetes des controladas
Ataques epilépticos o desmayos frecuentes
Operaciones frecuentes
Enfermedades o trastornos psiquiátricos
Situaciones traumáticas en la infancia o más adelante −que se puedan identificar durante la anamnesis−
Estados de histeria
Depresión y fármaco
Masaje en los pies
• Supino
• Ambiente tranquilo, Tª adecuada, luz tenue...
• Respiración profunda abdominal con espiración más larga.
• Toma de contacto observando: pie cavo, plano... durezas... mediante roce. Varios pases suaves.
• Siempre una mano en contacto con el paciente.
• Amasamiento de la plantan del pie con los pulgares y del dorso con el resto. Barriendo el pie dos o tres
pases. Ambos pies (sin soltar uno hasta tocar el otro).
• Flexo−extensiones de los dedos con contratota en los metas. Vamos aumentando la amplitud pero sin
forzar. 5−10 flexo−extensiones.
• Dedo por dedo rotaciones (4−5)
• Flexo−extensiones de ambos pies dorsal y plantar (5−7)
• Decoaptamos tobillo en inspiración y en espiración soltamos (4−6). El objetivo es relajar pero que el
paciente pueda continuar en funcionamiento.
• Abd−add, desplazamientos laterales, pronación−supinación más vigorosas (7−8).
• Pases con los nudillos de cabeza de los metas al talón, también más vigorosas.
• Ponemos la palma de las manos en ambos pies. Cerramos los ojos y percibimos la Tª intentando transmitir
calor desde la palma de nuestras manos a sus plantas.
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• Roce.
• Tras 1´−2´ unas respiraciones más profundas, que se desperece y se mueva poco a poco.
Esta técnica sirve para pacientes que tienen problemas o dificultades para relajarse.
Realizamos también musicoterapia, la técnica de Jacobson (relajación progresiva oponiendo contracción y
relajación) y la técnica de Schultz (tratamiento autógeno).
TÉCNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PUNTOS GATILO DE ORIGEN MIOFASCIAL
• OBJETIVOS
♦ Conocer los fundamentos teóricos y prácticos de las Técnicas para el tratamiento de los
puntos gatillo de origen miofascial.
♦ Realizar adecuadamente el proceso de valoración específico que implican estas técnicas.
♦ Utilizar los recursos de coordinación, control postural, fuerza, precisión de los contactos,
estímulos verbales... en la aplicación de estas técnicas.
• INTRODUCCIÓN
El síndrome del dolor miofascial (SDM) y la activación de los puntos gatillo miofasciales.
Entidad extraordinariamente frecuente. Importancia del dolor y a disfunción miofascial
Musculatura esquelética voluntaria es el mayor órgano del cuerpo humano sujeto a uso y abuso de las
actividades de la vida diaria y es una de las principales fuentes de dolor.
• Estudios de prevalencia PG:
♦ Sala y colaboradores: estudio en 2000. Adultos jóvenes asintomáticos. Sí en el 54% de
mujeres y 45% de hombres.
♦ Fietbain et al.: de 283 pacientes con dolor, el 85% tenían PG activos. En la mayoría de los
casos era la causa principal del dolor.
• Autores relevantes:
• Simons D.G., Travell J.G., Simon L.S.. Miofascial pain and disfuncion: the trigger point manual. Vol
II. Ed 2, Williams et Wilkins. Baltimore, 1992.
• Lewitt
• Simons D.G., Travell J.G., Simon L.S.. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los PG. Vol I. Ed
2. Ed. Médica Panamericana. Madrid 2002.
• O. Mayoral del Moral.
• Definición:
SMD: es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, restricción de la movilidad y
cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo.
PG: es un foco de hiperirritabilidad dentro de una banda tensa de músculo esquelético, localizado en el tejido
muscular y/o fascia asociada. Es el punto doloroso a la compresión y cuando es estimulado (generalmente por
deformación mecánica como estiramiento, contracción o presión directa). Puede evocar el dolor referido
característico y fenómenos autonómicos.
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• Clasificación de los puntos gatillo:
• PG activo: ocasiona dolor al paciente.
• PG latente: clínicamente silencioso con respecto al dolor (salvo que presione sobre él). Puede causar
restricción del movimiento y debilidad del músculo afectado.
Ambos causan disfunción, pero sólo el activo provoca dolor.
• Aclaración terminológica:
• Sinónimos o términos que se utilizan al referir el SDM:
♦ Mialgia (mialgia ocupacional, idiomática, traumática, reumática, puntos miálgicos)
♦
♦ Miogelosis
♦ Miofibrosis intersticial
♦ Reumatismo muscular
♦ Miofascitis
• Términos que en ocasiones son sinónimos y en ocasiones no:
♦
♦ Fibrositis
♦ Puntos de Valleix
♦ Reumatismo no articular
♦ Codo de tenista
♦ Cefalea tensional
♦ Bursitis subdeltoidea
♦ Tendinitis bicipital
♦ Neuralgia braquial
♦ Ciática
♦
• Otros autores, como Dvorák J., Devorák V., consideran el SDM y los
PG miofasciales como parte de un cuadro general que ellos
denominan síndrome espondile (pseudorradicular).
• Así mismo habría que referenciar a otros autores, como Cyriax y
Chaitow, que hablan de puntos dolorosos (tender spots o tender
points) que tampoco pueden ser considerados gatillos.
♦ NATURALEZA Y ORIGEN DE LOS PUNTOS GATILLO
Es una sobreposición de la actina y la miosina en el sarcómero.
Trauma
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Sobreuso
Anomalías posturales
Factores mecánicos
Inflamación
Fibra muscular
Daño tisular
Nociceptores vecinos
Isquemia local
Activa
Puntos gatillo
Médula espinal
Impulsos nociceptivos
SNC
Nociceptores locales
Espasmo
Sensibilización central
4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PG
◊ El dolor miofascial es referido por los PG en patrones específicos característicos de
cada músculo.
◊ Los PG son activados directamente por sobrecarga aguda, fatiga por sobreesfuerzo,
traumatismo directo o enfriamiento (pintar la casa entera, mochila mucho tiempo, se
me cae algo encima, jugar con el frío). Son los PG miofasciales primarios.
◊ Los PG son activados indirectamente por otros PG, enfermedad visceral,
articulaciones artríticas, por estrés emocional... Son los PG satélite o secundarios.
Los satélite aparecen en zonas de puntos de dolor referido de un punto anterior, y los
secundarios en un músculo sinérgico o antagonista, fuera de esa zona.
◊ Los PG activos varían en irritabilidad de hora en hora y de día en día.
◊ Los signos y síntomas de la actividad de un PG miofascial duran más que el factor
desencadenante.
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◊ Los PG miofasciales son responsables de otros fenómenos. Además del dolor:
⋅ Alteraciones propioceptivas
⋅ Desarreglos en la coordinación motora
⋅ Concomitancias autonómicas: sudoración, vasodilatación, piloerección,
lagrimeo...
◊ Los PG provocan debilidad en los músculos implicados pero sin atrofia.
♦ FACTORES DE PERPETUACIÓN
Son aquellos que propician la aparición de los PG. Hay que determinarlos para paliarlos en la
medida en que nos sea posible:
◊ Estrés mecánico por asimetrías o deformidades (ortopedia). Puede ser externo
(ergonomía en el trabajo) o prendas de ropa apretadas (en una mujer obesa puede
presionar el sujetador).
◊ Factores psicológicos y alteraciones del sueño
◊ Deficiencias nutricionales: B1, B6, B12, Vit C, Ác. Fólico, K+, Ca2+, Fe+.
◊ Deficiencias metabólicas y endocrinas como la hipoglucemia, hipotiroidismo,
hipercapnia...
♦ EXPLORACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
◊ Historia del dolor crónico. Patrón de dolor. Los PG miofasciales activos refieren
comúnmente dolor profundo y disestesia en la zona de dolor referido, en lo que se
llama zona de tiro o patrón específico de dolor referido errores diagnósticos. Es
importante anotarlo en mapas con la fecha.
◊ Nódulo hipersensible sobre la banda tensa palpable como un punto nítidamente
circunscrito de dolor exquisito (lentejita). La sensibilidad dolorosa disminuye cuando
la presión digital se aplica unos milímetros al lado del punto. Es un dolor muy
concreto. Palpación con pinza o presión longitudinal.
◊ EAV escala analógico visual
◊ Algómetro de Fisher (presión). Tiene que estar siempre perpendicular al suelo. Lo
ponemos en el punto gatillo, cuando roce lo insoportable paramos y vemos.
◊ El músculo con PG se percibe tenso a la palpación: banda palpable o banda tensa. A
menudo desaparece después del tratamiento efectivo del PG.
◊ La presión moderada mantenida sobre un PG suficientemente irritable intensifica el
dolor en la zona de referencia de ese PG.
◊ Respuesta del espasmo local. La palpación súbita o rápida del PG produce un
espasmo local que se produce más fácilmente en los PG activos de musculatura
superficial.
◊ Fatiga muscular. La fuerza de la contracción máxima de un músculo afectado está
debilitada. Esta debilidad no está asociada a atrofia del músculo. El dolor aumenta
cuando el músculo afectado se contrae fuertemente contra una resistencia fija.
◊ Restricción de la movilidad. La amplitud de movimiento al estiramiento está
restringida. Ante la presencia de PG muy activos, el estiramiento pasivo o activo del
músculo afectado aumenta el dolor.
◊ Signo del salto. Si está muy irritado, ante una presión moderada duele demasiado. La
presión digital aplicada sobre un PG activo normalmente provoca el signo del salto.
El dolor local del PG suele ser totalmente desproporcionado con respecto a la presión
aplicada y suele ser muy intenso.
◊ Paniculosis:
⋅ En el área situada por encima del PG. Hay sudoración, piloerección también
en la zona de dolor referido.
⋅ Engrosamiento y endurecimiento del tejido subcutáneo con una consistencia
aumentada que se siente granulosa.
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⋅ Es el reflejo de la adherencia de la piel a la fascia superficial subyacente.
♦ TRATAMIENTO PARA INACTIVAR LOS PG
TÉCNICAS DE TTO
◊ Estiramiento y spray frío para distraer el dolor
Se realiza un primer barrido con el spray sobre el músculo que acoge el PG en dirección al
patrón de dolor referido. Se realiza el estiramiento de la musculatura hasta que empiece el
dolor. Se vuelven a realizar pases con el spray abordando ya la zona de dolor referido. Se
estira. Más barridos. No hay que hacer más de tres grupos de pasada. Finalmente se realizan
movilizaciones pasivas y por último activas.
◊ Compresión isquémica
Presión moderada sobre el PG miofascial. Localizamos el PG. El paciente debe estar relajado
y en posición cómoda. Estiramos un poco y compresión y vamos aumentando el estiramiento.
Entre 20−30 segundos hasta 1´ 20´´−1´ 30´´.
◊ Técnica de Mitchell o energía muscular
◊ Técnica de Lewitt
◊ Técnica de Jones
◊ Masaje
◊ Termoterapia
◊ Electroterapia
◊ Otros.
TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO
INFRAESPINOSO
Vamos a tratar en primer lugar el músculo infraespinoso. Éste tiene tres puntos característicos
descritos en la mitad superior del vientre muscular.
El patrón referido se da en la cara anterior y lateral del hombro, brazo, antebrazo, muñeca,
dedos y zona suboccipital homolateral.
También hay dolor a la contracción activa y al estiramiento. Este músculo es rotador externo.
El paciente está sentado con los brazos apoyados en las piernas. Realizamos un barrido en el
músculo buscando bandas tensas y dentro de ellas puntos gatillo. Presionamos fuerte y
mantenemos a ver si se produce el dolor referido y si coincide con el patrón del músculo.
Para tratarlo, si la zona tiene paniculosis (está adherida la zona), podemos realizar un masaje
en ventosa. Con un poco de vaselina, pasaos sobre a zona en todas las direcciones con los
nudillos. También podemos realizar el pinzado rodado, que nos vale tanto para valorar como
para el tratamiento.
Tratamiento del PG:
◊ Masaje transversal profundo o de Cyriax. Si es muy doloroso lo podemos hacer en
vez de en el PG, en sus alrededores. Unos 5´.
◊ Podemos hacer pases longitudinales profundos a lo largo de la banda tensa que
engloba el PG. Podemos hacerlo con los pulgares, desde el punto gatillo, uno hacia
origen y otro hacia la inserción. También podemos hacer pases longitudinales
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profundos de origen a inserción y viceversa. Mientras la otra mano estabiliza.
◊ Compresión isquémica. Presionamos hasta el umbral de dolor del paciente (hasta que
empiece a doler) con índice solo o reforzado o pulgar. Mantenemos entre 20´´−90´´.
Cuando deje de notar el dolor aumentamos la presión.
◊ Compresión isquémica alternante. 5´´ de dolor y 5´´ sin dolor, así entre 20 y 90´´.
◊ Técnica de spray frío con estiramiento. Se coloca el brazo del paciente con el dorso
de la mano en la zona lumbar, es decir, extensión add y rotación interna (posición de
estiramiento del músculo). Se toma el brazo en hamaca. Con el cloroetilo a 30−40 cm
de separación y con una inclinación de 30º−45º de comienza el barrido del músculo
en la dirección de la zona de patrón referido. Se hacen 3 pases y se estira el músculo
hasta que aparezca dolor. Se repite el proceso incluyendo esta vez la zona de dolor
referido dentro de los pases con el spray. Hay que volver despacio al terminar de
aplicar esta técnica y se realizan rascados de Apley asistidos y activos.
TERAPIAS MIOFASCIALES
♦ ASPECTOS TEÓRICOS DEL SÍNDROME MIOFASCIAL
Diagnóstico de las lesiones de tejido blando
Círculo vicioso del dolor
Restricción miofascial
Inflamación
Dolor
Tensión
Espasmo muscular
Disfunción
(Cambios degenerativos)
Causas de las lesiones del tejido blando y las restricciones miofasciales: Golpes, caídas,
intervención quirúrgica, vicio postural, condiciones emocionales...
Concepto de fascia:
◊ La fascia es un fuerte tejido conjuntivo que rodea los órganos en forma
tridimensional correcta posición
◊ Rodea todos los componentes del cuerpo humano
◊ Es ininterrumpida. Si se produce un cambio estructural de la fascia en una
determinada parte del cuerpo puede provocar restricciones en partes distales.
◊ Cada músculo, fibra, miofibrilla... están rodeados por la fascia.
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◊ Distribución de la fascia: superficial, profunda y visceral.
Estructura molecular de la fascia:
◊ Colágeno: proteína que asegura a la fascia la fuerza y protección de los estiramientos
excesivos. Absorbe fuerzas tensionales.
◊ Elastina: proteína que permite obtener suficiente elasticidad en lugares específicos:
tendones, piel, arterias... Absorbe fuerzas.
◊ Gel compuesto por polisacáridos: rellena el espacio entre las fibras. Distribuye la
presión por todo el cuerpo de manera simétrica. Su distribución es imposibilitada por
la restricción miofascial.
Funciones de la fascia:
◊ Cohesión de las estructuras del cuerpo.
◊ Soporte del balance postural.
◊ Nutrición del tejido.
◊ Ayuda en la preservación de la Tª corporal.
◊ Ayuda en el saneamiento de heridas (producción de colágeno).
◊ Defensa contra la presión mecánica externa e interna.
◊ Espacio adicional para fijación de músculos.
◊ Mantenimiento de la masa muscular en correcta posición.
◊ Incremento de la eficacia mecánica de los movimientos.
Concepto de liberación miofascial:
Evaluación y tratamiento tridimensional
Movimientos. Presiones en todo el sistema de la fascia
Eliminar restricciones
La restricción facial conlleva reacciones referidas en diferentes partes del cuerpo: cambios de
Tª, sensibilidad, adormecimiento, debilidad, dolor... incapacidad de las actividades esenciales.
El concepto de hombre fascia es por la distribución y expansión de la restricción facial. Hay
reacciones muy distales e inesperadas.
♦ EVALUACIÓN DEL SÍNDROME MIOFASCIAL
♦ Interrogatorio
⋅
− Calidad del dolor
− Disturbios del sueño
− Fatiga
− Alergias
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− Desarrollo diario del dolor y rigidez
♦ Análisis del movimiento y de la postura
− Observación de la marcha: fases, ritmos, ángulos, velocidad...
− Movimiento de las escápulas, tórax, cuello y miembros.
− Amplitud de todos los movimientos de la zona de las restricciones
− Movimiento de la mandíbula. LA apertura normal es de unos 48−52cm
− Lomo de gato, para detectar restricciones en la flexibilidad de la columna
− Comportamiento al sentarse
− Comportamiento al ponerse en cuclillas
♦ Análisis a través del tacto
− Textura del tejido para detectar restricciones superficiales, temperatura y humedad.
♦ TRATAMIENTO del SÍNDROME MIOFASCIAL
El objetivo es eliminar las restricciones de la fascia y reestablecer el equilibrio del cuerpo.
Para la secuencia del tratamiento debemos saber que se aplican antes las técnicas directas que
las indirectas. El esquema de las aplicaciones es: técnicas superficiales, profundas y
movimiento más reeducación postural.
La liberación miofascial debe ser aplicada antes de movilizaciones articulares, técnicas de
estiramiento o técnicas de reeducación neuromuscular y corrección postural.
♦ CONTRAINDICACIONES
Relativas serían la menstruación los 2−3 primeros días y los 6 primeros meses del embarazo.
Absolutas:
◊
◊ Tumor maligno
◊ Estado febril
◊ Infecciones
◊ Osteomielitis
◊ Hematomas
◊ Heridas abiertas
◊ Anticoagulantes
◊ Diabetes avanzadas
◊
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◊ Osteoporosis
◊
◊ Deficiencias circulatorias agudas (insuficiencia vértebra−basilar).
◊ Artritis reumatoide aguda (sí en subaguda y crónica).
◊ Fractura en etapa de recuperación.
◊ Hipersensibilidad de la piel.
◊ Falta de aceptación por parte del paciente.
◊ 2−3 días antes de competición en deportistas.
PRÁCTICA: TÉCNICAS DE LIBERACIÓN MIOFASCIAL
◊ Técnicas básicas de L.M. superficiales: J. Stroke, Stroke vertical y transversal.
◊ T.B.L.M. profundas:
⋅ Técnicas de manos cruzadas
⋅ T. telescópicas componentes rotatorios.
⋅ T. de planos transversos: pelviano, respiratorio, torácico, articular, vértebras
transitorias.
J. Stroke: Para aumentar la movilidad de la piel. Puede ser utilizada en cualquier parte del
cuerpo. Se realiza con 2−3 dedos. La J puede efectuarse en cualquier dirección. La dirección
del movimiento es hacia la restricción.
Stroke vertical: Para abrir la fascia superficial en dirección vertical. Se realiza en forma
longitudinal en ambas direcciones. La contrapresión se realiza con la otra mano. La P se
aplica con los dedos, nudillos o con los codos. Esta técnica se realiza con frecuencia en los
músculos isquitibiales, paraespinales, cuádriceps, TFL, fascia plantar...
Stroke transversal: Se realiza con los dedos en dirección transversal a las fibras musculares
(como las cuerdas de una guitarra). El movimiento de las manos del terapeuta es
flexo−extensión de las articulaciones MCF. Las demás permanecen inmóviles. Es útil
especialmente en las restricciones del músculo pectoral mayor, angular del omóplato y el
psoas. En musculatura pequeña o de difícil acceso.
Manos cruzadas: Las profundas se pueden realizar en cualquier dirección. Se hace un
estiramiento hasta sentir la resistencia. Mantenemos la presión desde 90−120´´ hasta 3−5´ sin
forzar la barrera. Podemos hacer hasta tres barreras. Seguimos hasta la nueva resistencia en
forma tridimensional. No se debe en ningún momento reducir la presión ni separar las manos
de la piel del paciente. Hay que reexaminar al paciente y observar la amplitud de los
movimientos, respuesta vasomotora y dirección de las restricciones.
EL DOLOR Ana G
El dolor s una respuesta al problema e indica que existe un problema. Hay que respetar el
dolor que siente el paciente.
Comprender el dolor para vencerlo o dominarlo implica también comprender al hombre
dolorido que sufre de diferente manera según su origen, raza, cultura y pensamiento o
personalidad.
El lenguaje del dolor es múltiple y debe ser entendido ya que intenta traducir aquello que se
convierte en estado emocional: el sufrimiento.
¿Dolor quién eres?; pregunta única y universal de múltiples respuestas diferentes según el
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lugar y la época.
Egipcios, griegos... consideraban que el dolor era enviado por los dioses. Hipócrates creía que
eran causas naturales.
Aristóteles y Platón refuerzan el comportamiento racional del dolor: es una emoción y que
debe percibirse a través de un órgano corazón.
Galeno: dolor es una emoción y se localiza en el cerebro centro de todo tipo de sensaciones.
Manifiesta un profundo respeto al enfermo. Da muestras de una concepción
sorprendentemente moderna del médico.
Edad Media: destaca la medicina árabe de Avicena en la que aparecen analgésicos (que son
pócimas).
Renacimiento: Da Vinci y Lorenzo de Médicis. Concepción moderna del dolor, en tanto
transmisión de sensación del sistema nervioso (visión psicológica).
Cirujanos creen que el dolor es parte integrante de las operaciones y consideran la pérdida de
la conciencia como algo degradante. Si se inhibe el dolor desaparecen los signos diagnósticos.
El hombre del siglo XX tiene esperanzas de no sufrir más. Dolor y emoción están
íntimamente ligadas (2 caras del hombre que sufre). Sufrimiento y sensación.
El dolor es invasivo, lo ocupa todo. Según la OMS es una sensación desagradable que
engloba un conjunto de sentimientos (sufrimiento, ansiedad...) que se mezclan, descrita en
términos de lesión real o imaginaria y vivida como tal.
Debemos pensar que el dolor es lo que la persona que lo sufre dice experimentar. Se percibe
como sensación subjetiva. Posiblemente uno de los avances en la comprensión del dolor ha
sido definir al mismo como una experiencia emocional desagradable, sin olvidar en ningún
momento que no deja de ser una de las actitudes del organismo frente al medio ambiente, uno
de los mecanismos de defensa ante un problema de origen interno o externo.
Según IASP el dolor es una experiencia sensorial, desagradable y emocional asociada
primariamente a una lesión de los tejidos descrita como tal. El adjetivo desagradable engloba
un conjunto de sentimientos: ansiedad, depresión, desesperación..., por todo ello el dolor
extiende su significado a la experiencia sensorial y a la integración subjetiva de un conjunto
de percepciones.
Los efectos que deben ser evaluados son −very imp−:
◊ La forma de inicio y presentación del dolor
◊ Los factores desencadenantes y precipitantes.
◊ La duración de la molestia
◊ La diseminación e irradiación
◊ La intensidad o severidad
◊ Las cualidades del dolor
(Fotocopia) Guía para el interrogatorio del dolor articular
Objetivos en el tratamiento del dolor
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◊ Alivio asociado a funcionalidad
◊ Independencia
◊ Calidad de vida buena
El tratamiento del dolor va orientado hacia la causa del mismo y mediante un plan
individualizado.
Cuestionario McGrill
Dolor articular o artralgia
La historia clínica comienza por establecer el origen causante del dolor. Para ello debe
establecerse, si se trata de un dolor mecánico o inflamatorio y si es de inicio agudo o crónico,
si el proceso se corresponde con un problema específico de una articulación o bien de una
enfermedad sistémica con repercusión mono o poliarticular (lupus...) y si existe afectación del
esqueleto axial o solo alteración articular de miembros.
Dolores propagados
◊ Dolor irradiado: el que se percibe a distancia del lugar de su producción por lesión de
las fibras nerviosas. Ej: dolor ciático, hernia discal...
◊ Dolor referido: se origina por la presencia de lesiones no neurológicas, en estructuras
pertenecientes a las mismas metámeras, es decir, pertenecen a la misma metámera
tanto las estructuras dañadas como las dolorosas no dañadas. Parece deberse a una
falsa interpretación cerebral de las estimulaciones y sensaciones que llegan de las
partes corporales afectas. Este hecho ocasiona con mucha frecuencia grandes errores
de diagnóstico (Ej: IAM)
Ana pg15 y 15 b
Dolor agudo
Síntoma de enfermedad. Es un proceso de aparición rápida, reciente en el tiempo, y a la
evidencia del incremento de actividad del SN autónomo (ð FC...)
Dolor crónico
Es una enfermedad en sí mismo. Sin embargo no es una extensión del dolor agudo, sino que
se ha definido como el que se presenta más allá del tiempo razonable para que una lesión
cicatrice. Dolor repetitivo o de duración de más de 6 meses. No hay ð de actividad del SN
autónomo. En al mayoría de los casos los estudios no pueden identificar de forma precisa la
causa.
Dolor recurrente
Propio de la migraña, neuralgia del trigémino.
Dolor mixto
Combina dolor mecánico e inflamatorio. Según un estudio, los pacientes tienen una actitud
manipuladora cuando tienen dolor crónico porque requieren cuidados continuos, hay
continuas protestas.
Dolor mecánico o de función
15
Se agrava con la función. Aparece el provocar una sobrecarga de la articulación o al
movilizarla. Es la característica más importante del dolor artrósico. Mejora con el reposo. Es
más intenso al iniciar la actividad (dolor de arranque). Mejora dando pasos, pero cuando
llevas mucho tiempo caminando el dolor aumenta y se lama dolor claudicante. Es un dolor de
tres tiempos.
Dolor inflamatorio
Es espontáneo. Dolor de artritis. Es aquel que existe en reposo y en movimiento, aunque
disminuye con el movimiento (interrumpe el sueño). Produce una rigidez post reposo, de
mayor de una hora de duración. No produce ruidos articulares tipo crepitaciones. Existen
signos como el calor o rubor que además coexisten con el derrame articular.
Esta distensión no debe tomarse al pie de la regla: carácter inflamatorio del dolor en la
artrosis avanzada de cadera. El carácter mecánico del dolor de la articulación reumatoide en
la fase de escasa actividad.
Manifestaciones articulares de las enfermedades articulares: dolor, tumefacción, rubor, calor,
derrame, edema periarticular, actitud viciosa, limitación y deformación.
Limitación articular
Las manos palpan e identifican al paciente y persona afectada. A las manos se les llama el
cerebro externo. Para tener percepción debe haber una unión de la vista y el tacto, con ello
logramos una buena integridad estructural y armonía de movimiento y eliminar cualquier
dolor provocado por desestabilizaciones de nuestro esqueleto.
Nuestras manos son el 50% de la cura y el otro 50% se lo reparten el interés de paciente en
curarse y nuestro interés y cariño en curarle. Por tanto aunque hay algo de extravagancia en
esta aseveración nuestras manos como dignas representantes del cerebro (conocedor de la
ciencia) y de nuestro duende (conocedor del arte) tenemos asegurado al menos el 50% de las
soluciones.
Queremos dar la mejor forma física a cada paciente. Queremos regresar al cuerpo su patrón
de movimiento fisiológico con el mínimo gasto de energía. No se deben lesionar las
articulaciones con ejercicios exagerados. Buscamos un control y un equilibrio de las
estructuras. Sohier busca la armonía con fuerzas mínimas. Pilates es arte en medicina. Buscan
flexibilidad, control mental, corporal, respiración, estabilizar...
Posiciones viciosas: la posición viciosa de la articulación provoca una disfunción de los
diferentes grupos musculares con atrofia en unos y contractura en otros. A su vez la
deformación articular determina distensiones capsulares y ligamentosas que originan el dolor.
El reposo
Cuando mandan un reposo absoluto (fases agudas de enfermedades reumáticas) es
recomendable que el paciente realice un par de veces al día movilizaciones suaves de todas
sus articulaciones para evitar rigideces. El reposo relativo es dificultoso para el paciente. Es
un reposo activo sin esfuerzo físico. Si te cansas, duele, te limita... paras.
III: F. APLICADA EN EL A. LOCOMOTOR ANTE LAS DISTINTAS ALTERACIONES
REUMÁTICAS
16
ESTUDIO EPISER 2000: Sociedad Española de Reumatología
Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española.
Proyecto del Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social.
Objetivo: Estimar la prevalencia en la población española adulta de diferentes entidades
reumáticas. Además conocer el impacto de la enfermedades reumáticas en la calidad de vida,
la capacidad funcional y el consumo de medicamentos.
◊ Lumbalgia en últimos 6 meses 44,8
◊ Osteoporosis (T = < −1 DE) 20,5
◊ Lumbalgia puntual 14,8
◊ Artrosis sintomática de rodillas 10,2
◊ Dolor generalizado 8,2
◊ Artrosis sintomática de manos 6,2
◊ Osteoporosis (T = < −2,5 DE) 3,4
◊ Fibromialgia 2,4
◊ Artritis reumatoide 0,5
◊ Lupus eritematoso 0,0901
FPIA EN LOS SÍNDROMES DOLOROSOS VERTEBRALES:
RAQUIALGIAS
La raquialgia vertebral es una dolencia muy frecuente. Entre un 75 % y un 80 % de las
personas han padecido de dolor de espalda alguna vez en su vida. El 60 % de raquialgias
agudas recaen durante el primer año. El dolor crónico supone la primera causa de incapacidad
en personas menores de 45 años (edad laboral productiva).
CERVICALGIAS
Se define con este nombre el dolor localizado en la parte posterior del cuello, y superior de la
espalda o la zona dorsal, que no se acompaña de signos radiculares.
Valoración
◊ Interrogatorio: Descubrir el tipo de dolor y su localización e intensidad−
◊ Inspección: Estática y Dinámica.
⋅ Desde las distintas vistas, se valorará la Curva Lordótica Fisiológica, así
como las posibles asimetrías.
⋅ Se valoran los distintos grados de movimiento mediante goniometría o cinta
métrica.
⋅ Se realiza el examen del estado de la musculatura (fuerza, volumen,
existencia de contracturas, tanto de los músculos de la nuca como de la
cintura escapular).
• Palpación: Valorar el estado de la musculatura. Palpación de las
Apófisis espinosas para determinar posibles desequilibrios
vertebrales (posterioridades, anterioridades ), siempre con la cabeza
en reposo.
• Pruebas Complementarias: La Rx Simple, para confirmar la
existencia de osteoporosis, listesis vertebral, osteofitos... Además el
TAC, RNM, EMG, sirven para confirmar la implicación neurológica.
17
a. Cervicalgia aguda
De aparición súbita, se acompaña de dolor intenso y limitación importante o total de la
movilidad del cuello. Su etiología puede ser:
◊ Un movimiento brusco (generalmente de rotación).
◊ Una postura forzada del cuello durante el sueño.
◊ El frío intenso.
◊ Exposición mantenida a una corriente de aire (coche con ventanilla abierta).
Esta cervicalgia es muy molesta pero con un tratamiento adecuado suele remitir totalmente a
los pocos días.
b. Cervicalgia crónica
Supone un dolor cervical moderado y persistente sin radiculalgias. Su causa es siempre la
contractura muscular de los extensores del cuello (Trapecio Superior, Esplenios, Musculatura
Posterior de la nuca). El origen de estas puede ser:
◊
◊ Una insuficiencia muscular.
◊ Sobrecarga.
◊ Microtraumatismos de repetición.
◊ Posturas estáticas mantenidas.
◊ Estado de ansiedad.
◊ Espondiloartrosis cervical.
◊ Fibromialgia...
En la cervicalgia crónica además del dolor y la contractura suele observarse una rectificación
de la lordosis fisiológica, y una limitación moderada de la movilidad del cuello (teniendo en
cuenta que ésta será fisiológica en las personas mayores).
Tratamiento
Los objetivos de Fisioterapia serán:
♦ Disminución del dolor y la contractura:
⋅ Cervicalgia aguda:
◊ Además del tratamiento farmacológico la termoterapia por conducción o bien la
crioterapia (compresas frías o masaje con hielo) cuando sea tolerado por el paciente.
◊ Ultrasonidos.
◊ Termoterapia de Alta Frecuencia (microondas o ultrasonidos).
◊ No está indicado el masaje durante los primeros días; no obstante sí que se podrá
colocar un collarín cervical como método antiálgico.
◊ Se recomienda al paciente que en su domicilio continúe con las aplicaciones de calor
o de frío (según la técnica utilizada en el centro).
⋅ Cervicalgia crónica: Además de seguir los mismos criterios que en la aguda
se aplicará masoterapia y tracciones cervicales manuales o instrumentales
(acompañado de movilizaciones).
♦ Recuperación de la movilidad:
18
Se comenzará con la reeducación postural: paciente en decúbito supino, se colocará el cuello
en posición de doble mentón mediante la extensión axial de la columna cervical por el
estiramiento de los músculos extensores del cuello, corrigiéndose además la proyección de la
cabeza hacia delante. Después se llevaría a posiciones de sedestación y bipedestación, con y
sin espejo.
Se sigue con flexibilizaciones y estiramientos del cuello, mediante movilizaciones pasivas
suaves acompañadas de tracción en decúbito supino y ejercicios activos libres de columna
cervical. También se harán movilizaciones de la cintura escapular.
♦ Potenciación de la musculatura:
⋅ Ejercicios isométricos (que se podrán aprender y repetir por el paciente en su
domicilio).
⋅ El PNF.
⋅ Ejercicios activos resistidos con pesos moderados en los MMSS (se
infrautilizarán las extremidades para no provocar lesiones por sobrecarga, lo
cual supone una pérdida de fuerza por insuficiencia muscular que a su vez
será una fuente de algias).
♦ Evitar las recidivas
Es imprescindible que el tratamiento sea correcto, fundamentalmente en el cumplimiento del
programa de fisioterapia a domicilio y la observación de unas normas de higiene postura!
básicas:
◊ Evitar las posturas estáticas: Algunas profesiones en las que se debe mantener la
misma postura durante largos períodos de tiempo, suponen mayor riesgo para las
algias cervicales (administrativo, trabajos de precisión, técnicos de informática o de
laboratorio).
⋅ Utilizar mesas o planos de trabajo con una altura adecuada.
⋅ Sillas o sillones de respaldo alto en la que apoyar la parte superior de la
espalda, e incluso la cabeza.
⋅ Interrumpir periódicamente el trabajo durante unos minutos para realizar
movilizaciones activas del cuello.
◊ Evitar la sobrecarga:
⋅ No transportar pesos aunque sean moderados, colgados de los brazos u
hombros.En el caso de que fuera necesario se repartirá entre los dos brazos.
⋅ Utilizar un reposacabezas cómodo al conducir, sobre todo si se trata de largas
distancias.
⋅ Dormir con una almohada blanda y plana, en la que todo el cuello esté
apoyado.
Programa a domicilio
Tendrá fundamentalmente 2 objetivos:
♦ Aliviar la contractura muscular, según preferencia, tolerancia y efecto en cada sujeto
⋅ Termoterapia de conducción (con bolsas de agua caliente).
⋅ Convección (mediante infrarrojos).
⋅ Crioterapia (compresas frías, o masaje con hielo sobre la piel durante 5´−7´).
⋅ Cremas o pomadas antiinflamatorias de aplicación local.
⋅ Tracciones de cuello.
♦ Continuar con los Ejercicios de Reeducación Postural, Estiramientos y Potenciación
Muscular, en número reducido para asegurar su cumplimiento.
19
DORSALGIAS
Son importantes porque las dorsales forman parte integrante de la caja torácica, junto con el
esternón y las costillas. Una alteración a este nivel puede suponer un compromiso
ventilatorio. Las dorsalgias pueden ser debidas a:
◊ Osteoporosis, osteomalacia (que puede ocasionar uno o múltiples aplastamientos
vertebrales).
◊ Dolores referidos de otras patologías de tipo cardiaco, digestivo o mediastínico.
◊ Hiperlaxitud ligamentosa.
◊ Posturas mantenidas largo tiempo (agricultores, trabajos de oficina, peluquería).
◊ Sobrecarga por transporte de pesos (cuidado de un bebé).
◊ Factores psicosociales (estados de ansiedad).
Existe una alteración de las curvas fisiológicas del caquis (hipercifosis, dorso plano). Cuando
esto pasa ocurre siempre un desequilibrio pélvico (anteversión en la cifosis y retroversión en
el dorso plano), acompañados de insuficiencia muscular.
Valoración
◊ Interrogatorio: descubrir el tipo de dolor, localización, intensidad y tipo.
◊ Inspección:
⋅ Desde las distintas vistas, se valorará la Curva Lordótica Fisiológica, así
como las posibles asimetrías.
⋅ Se valoran los distintos grados de movimiento mediante goniometría o cinta
métrica.
⋅ Se realiza el examen del estado de la musculatura (fuerza, volumen,
existencia de contracturas).
⋅ Postura del segmento dorsal en reposo.
⋅ Valorar la flexibilidad: capacidad de corrección postural activa (en caso de
estar ausente nos encontramos ante una dorsalgia rígida).
⋅ Asimetrías paravertebrales, escoliosis.
◊ Palpación: estado de la musculatura de la zona interescapular y dorsal alta.
◊ Pruebas complementarias: examinar las radiografías para descartar: Aplastamientos
vertebrales (frecuentes en osteoporosis y osteomalacia), Enfermedad de Scheuerman
(con inflamación ósea e intervertebral), Escoliosis, Infecciones o Fracturas
vertebrales traumáticas.
Tratamiento
Los objetivos de fisioterapia son:
♦ Disminuir el dolor y contractura.
⋅ Termoterapia: conducción (hidrocollator) o convección (infrarrojos).
⋅ Crioterapia: mediante compresas frías, masaje sobre puntos selectivos...
⋅ Ultrasonoterapia.
⋅ Masoterapia.
⋅ Electroterapia: TENS, Media frecuencia (interferenciales, de gran utilidad
cuando la zona dolorosa es muy extensa), baja frecuencia (diadinámicas,
corrientes de Träbert), alta frecuencia (microonda, onda corta)
Se pueden combinar las técnicas manteniendo siempre unos criterios:
• Utilizar el US en zonas pequeñas.
• Realizar un número determinado de sesiones (20) valorando la
20
mejoría.
• No cambiar de una técnica a otra.
• No probar con todas las técnicas (si no hay mejoría, componente
psicógeno causante)
♦ Mantener o aumentar la función respiratoria.
Ejercicios respiratorios tanto de ventilación costal (fundamentalmente en las dorsalgias
flexibles) como diafragmáticos (en las cifosis rígidas).
♦ Corregir o mejorar la postura y la movilidad.
Para corregir la región dorsal se deberá partir de una postura correcta de las regiones vecinas
(cervical y lumbar), en las distintas posiciones, trabajando la extensión axial de la columna
(excepto en el caso de dorso plano).
Las flexibilizaciones serán útiles en la cifosis (los dorsos planos sueles ser flexibles de por sí).
Se realizarán en posición cuadrúpeda, en semisuspensión de espalderas, sentado...
Estiramientos de los músculos pectorales.
♦ Potenciar la musculatura.
Fundamentalmente la musculatura posterior de la espalda (paravertebrales, romboides, gran
dorsal y trapecios), siempre en equilibrio con la musculatura anterior. En ambos casos (pues
siempre existe insuficiencia muscular),la posición de partida será en decúbito prono.
Tanto para mejorar la movilidad como la potencia muscular se podrá utilizar técnicas como
Klapp, Schroth... atendiendo siempre al origen de la afectación y situación concreta de cada
paciente.
♦ Normas de higiene postural.
◊ Dormir sobre un plano duro para evitar la potenciación de las curvaturas.
◊ Procurar que las superficies de trabajo estén a una altura adecuada.
◊ Sentarse con la espalda perfectamente apoyada en el respaldo de la silla...
Programas a domicilio
Se asegurará mantener potencia muscular para evitar recidivas mediante la práctica deportiva
(natación, fundamentalmente a espaldas para la cifosis y aumentar la expansión torácica). Se
seguirán las pautas indicadas durante las sesiones de fisioterapia.
LUMBALGIAS
Por las presiones considerables a las que está sometida la columna lumbar y a la movilidad
del segmento, se llega a una aceleración de los procesos degenerativos que pudieran
instaurarse. Es una patología muy frecuente; prácticamente toda persona adulta ha
experimentado algún episodio de lumbalgia en su vida. Causas:
◊ Desequilibrios pélvicos con insuficiencia en la musculatura abdominal, acortamiento
del psoas ilíaco e insuficiencia también de glúteos e isquiotibiales.
◊ Obesidad.
◊ Trabajo o deporte (sobre todo aquellas profesiones que suponen llevar pesos
continuos o eventuales).
◊ Los sobreesfuerzos.
21
◊ Microtraumatismos de repetición.
◊ Estado de depresión, ansiedad...
Si hay retroversión hay rectificación de la columna lumbar, y si hay anteversión de la pelvis
conlleva a una hiperlordosis.
Valoración
◊ Interrogatorio: ver si tiene relación con alguna actividad, alguna posición o reposo en
la cama, tipo de dolor, localización, intensidad.
◊ Inspección:
⋅ Desde las distintas vistas, se valorará la Curva Lordótica Fisiológica, así
como las posibles asimetrías.
⋅ Se valoran los distintos grados de movimiento mediante goniometría o cinta
métrica.
⋅ Se realiza el examen del estado de la musculatura (fuerza, volumen,
existencia de contracturas).
⋅ Postura del segmento lumbar en reposo.
⋅ Valorar la flexibilidad: capacidad de corrección postural activa.
⋅ Asimetrías paravertebrales, escoliosis.
⋅ También se explorará si existen dificultades en la marcha, al sentarse, al
levantarse, al acostarse, incorporarse...
◊ Palpación: estado de la musculatura. Se valorará si existe algún tipo de signo
neurológico como ciáticas, cruralgias...
◊ Pruebas complementarias: examinar las radiografías para confirmar la existencia de
osteoporosis, listesis vertebrales, osteofitos... y TAC, RNM, EMG para confirmar la
implicación neurológica.
Lumbalgia aguda
Es de aparición súbita. Existe una rectificación de la lordosis acompañada de una flexión de
cadera como postura antiálgica. Hay dolor intenso localizado en la zona lumbar que aumenta
al realizar algún movimiento. También encontramos contractura muscular con disminución o
abolición de la movilidad lumbar que produce dificultad para la marcha y cambios posturales.
Tiene un pronóstico positivo. Con un tratamiento adecuado no debe prolongarse más de dos
semanas.
Tratamiento:
Los objetivos serán básicamente disminuir el dolor y al contractura y evitar las recidivas.
◊ Reposo en la cama sobre colchón duro:
⋅ Decúbito supino con rodillas en flexión para la retroversión de la pelvis.
⋅ Decúbito lateral en posición fetal para deslordosar el segmento lumbar.
⋅ Termoterapia de conducción (bolsa de agua caliente, manta eléctrica...).
⋅ Pomadas o cremas ntiinflamatorias.
◊ Después de controlado el dolor y la contractura, el paciente podrá moverse con
relativa facilidad, y se le aplicará:
◊ Microonda, onda corta, interferenciales, US.
◊ Después, directamente masoterapia.
◊ Estiramientos, potenciación progresiva.
⋅ 2−3 semanas hasta la práctica desaparición de las molestias.
⋅ También hay fajas de reposo para el control muscular.
Lumbalgia crónica
22
◊ Cuando persiste más de 6 meses y recidiva fácilmente.
◊ Existe un dolor moderado y persistente.
◊ Ligera o moderada contractura muscular.
◊ La movilidad lumbar conservada (sin dificultad para la marcha aunque el paciente
suele referir molestias en la bipedestación mantenida).
◊ Postura en bipedestación característica con hiperlordosis.
◊ Existe un gran componente psicógeno.
Tratamiento:
Queremos disminuir el dolor y las contracturas y evitar las recidivas, además de lograr una
corrección postural y la potenciación de la musculatura.
La corrección se realiza mediante la basculación pélvica, forzando la retroversión activa por
medio de la contracción isométrica simultanea de abdominales y glúteos. Se realizará desde
tres posturas:
♦ En decúbito supino con rodillas en semiflexión, en posición parcialmente corregida.
♦ Sentado en una silla de respaldo alto.
♦ De pie contra la pared, con los pies separados de la misma.
Además se realizarán estiramientos de la musculatura retraída o acortada: extensores
lumbares, flexores de cadera e isquios.
Para potenciar la musculatura se realizan ejercicios de tonificación de los abdominales y los
glúteos.
Para evitar recidivas:
◊ Potenciación de los programas abdominales.
◊ Utilizar contenciones en forma de corsé, fundamentalmente cuando se realizan
esfuerzos, en viajes largos...
◊ Quitar importancia al proceso, sobre todo en aquellos pacientes con componente
psicógeno importante.
◊ Reducir esos factores de riesgo observando una serie de normas de Higiene Postural.
Normas de higiene postural
♦ Mantenimiento de una postura correcta:
⋅ Bipedestación:
• Pies ligeramente separados para aumentar la base de sustentación.
• Apoyo en alguna silla o pared.
• Cambiar periódicamente el apoyo de una pierna a otra o dar pasos de
vez en cuando.
⋅ Sedestación:
◊ Colocarse en el fondo del asiento.
◊ Colocar un apoyo lumbar.
⋅ En la cama:
◊ Colchón duro (para evitar la potenciación de la lordosis).
◊ Posición en decúbito lateral con piernas flexionadas o posición en decúbito supino
con piernas en ligera flexión descansando sobre una almohada.
◊ Prono con almohada bajo el abdomen.
♦ Cambios posturales:
◊ Sentarse:
23
⋅ Colocarse de espaldas a la silla, con pantorrillas en contacto con la misma.
⋅ Se flexionan las rodillas a la vez que se mantiene la espalda recta y el cuerpo
ligeramente inclinado hacia delante.
◊ Levantarse:
⋅ Colocar los pies un poco por debajo de la silla.
⋅ Deslizar las manos en el asiento para deslizarse hasta el borde.
⋅ Se inclina el cuerpo hacia delante par levantarse lentamente con extensión de
rodillas y contracción de abdominales
◊ Levantarse de la cama:
⋅ Colocarse en decúbito lateral cerca del borde de la cama.
⋅ Deslizar las piernas hacia fuera.
⋅ Se incorporará con ayuda de los brazos manteniendo la espalda recta y
contrayendo los abdominales.
◊ Agacharse y levantarse flexionando las rodillas y manteniendo la espalda recta, a ser
posible con retroversión pélvica manteniendo la contracción de abdominales.
◊ Alcanzar objetos subiéndose a un taburete.
♦ Manipulación de objetos pesados:
◊ Levantar un objeto pesado del suelo:
⋅ Flexionar las rodillas hasta la posición de cuclillas.
⋅ Colocarse lo más cerca posible del objeto.
⋅ Asir y mantener el peso lo más cerca posible del cuerpo mientras la persona
se levanta extendiendo las rodillas.
◊ Traslado de objetos pesados: Deberá evitarse al máximo por suponer siempre una
sobrecarga. Se debe llevar el objeto muy pegado al cuerpo, pero si se puede, utilizar
carritos con ruedas, preferiblemente para empujar en vez de para arrastrar.
(PRÁCTICA) TRATAMIENTO DE LAS CERVICALGIAS
Primero debemos aliviar el dolor y las contracturas:
Termoterapia, crioterapia, US, electroterapia.
Masaje cervical:
♦ Decúbito prono:
⋅
⋅ Acariciamiento
⋅ Roce superficial
⋅ Presiones locales
⋅ Amasamiento
⋅ Percusiones
⋅ Pinzado rodado
⋅ Presiones transversales
⋅ Movilización de escápula.
⋅
⋅ Presiones longitudinales con nudillos o pulgar
♦ Decúbito supino
◊
◊ Tracción
◊ Amasamiento
24
◊ Tracción con movilización
◊ Masaje en el rostro
◊ Masaje de cuero cabelludo
◊ Respiración asistida
Aplicar el programa de reeducación de las cervicalgias:
Reeducación de la movilidad
♦ Movilización pasiva
♦ Movilización analítica:
⋅ Tracción. Mano en occipital y mano en barbilla. Posición simétrica axial y
traccionamos. Las tracciones pueden ser continuas, intermitentes y
combinadas.
⋅ Tracción en F/E.
⋅ Tracción en rotación.
⋅ Movilización con latero−flexión alta. Mano derecha en el borde occipital
derecho sujetando la cabeza. La izquierda, con índice y medio hace apoyo en
las transversas y en la apófisis mastoides con el resto de la mano. La cabeza
del paciente se apoya en nuestro abdomen. Si hacemos látero−flexión
izquierda, favorecemos al empujar en las trasversas, el desplazamiento lateral
a la derecha de la vértebra que empujamos. Si hacemos látero−flexión
derecha con esas tomas, favorecemos la apertura articular de esa vértebra en
relación a la de abajo en el lado izquierdo. Podemos para ello traccionar un
poco de las apófisis.
⋅ Movilizaciones pasivas de C7−D1 o charnela cérvico−dorsal. Paciente en
decúbito lateral. C7 desaparece al hacer flexión. El terapeuta está de frente al
paciente. Rotamos su cabeza para que mire hacia el techo. Con mano
proximal toma en hamaca que sujeta cabeza y cuello y lo más cercano a C7
estabilizando. De la mano distal, el pulgar en D1. Se hace un par de fuerzas.
D1 hacia suelo y estabilizando flexión lateral hacia arriba.
⋅ Movimientos de corrección axial. Queremos abrir las carillas articulares. Nos
ponemos en contralateral. Paciente en supino. Mano caudal por encima del
paciente, como abrazando la cabeza y contacta más allá de las espinosas. La
otra mano en la frente del paciente. Podemos hacer látero−flexión y rotación
al lado contrario de las carillas que queremos abrir. Asistimos ambas. Con la
inclinación y la rotación aumentamos la convexidad. Podemos con los
mismos contactos hacer inclinación y rotación al mismo lado de las carillas
que queremos abrir. La mano caudal hace lo mismo y la craneal el
movimiento contrario, así la caudal frena el movimiento y produce también la
apertura de las carillas.
⋅ Movilización global. Toalla bajo la cabeza de paciente que está en supino con
rodillas flexionadas. Con la toalla hay más propiocepción. Hacemos todos los
movimientos posibles: flexión, rotación, inclinaciones, combinados...
⋅ Movilización pasiva con fines de reeducación propioceptiva. El paciente en
sedestación. Los pies apoyados buscando la bipedestación. Meñique y
eminencia hipotecar en los diferentes niveles vertebrales. El resto de los
dedos sostienen la cabeza. Realizamos movimientos de flexo−extensión. En
extensión desplazamos hacia anterior y en flexión hacia posterior. Si hay
extensión llevo hacia anterior el segmento vertebral y viceversa.
♦ Movilización activa:
25
◊ Etapas de reprogramación óculo−cérvico−cinética y laberíntica con paciente en
supino y sentado:
⋅ Solicitación activa de la musculatura cervical. Le pedimos que mire a
diferentes sitios y la musculatura se activa un poco, sólo con mover los ojos.
♦ Le pedimos que no pierda un punto fijo y, primero pasivo, latero−flexión, flexo−extensión,
rotación... sin perder el contacto visual. Luego se hará activo. Lo mismo con los ojos
cerrados.
♦ Sentado le damos un catalejo y seguimos por ejemplo los bordes de la habitación si hacer
compensaciones con el tronco. Podemos mover el cuello.
♦ Ahora nosotros nos movemos y que nos siga. Podemos dibujar palabras...
⋅ Acoplamiento normal. Con movimientos de flexión y extensión de cuello con
la mirada fija en un punto, realizamos cambios de postura.
◊ Etapas de reprogramación cervico−escapular:
◊ Movilización de la escápula. Sentado con los pies apoyados. Buena posición del
tronco. Antepulsión y retropulsión libres o con resistencia. El tope se pone en el
hombro para la elevación y en el codo para el descenso. La columna cervical puede
estar moviéndose o no.
◊ Reflejos tónicos del cuello. Están grabados desde la infancia. El reflejo asimétrico es
que si yo roto el cuello a una lado, ese brazo hace flexión y ablución. El simétrico es
que si hago flexión de cuello hay flexión de MMSS y si hago extensión, hay
extensión de MMSS. Sentado el paciente lo hace y le ponemos resistencia con
nuestras manos.
◊ Movimientos de traslación.
◊ Movimientos complejos. Son por ejemplo el Kabbat, el rascado de Apley...
Reeducación muscular:
♦ Técnicas de solicitación muscular indirecta. A través de los movimientos de los ojos.
♦ Contracciones isométricas.
♦ Técnicas de difusión de energía o cadenas axio−periféricas.
⋅ En supino vamos a provocar un trabajo a distancia. MMSS con codos
extendidos, hombros en 90º de flexión. Si extiendo contra resistencia
estimulamos la extensión de la columna cervical. Si hace flexión, que mire a
un punto detrás de su cabeza. Si lo que resisto es la flexión, estimulamos la
musculatura flexora del cuello, y debe mirarse a los pies.
⋅ Para el lado izquierdo latero−flexora y rotación MMSS hacia lado izquierdo.
Partimos de línea media o más allá. Igual para MMII.
⋅ Para MMII, con flexión de rodillas y pies apoyados en la camilla. Si resistes
la triple flexión, se produce flexión cervical. Si resistes la extensión, se
produce extensión cervical. Debemos fijar la pelvis.
♦ Técnicas de fortalecimiento muscular. Analíticos por músculos, globales, con poleas...
♦ Solicitud de las reacciones de ajuste. Se trabajan el equilibrio y el enderezamiento. Hay que
controlar el cuerpo, que esté alineado y que haya simetría y que esté el centro de gravedad
(CG) sobre la base de sustentación. La marcha es un continuo equilibrio y enderezamiento. El
enderezamiento es desde CG fuera de la base de sustentación a levarlo a la base de
sustentación. Le empujamos la cabeza. Si no se la movemos es equilibrio, pero si se la
movemos y tiene que volver, es enderezamiento. Se trabaja igual que la propiocepción del
tobillo.
Reeducación global
♦ Masoterapia de pies.
26
♦ Raquis cervical y ventilación. En supino y lateral, con el raquis cervical en diferentes
posiciones, hacemos respiraciones diafragmáticas, torácicas... asistidas o resistidas.
♦ Solicitación, ajuste postural propioceptivo.
⋅ Sentado en la camilla con los pies apoyados y una toalla entre los tobillos,
mantener la posición con los hombros relajados y haciendo tracción activa de
cuello. Se puede hacer luego levantando los pies o sin pies ni manos.
⋅ En las espalderas con el balón de Bobath, paciente sentado en él agarrado a
las espalderas con pies apoyados en el suelo. Le empujamos en cuello o
espalda. Se puede hacer sin manos e incluso sin pies. Debemos controlar el
balón con nuestras rodillas y prestar mucha atención al paciente.
⋅ De pie con una carpeta en la cabeza, andar por la sala...
⋅ Cambios posturales. Levantarse y sentarse mientras le empujamos la
cabeza...
REEDUCACIÓN Y
REHABILITACIÓN DE LA MANO REUMATOIDEA
Principales objetivos:
◊ Prevención o limitación de las deformidades.
◊ Mantenimiento o recuperación de la movilidad y la estabilidad articular.
◊ Mantenimiento del trofismo muscular.
◊ Reeducación funcional global.
Estos objetivos sirven para preservar el equilibrio psicológico y social del paciente. La
reeducación debe constar de tres partes: La educación del paciente, el uso de ortesis y la
reeducación propiamente dicha. Las modalidades de esta reeducación se basan en el
conocimiento del mecanismo de las lesiones anatómicas.
Mecanismo de las lesiones anatómicas
A. DEFORMIDADES DE LA MUÑECA:
La deformidad de la muñeca es extremadamente frecuente e invalidante. Engendra
deformidades distalmente ( a nivel de las cadenas digitales). Es lo que debe tratarse en primer
lugar.
◊ La articulación radiocubital es casi constante desde el inicio de la afección, con
presencia de pannus sinovial.
◊ El tendón del músculo cubital posterior se luxa hacia delante. Se libera así la cabeza
del cúbito que se luxa hacia atrás.
◊ El músculo cubital posterior se hace flexor de muñeca.
◊ El reborde radial se inclina hacia delante y hacia adentro.
◊ Existe deslizamiento anterior del carpo por la pendiente del radio, la afectación del
sistema ligamentoso anterior y la descompensación entre flexores preponderantes y
extensores.
◊ Pérdida de la coordinación intracarpiana en los movimientos.
◊ Roturas tendinosas por el roce de los tendones con prominencia óseas anormales:
extensores del lado cubital (cabeza cubital luxada) y flexores del lado radial
(escafoides horizontalizado).
◊ Repercusión sobre las cadenas digitales. Por la desviación del carpo se produce una
desviación cubital MCF.
B. DEFORMIDADES DE LA MCF
27
◊ Desviación cubital de las MCF.
◊ Tendencia fisiológica, por diversos factores:
⋅ Óseos (asimetría de las cabezas metacarpianas).
⋅ Cápsulo−ligamentosas.
⋅ Musculares (eje de tracción de los interóseos y de los tendones flexores de
los dedos).
◊ Tienen un papel importante en la patogenia de esta deformidad la afectación de la
muñeca (inclinación radial del carpo) y la retracción tendinosa de los IO cubitales.
C. DEFORMIDADES DE LOS DEDOS
En un principio son reducibles, pero se vuelven irreductibles por retracción
capsulo−ligamentosa y tendinosa. Son debidas a:
◊ Sistema capsulo−ligamentoso complejo.
◊ Sistemas tendinosos extrínsecos (tendones largos extensores y flexores).
◊ Sistemas tendinosos intrínsecos ( IO, lumbricales, ligamento retinacular, etc).
D. DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE
E. DEFORMIDAD EN OJAL
F. DEFORMIDAD EN MARTILLO
G. DEFORMIDADES DEL PULGAR
◊ El pulgar en Z: Una vez constituido, se agrava con cada prensión policidigital.
⋅ Flexión de MCF y Pannus Sinovial.
⋅ Hiper−extensión de IF.
⋅ Destrucción del tendón del Extensor corto del pulgar y luxación dorsal del
tendón del extensor largo del pulgar.
⋅ Luxación MCF hacia delante e IF en hiperextensión.
◊ El pulgar adductus: Es una deformidad muy invalidante. La afectación del pulgar
tiene graves consecuencias funcionales. Necesita muy a menudo tratamiento
quirúrgico. Se produce la subluxación de la Trapecio−Metacarpiana y la aducción del
primer Metacarpo. Existe: Retracción de partes blandas de la 1ª comisura,
hiper−extensión de MCF (que disimula la retracción) y flexión de la IFP.
Evaluación de la mano reumatoidea
♦ Evaluación del estado inflamatorio
♦ Número de despertares nocturnos provocados por los dolores.
♦ La duración de la rigidez matutina.
♦ Intensidad de los dolores: con EAV, descriptores verbales, autocuestionarios McGill y
número de Sinovitis.
♦ Estudio de las deformidades por estudio clínico analítico y estudio radiológico.
♦ Evaluación de las amplitudes articulares.
♦ Valoración de la fuerza muscular con pruebas analíticas o dinamómetros de manos:
◊ Dinamómetro de Jamar: fuerza de prensión (Grasp).
◊ Digital Pinch Gauge: Pinza pulgar−índice, pulgar−medio, pulgar−anular,
pulgar−meñique.
◊ Evaluación de la incapacidad funcional y de la minusvalía:
⋅ Test Prácticos (cronometrados, destreza y coordinación): Test de Jebsen, Test
de Smith o Test de Jarus y Poremba.
28
⋅ Autocuestionarios: Índice de funcional de Lee (No específico), Health
Assesment Questionnaire (HAQ), Índice funcional de Steinbroker, Text de
Hospital Cohin (Paris), Duruöz MT, Amor B. o Test de Prensión de
Sollerman.
⋅ Escala Analógica Visual.
⋅ Escalas de Calidad de Vida: AIMS
MÉTODOS DE REEDUCACION DE LA MANO REUMATOIDEA
1. Educación del paciente. Consejos de economía articular y ayudas técnicas.
La educación del paciente posee un impacto psicológico duradero y reduce los costes
de la intervención médica.
Hay que darle información sobre las particularidades de la enfermedad y los
principales elementos de la estrategia terapéutica. Debemos así conseguir adhesión al
tratamiento, desdramatizar la situación y ayudar a asumir la afección.
La educación debe ser adaptada a el estadio evolutivo de la enfermedad y al perfil
psicológico del paciente.
La enseñanza comprende el aprendizaje de la economía articular y la enseñanza de un
programa de gimnasia diario.
No debe haber reposo (amiotrofia y rigidez), se debe aplicar la gestualidad apropiada
y hacer una utilización juiciosa de ayudas técnicas para las A.V.D.
Oobjetivos prolifácticos o paliativos:
⋅ Reducir requerimientos articulares nefastos
⋅ Prevenir deformidades
⋅ Facilitar movimientos dolorosos/penosos
⋅ Posibilitar actos imposibles, mediante compensaciones
El Control/Seguimiento debe ser continuo para así evitar riesgo de pérdidas durante
los accesos dolorosos y ayudar al paciente a adaptarse a los nuevos deterioros.
Educación gestual:
⋅ La prensión de objetos pequeños es difícil cuando las articulaciones de los
dedos están rígidas (subluxación palmar de F1).
⋅ Las prensiones termino−laterales son perjudiciales (desviación cubital).
⋅ Las prensiones de fuerza, ej. desenroscar tapa, favorece el deslizamiento de
los tendones extensores sobre el borde cubital de los dedos.
⋅ Las presiones axiales, ej. apretar un botón, favorece las deformidades.
⋅ Las prensiones en "crochet", ej. sujetar cacerola por el mango, aumenta las
tracciones ejercidas sobre los tendones extensores fragilizados.
⋅ La actitud espontánea en reposo de las manos en semiflexión e inclinación
cubital es mediocre funcionalmente; es aconsejable la supinación para que
exista una extensión pasiva.
Adaptación del entorno (doméstico y laboral)
⋅ Superficies de trabajo al mismo nivel para deslizar los recipientes y objetos,
en lugar de cargarlos.
29
⋅ Recipientes y ollas de 2 asas.
Ayudas técnicas o de compensación
⋅ Reducir los requerimientos articulares nefastos.
⋅ Pero evitar ayudas técnicas inútiles
Son las ortesis posturales o pasivas, cuyo fin es preservar la posición funcional de la
mano, para evitar que se deforme o aliviar alguna articulación dolorosa y mantener un
equilibrio entre los músculos y los tendones que atraviesas todas las articulaciones,
minimizando la posibilidad de retracciones. Pueden ser por tanto Preventivas o
Correctoras de deformidades y/o rigideces. Supone un módulo básico sobre el que se
pueden añadir otros componentes.
Ortesis protectoras que descargan zonas lesionadas trasladando la carga a otros
puntos, asegurándose así la protección de las mismas.
Ortesis funcionales, en las que se ayuda o suple la función del movimiento de los
músculos y articulaciones deficitarias. Pueden ser bien estáticas, donde se estabiliza
una articulación facilitando la acción de las articulaciones más distales, bien
dinámicas, donde se aplica una fuerza exterior a la articulación, ayudando o supliendo
a los músculos deficitarios. La fuerza exterior suele ser un muelle o un tractor
elástico.
Ortesis mixtas, como el brazo articulado.
En las órtesis a medida, es necesario cumplir unos requisitos para que sean aceptadas
y utilizadas:
⋅ Ofrecer una completa y clara información sobre los objetivos terapéuticos
perseguidos con la misma.
⋅ Acompañar de un adecuado adiestramiento y enseñanza práctica en su
utilización.
⋅ Que las ortesis permitan o faciliten una función que no puede lograrse por
oros medios.
Instrucciones de uso:
⋅ La adaptación progresiva al uso de las mismas, respetando las instrucciones
de colocación y retirada.
⋅ Las medidas para optimizar el mantenimiento de la ortesis, entre ellas:
• Modo y frecuencia de limpieza adecuado, prestando atención al
secado de los componentes metálicos.
• La recomendación del uso de un guante de seda o algodón en la
interfase que cubra la zona del brazo en contacto con la ortesis.
• No utilizar cremas ni lociones en la interfase que reblandezcan la
piel.
• Tener la precaución de no acercar las ortesis a una fuente de calor
debido al riesgo de inflamabilidad del producto, y por deformarse y
por la pérdida de sus propiedades.
• Advertir de los efectos secundarios que pueden darse, siendo
necesario comunicarlos al médico u ortopeda.
• Realizar los ejercicios terapéuticos prescritos para evitar rigideces
articulares y otros efectos adversos, y conseguir los objetivos
planteados en el uso de las ortesis.
30
• Indicar la frecuencia de revisión de la ortesis por parte del técnico
ortopédico, la duración de las ortesis en condiciones normales, y su
periodo de garantía.
2. Reeducación propiamente dicha:
Normas:
⋅ Debe estar indicada en todos los estadíos, pero estar adaptada al estado
inflamatorio y al grado de destrucción articular. Interrumpirse en los accesos
severos.
⋅ Particularmente prudente en las tenosinovitis de flexores, y sobre todo, de
extensores.
⋅ Se pretende mantener/recuperar amplitudes articulares funcionales en el
sector útil.
⋅ Debe ser suave, sin provocar ningún dolor, ni durante ni después de las
sesiones.
⋅ Se reeduca el conjunto del MS. El hombro debe permitir llevar la mano a la
cara. La flexión y pronosupinación del codo también son importantes (la
supinación está a menudo limitada).
⋅ Convencer al paciente de la relevancia del tratamiento para su adhesión.
⋅ Posiciones del paciente: antebrazo apoyado en posición neutra y muñeca
sobre almohadilla.
Métodos:
⋅ Masoterapia:
• Tiene efectos sedativos, descontracturantes, circulatorios y tróficos a
nivel cutáneo y muscular.
• Contraindicada en accesos inflamatorios severos.
• Debe ser suave, progresiva y superficial.
• Contraindicadas técnicas de presión (Ciryax).
• Las maniobras de presión−deslizamiento de los espacios
interdigitales y de las eminencias tenar e hipotenar reducen
contracturas de los músculos intrínsecos.
• Maniobras de liberación miofascial
⋅ Reeducación articular: Las técnicas de prevención de las rigideces articulares
deben instaurarse lo más pronto posible.
Asocia: CNT pasiva en las manos, sobre todo en sentido inverso a las deformidades,
insistiendo en la abertura de la primera comisura; CNT activas y activas asistidas;
posiciones manuales breves e indoloras (no posicionar cadenas digitales cuando
existe tenosinovitis de los flexores, siempre en el sector funcional, bajo el umbral del
dolor).
⋅ Reeducación muscular:
Se debe solicitar la musculatura tanto como sea posible, dentro de los límites del
estado general, y sin riesgo para las articulaciones y tendones afectos.
Fundamentalmente haremos trabajo isométrico en el recorrido muscular funcional,
con resistencias manuales adaptadas. Las contracciones sólo se mantienen unos
segundos, con periodos de reposo 2 veces más largos. Debe ser indolora y no
provocar sensación de cansancio. Esta contraindicada la mecanoterapia, en los
grandes accesos y en importantes sinovitis.
31
⋅ Reeducación de la sensibilidad.
⋅ La termoterapia es ayudante de la reeducación. Se puede aplicar frío en el
periodo inflamatorio y aplicar calor fuera de los accesos. La parafangoterapia
posee un efecto antiálgico de duración breve.
⋅ Reeducación global: Hacia las distintas funciones, presas, pinzas y AVD.
⋅ Auto−reeducación:
Es esencial. Un programa de ejercicios diarios favorecen el alcanzar los objetivos
previstos. Se deben hacer series cortas 1−2 veces al día, siempre por debajo del dolor.
⋅ Calentamiento: movilización de las manos en agua caliente, hacer rodar una
pelota bajo la mano...
⋅ Movimientos de flexo−extensión de los dedos con la mano contralateral.
⋅ Movimientos activos de extensión de mano y dedos y de prono−supinación.
⋅ Presiones polidicigitales (papel entre los dedos).
En la formulación de un programa de fisioterapia tenemos objetivos. Uno de ellos es
la humanización de la salud con un sello de calidad y solidez con pacientes
reumáticos.
En la aplicación del programa nuestro perfil fisioterapéutico evoluciona, da un giro y
entra en la nueva era.
Entra en la nueva era
⋅ La técnica humaniza
⋅ Hay que desterrar la palabra reuma
⋅ La sociedad no da importancia a las enfermedades reumáticas
⋅ Muy pocos enfermos se curan
⋅ Hay enfermos, no enfermedades.
OSTEOPOROSIS
Concepto:
Es una enfermedad esquelética sistémica con disminución de la masa o densidad
ósea, deterioro microarquitectónico del tejido óseo cortical y, sobre todo, trabecular,
que aumenta la fragilidad del hueso y, consecuentemente el riesgo de fracturas.
La estructura ósea está formada por tejido cortical o compacto 75%, en la pared
externa (huesos largos >) y de tejido trabecular o esponjoso en la diáfisis de los
huesos largos.
Encontramos también minerales (calcio), matriz orgánica (colágeno) y componente
celular (osteoblastos, octeocitos y osteoclastos).
⋅ Osteopenia: déficit con masa ósea baja, con valor de la DMO de >1 de DE
por debajo del promedio de un adulto joven, pero no inferior a 2,5 DE por
debajo del mismo.
⋅ Osteoporosis: con valor de la DMO > 2,5 DE por debajo del promedio del
adulto joven:
• Tipo I: Posmenopáusica. Se debe a la carencia estrogénica y aparece
dentro de los 10 años que siguen a la menopausia (6/1).
• Tipo II: Senil. Debido a la disminución de la formación ósea en el
envejecimiento (2/1).
32
La masa ósea también es el grosor, densidad del hueso, masa por unidad de
volumen... Hay un aumento progresivo desde el nacimiento a los 20−35 años para el
hueso trabecular y hasta los 35−40 años para el hueso cortical.
Causas
⋅ A partir de 35 años pérdida de pequeñas cantidades de hueso.
⋅ Múltiples enfermedades o hábitos de vida pueden incrementar la pérdida de
hueso osteoporosis.
Factores de riesgo
⋅ Sexo femenino (casi 4 veces más frecuente) y raza blanca (menos masa
ósea).
⋅ Constitución física frágil. Por delgadez, poca masa muscular, escoliosis...
⋅ Antecedentes de fases de amenorrea de más de un año de duración.
⋅ Antecedentes familiares de enfermedad.
⋅ Menopausia precoz, ya sea natural o por extirpación quirúrgica de los
ovarios. En esta etapa, disminuye la secreción de estrógenos, lo que hace que
haya un aumento del recambio ósea, ocasionando una aceleración de la
pérdida de masa ósea.
⋅ Dieta pobre en calcio durante periodos prolongados, especialmente durante la
adolescencia, que es cuando se necesita más calcio para incrementar la masa
ósea y tener buenas reservas en el futuro.
⋅ Déficit de vitamina D, con lo que aumenta el riesgo de fractura.
⋅ Dieta pobre en proteínas.
⋅ Intolerancia a la lactosa.
⋅ Padecer enfermedades de tiroides, de las glándulas suprarrenales,
paratiroides, diabetes, hepatopatías crónicas, artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante o procesos que bloquean la absorción intestinal de calcio en la
dieta.
⋅ Uso prolongado de algunos medicamentos, corticoides, anticoagulantes y
anticonvulsionantes.
⋅ Abuso del alcohol, del café y tabaquismo.
⋅ Vida sedentaria con poco ejercicio físico, poco desarrollo de la masa
muscular, disminución de fuerza y resistencia musculares, más frecuentes las
caídas.
Actividad física y masa ósea
⋅ Hay tres factores que influyen en el desarrollo del esqueleto (hormonales,
mecánicos y nutricionales).
⋅ La actividad física sobre la masa ósea depende de múltiples factores: calidad,
cantidad, tipo. Así los ejercicios intensos, como en los atletas, puede causar
osteopenia y fracturas de estrés. Los ejercicios moderados pueden o no
afectar la masa ósea, dependiendo de cuánto tiempo se realicen. El tipo de
ejercicio también es un factor trascendental:
• Jugadoras de tenis, que llevan a cabo una continua actividad sobre
los músculos del tronco y de las extremidades, tienen más masa ósea
en la columna vertebral y en el antebrazo.
• Las nadadoras sólo tienen más masa ósea en el antebrazo.
♦ Junto a estos factores, hay que señalar la importancia que
tienen las características propias del individuo, como son
peso, edad y dieta.
33
◊ En cuanto al peso, corredoras aficionadas de
maratón, entre 30−49 años, tienen menos masa ósea
a nivel del calcáneo que sus controles que no hacen
ejercicio, pero con un peso mayor.
◊ La edad en la que se realiza y la que se comienza a
realizar ejercicio físico repercute también en la
mayor o menor formación de colágeno óseo y
mineralización ósea de los diferentes huesos del
cuerpo.
◊ Otro factor importante es la dieta y su relación con el
ejercicio físico. Si se toma un suplemento adecuado
de calcio incrementa significativamente la masa
ósea.
En todos los tipos de inmovilización hay pérdida de masa ósea que depende, en
cuanto a tasa y tipo de hueso de la edad del paciente y de la masa ósea. En pacientes
inmovilizados de forma absoluta, tras una cirugía por escoliosis, se observó una
pérdida de aproximadamente un 2% de masa ósea por semana.
El ejercicio tiene por decirlo así, influencias etiopatogénicas, puesto que estimula el
desarrollo y la respuesta muscular y, lo que es más importante, produce agilidad
física y mental. Esto supone no sólo la prevención de la pérdida de masa ósea, sino
también para evitar la fractura osteoporótica por caídas.
Síntomas
⋅ Dolor. Producido por la fractura de los huesos o por aplastamientos
vertebrales. A veces, por la contractura mantenida en los músculos de la zona
afectada.
⋅ Deformidad. La acumulación de fracturas vertebrales produce cambios en la
disposición normal de la columna y una pérdida de estatura y deformidad de
la espalda (cifosis).
⋅ Pérdida de movilidad. El dolor y los aplastamientos vertebrales producen una
importante limitación de los movimientos dificultando la función respiratoria,
la postura y la marcha.
Las localizaciones más importantes son el cuello del fémur (cadera), antebrazo y
columna vertebral.
Diagnóstico
◊ No suele realizarse hasta que se produce una fractura.
◊ No aparecen síntomas específicos iniciales.
◊ Identificar lo más pronto posible factores de riesgo.
⋅ Diagnóstico clínico.
⋅ Analítica (papel secundario), midiendo niveles del calcio y fósforo en sangre
y orina, fosfatasa alcalina...
⋅ La radiología es útil para el estudio de las fracturas pero no tiene un gran
valor para un diagnóstico precoz.
⋅ La medición de la densidad ósea es la base en el diagnóstico y control
durante el tratamiento y es lo más útil para el diagnóstico precoz.
Tratamiento
Medidas preventivas generales:
34
⋅ Dieta: Durante adolescencia y juventud tomar una cantidad adecuada de
calcio
⋅ La vitamina D
⋅ Hábitos nocivos
Prevención ante factores de riesgo de osteoporosis de localización vertebral:
⋅ Concienciación postural, (tanto en el descanso como en las tareas de la vida
diaria y actividades deportivas).
⋅ Prevenir las deformidades vertebrales, sobre todo las fracturas por
aplastamiento, fortaleciendo la musculatura adecuada para mantener una
buena estática del raquis.
⋅ Prevenir las algias vertebrales, por los desajustes mecánicos.
La prevención se lleva a cabo adoptando ciertas medidas:
⋅ Enseñando actitudes posturales correctas, para evitar posiciones y presiones
axiales excesivas en los cuerpos vertebrales {evitar la hipercifosis de la Col.
Dorsal y la hiperlordosis de la Col. Lumbar), evitando también las cargas
excesivas.
⋅ Potenciando la musculatura paravertebral y abdominal; evitando las tensiones
unidimesionales sobre el hueso.
⋅ Realizar ejercicios de flexibilización, evitando ejercicios de hiperflexión,
flexiones laterales o rotaciones forzadas (ya que suponen un estrés mecánico
excesivo e inadecuado). Se flexibilizan los segmentos vertebrales que
presentan rigidez y que estén produciendo sobrecarga compensadora en los
segmentos adyacentes. Así se conseguirá una columna flexiblemente
armónica, pero estable.
⋅ Ejercicios respiratorios, para mantener la funcionalidad del sistema
respiratorio, y evitar la rigidez de la caja torácica que agrava la insuficiencia
respiratoria.
Medidas a adoptar en localizaciones no vertebrales:
Se evitarán las movilizaciones forzadas de la articulación (sobre todo las rotaciones).
Se evitarán las cargas excesivas.
Se potenciará de manera armónica la musculatura, venciendo las contracturas y
rigideces, y evitando la acción excesiva de ciertos grupos musculares que sobrecargan
las articulaciones, y evitando tensiones unidimensionales sobre el hueso.
Medidas farmacológicas
Tratamiento de reemplazo hormonal y calcitonina.
Tratamiento de fisioterapia en osteoporosis:
Diferenciación entre:
⋅ Enfermos con una clínica aguda, y con gran incapacidad. Se considera Fase
de reposo.
⋅ Enfermos osteoporóticos con cuadro clínico, radiológico y bioquímico
crónico manifiesto que no presentan incapacidad para sus actividades. Se
considera Fase de actividad prolongada.
Objetivos generales:
35
⋅ Aliviar el dolor (por el síndrome involutivo senil, por los aplastamientos
vertebrales...).
⋅ Disminuir la contractura muscular (también causa del dolor, falta de
flexibilización...).
⋅ Prevenir o paliar la aparición de deformidades.
⋅ Mantener la movilidad articular, evitando o disminuyendo las limitaciones.
⋅ Potenciar globalmente la musculatura (el paciente osteoporótico está
hipotrófico tanto por el proceso involutivo senil, como por la falta de
actividad, que le produce dolor). Además la acción muscular tiene un factor
osteogenético.
⋅ Mejorar a capacidad respiratoria.
⋅ Mantener una estática correctora, alterada por la insuficiencia
músculo−esquelética global, a través de actitudes posturales correctas en las
distintas posiciones.
⋅ Mantener la actividad y la independencia, no sólo en el aspecto preventivo,
sino en el síndrome ya establecido, para evitar la progresión.
Fase de reposo:
El dolor agudo puede ser producido:
⋅ Por una fractura ocasionada por una caída.
⋅ Un esfuerzo más o menos intenso.
⋅ Por factores de hiperpresión continuada sobre el hueso.
⋅ Posiciones corporales anómalas mantenidas de forma continua.
El reposo absoluto no es indispensable, ni aconsejable en la mayoría de los casos.
Sólo estará indicado cuando el dolor no cede con ningún tipo de terapia antiálgica. De
esta manera el abordaje terapéutico consistirá en:
⋅ Reposo en cama de 1−2 semanas como máximo.
⋅ Medidas posturales que faciliten la relajación muscular, evitando la
contractura y la tensión unidimensional excesiva del hueso y consecuentes
deformidades.
• Por lo general consistirá en mantener el decúbito supino con
almohada en la región dorsolumbar (lugar donde más frecuentemente
se localiza la vértebra lesionada), con caderas y rodillas en ligera
flexión, evitando el equino.
• Se vigilarán los cambios frecuentes de posición.
• Se intercalará con posiciones en sedestación.
• Se utilizarán camas oscilantes o el plano inclinado en casos de
tiempos excesivamente prolongados, para favorecer la osteogénesis.
⋅ Calor Superficial (15−20 minutos diarios de Infrarrojos).
⋅ Masaje Suave, para evitar la presión que agudice el dolor.
⋅ Electroterapia antiálgica.
⋅ Ejercicios isométricos, para mantener el adecuado tono muscular y por su
acción beneficiosa sobre el metabolismo del calcio (por su efecto compresivo
longitudinal, dada la fuerte tracción longitudinal).
⋅ Ejercicios de autocompresión axial con rodillas en extensión, tanto en
decúbito supino como en sedestación.
⋅ Movilizaciones o cinesiterapia pasiva de los miembros y la columna si no
estuviera contraindicado.
⋅ Cinesiterapia activa, asistida o resistida, según el estado del sistema
36
músculo−esquelético.
⋅ Cinesiterapia Respiratoria.
Fase de actividad prolongada:
El dolor crónico se debe:
⋅ A la fractura per se.
⋅ A los cambios cifóticos o escolióticos de la columna con tensiones
inapropiadas de los ligamentos.
El Abordaje Terapéutico consistirá en:
⋅ Medidas que corrijan la postura.
⋅ Ejercicios y Técnicas adaptados individualmente, teniendo en cuenta los fines
propuestos y las características orgánicas y funcionales específicas.
◊ Termoterapia:
⋅ Con acción antiálgica como objetivo principal en el caso de la Osteoporosis,
(elevan el umbral del dolor), y/o con acción descontracturante.
⋅ Se aplica como técnica única o asociada a masoterapia y/o cinesiterapia.
⋅ Puede ser calor superficial, como radiación infrarroja, manta eléctrica, bolsa
de agua... o calor profundo: onda corta, microonda...
◊ Ultrasonoterapia:
◊ Electroterapia:
⋅ Corrientes galvanofarádicas, interferenciales analgésicas, TENS, para
combatir el dolor.
⋅ Corrientes estimulantes cuando se presenta la hipotonía, o para combatir las
atrofias.
⋅ Magnetoterapia cuando el dolor persiste; puede ser beneficioso su efecto
antiinflamatorio, además del efecto trófico hístico por los cambios de
polaridad que produce en las células. Aún no se ha confirmado su acción
osteogénica.
◊ Masoterapia
◊ Hidroterapia:
Se utiliza tanto los efectos desgravitatorios, como antiálgicos del agua con
temperatura elevada, como por las propiedades químicas de algunas aguas.
Puede realizarse de manera global en piscinas marcha con apoyo parcial, ejercicios de
flexibilización de la columna, movilización activa y/o asistida de todas las
articulaciones y ejercicios resistidos por la resistencia del agua, o mediante otros
elementos.
Se usa también la hidroterapia local mediante baños de las extremidades, con la
adición de mecanismos que provocan remolino (con acción de micromasaje) y la
aplicación de chorros de agua caliente a temperatura y presión controladas, con
acción antiálgica y descontracturante.
◊ Cinesiterapia:
Según la evolución de cada paciente, será activa, asistida o resistida. Tendrá por
objeto la potencia muscular, el mantenimiento del recorrido articular, vencer
contracturas y rigideces.
37
Ejercicios de taloneo tanto en sedestación como en bipedestación, flexionando las
caderas y las rodillas con pie en flexión dorsal, de forma alternativa se golpea el talón
en el suelo con ambos miembros inferiores. Suponen un estímulo mecánico axial en
el esqueleto del miembro inferior, y en definitiva en la columna.
◊ Reeducación de la marcha:
Bien en paralelas o con bastones, para reestablecer el equilibrio y conseguir una
marcha correcta. Se evitan patrones anormales de marcha y favorecer la osteogénesis
la través de factores mecánicos de compresión axial.
◊ Mecanoterapia
Se realizarán ejercicios activos asistidos o resistidos tanto de la columna como
MMSS como MMII, favoreciendo tanto la potenciación, mantenimiento articular
como efecto osteogénico. Se utilizarán los sistemas de poleas, rueda de hombro, mesa
de mano, banco de Colson, patín de Delorme, mesa de poleoterapia, bicicleta estática,
plato de Bohler, pedal...
◊ Ayudas ortopédicas
Adaptación de algún tipo de soporte lumbar o dorsoLumbar, con la finalidad de:
⋅ Evitar movimientos, actitudes y tensiones perjudiciales.
⋅ Prevenir el aumento de la hipercifosis.
⋅ Prevenir el aumento del dolor.
⋅ Evitar las atrofias musculares y rigideces en la columna.
⋅ Evitar la influencia de la debilidad abdominal sobre la cifosis dorsal.
⋅ Evitar la presión sobre la vértebra fracturada después de la fase de reposo.
Las características de cualquier tipo de soporte deben ser estar perfectamente
adaptado, ser lo más ligero posible, tener soportes y sujeción adecuados, darle
carácter de temporalidad en lo posible y combinarlo con el Programa de ejercicios.
Como prevención de las caídas, para evitar las complicaciones de las fracturas, se
deberá tener en cuenta los factores de riesgo personales (Incapacidad física, deterioro
psíquico con inseguridad e hiperactividad en ciertas demencias, y el déficit sensorial
en la visión, oído...), así como los factores de riesgo ambientales:
⋅ El entorno (muebles del hogar como dificultades de la deambulación,
sistemas de apertura y cierre de las puertas, la seguridad en el cuarto de baño
y en la cocina).
⋅ El medio urbano (fomento de la eliminación de las barreras arquitectónicas, y
aumento de los sistemas de seguridad viaria).
Modalidades de la fisioterapia preventiva de la osteoporosis
El ejercicio físico es esencial a cualquier edad. Debe ser adaptado a las aptitudes
físicas y gustos de los pacientes para obtener esfuerzo regular y duradero.
El objetivo para el niño y el adolescente es optimizar el capital óseo en vías de
adquisición mediante la realización de actividad deportiva regular, actividades
con carga con un impacto importante (atletismo, danza, juegos colectivos con
pelota, deportes de combate...). El objetivo para el adulto es preservar el capital
38
óseo.
El objetivo para la mujer en período de actividad genital es preservar el capital óseo
y prepararla para la menopausia. Se realizará una actividad deportiva regular,
actividades con carga bien individuales (correr, jugar al tenis...), bien colectivas
(danza, aeróbic...), además de actividad en las AVD: desplazarse andando, escaleras...
Si tratamos a la mujer menopáusica el objetivo es prevenir la osteoporosis. Para ello
hay una sinergia entre la TSH, el aporte alimenticio de calcio y el ejercicio físico.
La actividad física será progresiva (adaptada al estado cardiovascular). Se trabajará
alrededor de 3 ó 4 horas a la semana, en varias sesiones. A modo resumen:
⋅ Ejercicios de fuerza continuamente adaptados y de alta intensidad (al 70% de
una repetición máxima).
⋅ Anaeróbicos.
⋅ Realizados al menos 2 días a la semana durante un tiempo indefinido.
⋅ Involucrar musculatura relacionada sobre todo con la columna vertebral,
caderas y antebrazos.
Se realizarán:
⋅ Actividades con carga moderada.
⋅ Correr limitado. Caminar lo más velozmente posible (aumentar el impacto).
⋅ Estiramientos y Yoga: tensiones mecánicas insuficientes para tener un poder
osteogénico.
⋅ Gimnasia: debe incluir contracciones musculares intensas.
⋅ Ciclismo: sólo efecto óseo directo si existe trabajo muscular importante. (La
espalda no debe estar inclinada).
Programa de ejercicios:
⋅ Ejercicios de prono−supinación con resistencia: pronador cuadrado, botella
de 1 litro, 50 repeticiones por día en 1 o 2 sesiones.
⋅ Ejercicios de flexión del muslo: psoas iliaco, carga de 3 Kg fijada al tobillo,
50 repeticiones en posición sentada.
⋅ Ejercicios de extensión del tronco: musculatura espinal lumbar, 30
repeticiones.
⋅ Ejercicios de abducción del muslo: músculo glúteo mediano, carga de 1,5 Kg
fijada al tobillo, 30 repeticiones en posición de decúbito lateral.
Consideraciones:
⋅ Importante trabajo de concienciación y motivación mediante sesiones
teóricas. El protocolo de trabajo individual es fácil y rápido. Esfuerzo
colectivo con efecto dinamizador.
⋅ Ejercicio adaptado: No doloroso, no penoso.
⋅ Evitar esfuerzos sobre todo en fragilidad ósea: antero−flexiones del tronco,
porte de cargas pesadas, actividades deportivas de riesgo (esquí, ciclismo en
terrenos abruptos) y utilizar calzado adecuado.
Para las personas de edad avanzada nuestro objetivo es sobre todo prevenir las
caídas. Habrá para ello un enfoque multidisciplinario:
Tratamiento médico−farmacológico
39
• Disminución de fármacos susceptibles de provocar aturdimiento,
somnolencia ( tranquilizantes...), hipotensión ortostática o
inestabilidad nocturna y matutina.
• Habrá también un tratamiento analgésico: Paracetamol ( +
miorrelajante o codeína).
• Su otra misión es detectar patologías asociadas: Alteraciones de la
agudeza visual, trastornos urinarios (no beber por la noche).
Tratamiento ergoterapéutico
Tratamiento kinesiterapéutico activo: mantener o restaurar las aptitudes físicas de
MMII, control postural...
Al paciente de edad avanzada habrá que hacerle un balance preterapéutico con
valoración de:
⋅ Equilibrio y Marcha: Test de Romberg, prueba de funámbulo, Get up and go
test y escala de Tinetti.
⋅ Estado articular y muscular (Fundamentalmente MMII).
⋅ Estado nutricional con marcadores antropométricos.
⋅ Funciones cognitivas con mini−mental−tests.
⋅ Estado psicológico
⋅ Autonomía del paciente con el índice de Barthel.
Además habrá que comprobar el estado general del paciente.
Las personas de edad avanzada frágiles pero activas suelen tener una caída ocasional,
más violenta que ocurre en el exterior, normalmente por factores ambientales. Debe
haber una adecuación entre los deseos de las actividades y las aptitudes reales. Si hay
alteración del equilibrio y el apoyo monopodal es imposible hay que restringir sus
actividades.
Debemos también identificar las actividades peligrosas, sensibilizar al paciente y
proponer adaptaciones siempre con el objetivo de retrasar la aparición de morbilidad
que favorecen las caídas. Para ello se realizarán:
⋅ Ejercicios de flexibilización articular de tobillos y caderas.
⋅ Reforzamiento isométrico de los principales grupos musculares implicados
en la locomoción.
⋅ Tratamiento postural.
⋅ Trabajo del equilibrio (apoyos, marchas...).
⋅ Trabajo de sensibilización profunda (sobre distinta superficie).
⋅ Estimulaciones vestibulares (ojos abiertos y cerrados).
⋅ Reacciones de equilibrio y enderezamiento.
Se deberá realizar también hidrocinesiterapia, cinesiterapia en grupo y actividad
física regular como pasear, gimnasia suave y contracciones isométricas (glúteos
medianos, cuádriceps...).
Las personas de edad avanzada frágiles o enfermas tienen caídas repetidas, menos
violentas y ocurren en el interior, por factores físicos y mentales. Tienen miedo a
caerse.
Hay que hacer para ellos programas personalizados de fisioterapia global:
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⋅ Trabajo de traslados.
⋅ Armonización de la marcha.
⋅ Control del equilibrio en los giros, escaleras, obstáculos.
⋅ Reacciones de protección o de "paracaídas".
⋅ Aprender a levantarse del suelo
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