SUCURSAL EMISION INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Departamento de Automóviles MODULO AUT ENDOSO: SOLICITUD SEGURO DE AUTOMOVILES VOLUNTARIO Nº de Madre en caso de Inclusión: 01-01-AUM-000160-18 Comercializadora Fecha de Emisión o Endoso DIA / MES / AÑO DINAMICA DE SEGUROS Espacio sólo para Personas Físicas Sexo: Masculino Femenino Estado: Casado Soltero Divorc. Fecha Nacimiento: 30-05-65 Nombre o Razón Social del Asegurado Cedula o Pasaporte: Piña Gutierrez Hector Fernando Dirección por Calles y Avenidas Goicoechea San Jose Urb Las Hortensias casa 23 A Segunda etapa Otra Ubicación: 5-224-269 Apdo: Interés del Asegurado sobre este vehículo es: Propietario Acreedor 415487 Actividad Empleado Bancario Depositario Cédula o Pasaporte: 1-879-562 MODALIDADES DE ASEGURAMIENTO Individual Acreedor Prendario Flotilla Agremiado u Asociación Declaración Rallies Color 4 Estilo Viudo Tel: 8256026 Fax: Correo Electrónico: Arrendatario Usufructuario Cónyuge: Maria de los Angeles Chavarria Molina PLANES DE PAGO: Visa Mastercard Semestral Mensual Tarjeta Nº: Trimestral Ded. Mensual – Patrono Corto plazo Cantidad días: Nº Placa Incluir Nº Placa Excluir Nº Cilindros U. Libre Capacidad Personas Blanco Normal: 5 Recargo: Total: Sedán Microbús Station Wagon Pick Up Carga Liviana Autobus Grúa Coupé Hatch Back Rural Camión Carga Pesada Vagoneta Motocicleta Marca Modelo Suzuki Grand Vitara Serie Año Cub. 2001 2000 Motor: Chasis y Vin: J20A161582 JSAFTL52V14150298 Normal Metalizada Pintura Otro Dañada Combustible Peso Bruto 1805 Gasolina Diesel PAGO IMPUESTOS Normal Clero Carga General Ganado Liq. Agroquímicos Gases TIPO DE CARGA Diplomático Combustibles Madera Pasajeros Pasajeros o Tipo Camper Sí VIA Area Metrop. CIRCULACION Provincias No Carga Liviana Valor: ¢ Sí FORMA Valor: Normal (VRE) Vehículos no estatales sin impuestos ¢ 8.478.000.00 ASEG. Vehículos Gobierno Primer Riesgo Absoluto No USO DEL VEHÍCULO Para Profesión o Negocio Particular Privado ENTIDAD REMOLQUE Puntos Condiciones Construcción de la Carrocería Protección de las ventanas Puertas de emergencia Ventanas de emergencia Edad del Autobús Agregados al Chasis RUTA QUE TRANSITA 10 Metálica de Fábrica Vidrio Fijo Trasera sin Obstrucción Trasera sin Obstrucción Hasta 3 años Servicio Público o Transporte personas Transporte Carga Alquiler ESPACIO SOLO PARA AUTOBUSES 8 Metálica Nacional Vidrio corredizo vertical Trasera con asiento movible Trasera con asiento movible 4 o 5 años 6 Disp. Seguridad 4 PUNTOS Satélite Bloqueo (15%) Alarma Rastreo (30%) TABLA DE VALORES Fibra de Vidrio E- Excelente 47 o más Vidrio Corredizo Horizontal B- Buenas de 38 a 40 Lateral izquierda Sin puerta Lateral Izquierda Sin ventana 6 años 7 años Chasis de Fábrica Interurbano Capital Chasis con agregados Internacional Entre Ciudades Escolar No asegurable menos de 38 TOTAL: Interurbano Provincias Especifique ruta: Monto y % de Acreencia: NOMBRE DEL ACREEDOR Banco Popular y Desarrollo Comunal 100 % Cédula o Pasaporte:4-000-042152-10 Dirección: Av 2 y 4 calle 1 MARCA MODELO SERIE SUMA ASEGURADA ¢ EQUIPO ESPECIAL DESCRIPCION ¢ ¢ DEDUCIBLES Porc. % Mínimo ¢ - COBERTURAS COBERTURAS A- (Lesión/Muerte Personas) LIMITE X PERSONA Montos (miles ¢) PRIMA ¢ LIMITE X ACCIDENTE (sin céntimos) ¢40.000 ¢ PRIMA PARCIAL (sin céntimos) ¢100.000 ¢922.00 BC- (Daños Propiedad Ajena) 20 6000 10000 ¢2.504.00 D-(Colisión y/o vuelco) 20 90000 8478 ¢30.752.00 F- (Robo y Hurto) 10 30000 8478 ¢14.454.00 H- (Riesgos Adicionales) 20 90000 8478 ¢2.380.00 E- (Incendio o Rayo) DESDE HASTA DESTINO MONTO (miles ¢) PRIMA PARCIAL OTRAS COB. DESCRIPCIÓN INFORME INSPECCIÓN DEL VEHÍCULO PRIMA SUB-TOTAL Desc. Corp. Inspección realizada el: Calificación Total: Recargo OBSERVACIONES: Imp. de Ventas Prima a Pagar con Impuestos Si Firma y Cédula del Asegurado 13 % ¢ No En caso de Persona Jurídica indicar nombre y cargo del firmante Lugar: Nombre: Fecha: Cargo: Hora: Refrendo Firma: Fecha: Hora: DEVOLUCIONES Riesgo aceptado: Motivo: Firma: Fecha: Hora: DIGITADOR-Usuario: ¢38.259.00 4.974.00 Financiado Nº Contrato * 12.753.00 % ¢ PRIMA NETA ¢ Usuario/Deudor ¢51.012.00 % ¢ 25 % ¢ Bonific Nº de Guía: ¢ Fecha: Fecha: Nombre firma y sello Rep. Comerc. REVISOR-Usuario: Fecha: 43.233.00