Buceo

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Selección de Riesgos
CUESTIONARIO SOBRE BUCEO O INMERSIONES SUBACUATICAS
Nombre y apellidos: ______________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________
1.
FORMACION
¿Tiene licencia de buceo?
SI ______
NO ______
Licencia obtenida en fecha: ________________________________________________
¿Es usted miembro de un club?
SI ______
NO ______
¿Tiene usted control médico periódico? SI ______
NO ______
Favor brindar fecha del último control médico y resultados: ____________________
2.
EXPERIENCIA
¿Desde cuándo hace usted inmersiones? ____________________________________
Profundidad habitual: __________ metros
Profundidad máxima alcanzada: __________ metros
¿En qué fecha? ________________________
¿Número promedio de inmersiones anuales? _________________________________
Sirvase hacer los comentarios que considere pertinentes: ______________________
________________________________________________________________________
3.
INMERSIONES ACTUALES Y FUTURAS
¿En que calidad ha hecho usted las inmersiones?
Como profesional _______
Como aficionado _______
Indique lugar:
Puerto ____
Mar ____
Canales ____
Lago ____
Ríos ____
Otros (Especifique) ________________________
Número promedio de inmersiones anuales: __________________________________
Equipo usado: __________________________________________________________
1
¿Cómo se inmerge usted generalmente?
¿Utiliza usted explosivos? Si ____
Solo _____
En grupo ______
No ____
Si es usted profesional, favor indicar además lo siguiente:

Nombre de la empresa en la que labora: _______________________________

Naturaleza y lugar de las actividades: _________________________________

¿Tiene intenciones de cambiar en el futuro la naturaleza y lugar de sus
actividades profesionales?
SI ____
4.
NO ____
Explique: __________________________________
ACCIDENTES O TRASTORNOS SUFRIDOS
¿Ha sufrido usted algún accidente o trastorno con ocasión del buceo?
Si ____
No ____
En caso afirmativo, sírvase responder las siguientes preguntas:

Los accidentes o trastornos han sido sufridos:
Durante las inmersiones: ____
Después de las inmersiones: ____

¿En que fechas? ___________________________________________________

¿Cuántas veces? ___________________________________________________

Descripción de los accidentes o trastornos: ______________________ ______
__________________________________________________________________

Detalle las secuelas de los accidentes o trastornos: _____________________
__________________________________________________________________
5.
OBSERVACIONES ADICIONALES QUE EL DECLARANTE DESEE HACER:
__________________________________________________________________
El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y acepta que este
cuestionario forme parte de su solicitud de seguro.
Lugar: ________________________
Firma: ______________________
Fecha: ______________________
N°cédula (pasaporte u otro): _________
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