CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 01 Capítulo 6.a. Métodos de tratamiento Crioterapia Dr. R. Sankaranarayanan Jefe, Grupo de Exploración Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer - International Agency for Research on Cancer (IARC) Lyon, France Dr. C. Santos Jefe, Departamento de Ginecología Oncológica, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Peru UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 02 Crioterapia (1) • Método ambulatorio, simple, eficaz, y seguro de tratamiento ablativo de lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) en el ectocervix. • Generalmente usado cuando la LEI ocupa el 75% o menos de la zona de transformación cervical. • Se puede efectuar por varios profesionales de la salud, tal como médicos, enfermeras, comadronas, y trabajadores de atención primaria bajo supervisión médica. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 03 Crioterapia (2) • Procedimiento seguro con muy pocas complicaciones. • Actúa cristalizando el agua intracelular. • El tejido cervical congelado puede alcanzar temperaturas de: - N2O : -89°C - CO2 : -68°C • La temperatura en los bordes del tejido cervical congelado: -20°C UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 04 Indicaciones • Lesiones LEI 1-3 • Lesiones acetoblancas o amarillas mostaza (en situación de “ ver o examinar y tratar”). • La lesión puede ser adecuadamente cubierta por la criosonda o se extiende < 2mm más allá del diámetro de la criosonda. • La lesión no es cancer. • La lesión está enteramente localizada en el ectocervix. • La lesión no se extiende a la vagina o el endocervix. • La lesión ocupa < 75% de la zona de transformación de la cérvix UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 05 Instrumentos y equipo • Tabla de examen. • Lámpara de halógeno. • Espéculo biválvulo. • Bandeja porta-instrumentos. • Unidad de crioterapia. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 06 Historial clínico antes de la crioterapia • Comprobar: - Antecedentes de reacción anafyláctica a medicinas, diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, problema de coagulación. - Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica repetitiva. - Embarazo. - Menstruación. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 07 Contra-indicaciones • Menstruación. • Hipertensión o diabetes incontrolados. • Fiebre alta por cualquier causa. • Enfermedad cervical inflamatoria grave. • Problemas de coagulación incontrolados. • Embarazo. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide Unidad de Crioterapia 08 Cryoprobes, cryogun, pressure gauge, stop watch 10 7 8 6 4 5 8 1 3 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Cryotherapy equipment Sonda Gatillo Mango Yugo Entrada de gas del cilindro Mando de Ajuste Indicador mostrando la presión del cilíndro Silenciador (salida) Tubo de transporte del gas Punta de la sonda 9 Componentes del equipo de crioterapia UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Unidad de crioterapia conectada a un gran cilindro de gas (cubierto con un paño limpio) colocado de manera segura sobre un portador móvil Slide 09 Crioterapia: Procedimiento (1) • Mujer en posición de litotomia modificada. • Introducir el espéculo, visualizar el cervix. • Quitar las secreciones, aplicar ácido acético. • Aplicar yodo de Lugol, limpiar la punta de la criosonda con suero salino, y aplicar la criosonda sobre el cervix. • Marque el tiempo en el cronógrafo. • Congele durante 3 minutos. • Espere 5 minutos al acabar el primer congelado. • Congele de nuevo por 3 minutos. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 10 Crioterapia: Procedimiento (2) • Espere a que la criosonda se descongele y entonces quite la sonda. • Inspeccione si el cervix está sangrando. • Quite el espéculo. • Tranquilice a la mujer. • Consejos para el cuidado a seguir: - no ducha vaginal, no tampones vaginales, no relación sexual por 4 semanas. - Es posible tener calambres leves y claro flujo vaginal hasta las 4 semanas. - Antibióticos de rutina: metronidazole 400mg, 2 veces al día x 5 días; o doxycycline 100mg, 2 veces al día x 5 días. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 11 Formación UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 12 Posición de la criosonda Referencia: Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. WHO 2006 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 13 Criocongelación en progreso a a b b c c d d e e f f La criosonda cubre bien la lesión (a,b). Observe cómo se forma el círculo helado (c,d,e). Observe cómo aparece después de la descongelación (f). UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 14 Aspecto del cervix a a b b d d c c (a) Círculo congelado en el cervix inmediatamente después de la crioterapia (b) Aspecto 2 semanas después de la crioterapia (c) Aspecto 3 meses después de la crioterapia (d) Aspecto 1 año después de la crioterapia UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 15 Instrucciones para después de la crioterapia • No ducha vaginal por 4 semanas. • No gasas vaginales/tampones vaginales por 4 semanas. • No relación sexual por 4 semanas. • Utilice preservativo si no puede tener abstinencia de relaciones sexuales. • Su actividad física habitual podrá ser reanudada pronto después del tratamiento. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 16 Efectos secundarios/ complicaciones • Dolor abdominal bajo/ calambres abdominales. • Dolor vaginal/calambres vaginales. • Una sensación de congelado en el bajo abdomen. • Ataques de desmayo. • Choque anafiláctico (muy raro) • Flujo vaginal durante 2-3 semanas (abundante, acuoso). • Sangrado vaginal leve o manchado vaginal en las primeras semanas. • Infección de la cicatriz cervical. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 17 Síntomas después de la crioterapia que exigen consulta con su médico sin retraso • Fiebre > 2 días. • Fuertes dolores del bajo abdomen/calambres fuertes. • Sangrado más abundante que el día más abundante de su menstruación y que dura > 2 días. • Sangrado con coagulos. • Abundante flujo vaginal y con mal olor. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 18 Seguimiento clínico después de la crioterapia • Después de 6-8 semanas para evaluar la cicatrización (raramente posible en los países en desarrollo). • Dentro de 1 año para evaluar como ha respondido (curación de LEI) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 19 Crioterapia: secuelas a largo plazo • Complicaciones raras: - Estenosis del cervix. - Enfermedad inflamatoria pélvica crónica. • No hay efectos adversos sobre la fertilidad o el embarazo UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 20 Limpieza y desinfección del equipo de crioterapia • Descontaminar la unidad, el tubo y el regulador limpiándolo con 70% alcohol etílico. • Limpie la criosonda con agua y jabón. • Desinfecte la criosonda en agua hirviendo o vapor durante 20 minutos, o empapelo en 2-4% glutaraldehído por 20 minutos para después aclararla con agua hirviendo. • Si estas opciones de alta desinfección no están disponibles, empape la criosonda en 70-90% alcohol etílico durante 20 minutos. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 21 Crioterapia por enfermeras: estudio en India • Proporción de curación, efectos secundarios y complicaciones de crioterapia por enfermeras, Dindigul District, India: - Número total de mujeres tratadas con LEI : 1026 - Proporción total de curación de LEI: 80.3% (824/1026) - Proporción de curación de LEI1: 81.4% (752/924) - Proporción de curación de LEI2-3: 68.0% (17/25) - Efectos secundarios menores y complicaciones: < 3% de las mujeres tratadas. Referencia: Sankaranarayanan et al. Br J Cancer. 2007;96(5):738-43 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 22 Crioterapia por comadronas: estudio en India • Proporción de curación, efectos secundarios y complicaciones de crioterapia por comadronas, Dindigul District, India: - Número total de mujeres tratadas de LEI: 574 - Proporción total de curación de LEI: 93.7% (538/574) - Proporción de curación de LEI1: 96.4% (451/468) - Proporción de curación de LEI2-3: 82.1% (87/106) - Efectos secundarios menores y complicaciones: < 3% de las mujeres tratadas. Referencia: Nene BM et al. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Dec;103(3):232-6 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD Slide 23 Gracias Esta presentación está disponible en: www.uicc.org/curriculum UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.a. Methods of treatment - Cryotherapy R. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD