Rol del VPH

CURRICULUM
VPH y
Cáncer
Cervical
UICC
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
The role of HPV
Ahti Anttila Phd, Harri Vertio MD PhD
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01
Capítulo 3.
Rol del VPH
Ahti Anttila PhD
Director de Investigación, Registro de Cáncer Finlandés
Helsinki, Finlandia
Harri Vertio MD, PhD
Secretaria general, Sociedad de Cáncer Finlandesa
Helsinki, Finlandia
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02
Papilomavirus (1)
• Virus ADN sin membrana, cubierto por una capa de
proteínas (cápside),
• Generalmente ataca los epitelios
• Están ampliamente distribuidos entre los vertebrados
- Específicamente los que poseen piernas
• Existe un gran número de papilomavirus
- ~200 tipos encontrados en animales y humanos
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03
Papilomavirus (2)
• Detección y tipificación es basada en la secuencia de
ácidos nucleicos.
- Nuevo tipo: >10% de variación en la secuencia
- Subtipo: 2-10% de variación en la secuencia
- Variante: <2% de variación en la secuencia
• A los tipos se le asigna un numero siguiendo una
secuencia basada en el orden en que son descubiertos
- No se relaciona con la filogénica
• Doble cadena, ~8 kilo bases, estático
- Pre-combinación y mutación son eventos raros
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04
Virus del Papiloma Humano
• Región temprana (6 MCA): E6 y E7 son onco-proteínas
transformadoras; otras son necesarias para la replicación
viral
• Región tardía: codifica para 2 proteínas de la cápside viral;
L1 MCA = la región mas conservada y usada para la
identificación de nuevos tipos
• Región reguladora corriente arriba (Upstream):
secuencias que controlan la transcripción del genoma viral
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05
Ciclo infeccioso del VPH
Células infectadas listas para
descamación e infección de
individuos susceptibles
Partículas virales
ensambladas
Miles de genomas
viral es por célula
Células diferenciadas
Genes E y L virales
Expresados
Células en
replicación
Solo expresan
genes E
Se producen
niveles muy
bajos de
proteínas
Amplificación del ADN viral
en células que no se
replican activamente
Las células y el
virus se replican
juntos
El virus infecta un
keratinocito basal en un bajo
numero de copias por célula
(<10)
No hay viremia, no hay lisis celular o muerte, largo
proceso infeccioso
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06
Virus del Papiloma Humano
• Afinidades diferentes para el lugar de infección
- Cutáneo: epitelio escamosos keratinizado
- Mucosa: epitelio no keratinizado
• Tipos
- Bajo riesgo (VPH 6, 11, 42, 43, 44): mayormente en
lesiones de bajo grado y condilomas
- Alto grado (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59 y 68): mayormente en lesiones de alto grado y
cáncer
- Otros posibles tipos de VPH de alto grado incluye los
siguiente: 26, 53, 66, 73, 82
- Especies: diferencias mínimas en la secuencia del ADN
podría afectar la protección cruzada
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Epidemiología
07
Infecciones de VPH de alto y bajo riesgo
16
18
45
31
33
52
58
35
59
56
51
39
68
73
82
Other
X
53.5
genotipo VPH
17.2
6.7
2.9
2.6
2.3
2.2
1.4
1.3
1.2
1.0
0.7
0.6
0.5
0.3
1.2
4.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Casos de cáncer atribuidos a los mas frecuentes genotipos de VPH
(%)
Adaptado de: Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.
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08
Riesgo de Cáncer Cervical por tipo de
VPH
Negativo
16
18
45
31
52
33
58
35
59
51
6
11
0.1
10
100
1000
10,000
Razón de Probabilidad (95% intervalo
de confidencia)
Adaptado de: Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
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10
Prevalencia de VPH por región
1.9
1.5
2.3
Europe
South Africa
6
2.9
Asia
1.7
Africa
6.8
4.2
3.7
13.6
3.2
0
2
4
Low-risk HPV
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14.6
6
Porciento
8
10
HPV 16
12
14
Other high-risk HPv
16
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09
VPH y cáncer: alto riesgo
Cancer
Riesgo relativo
Cáncer de pulmón - fumar
10
Cancer de hígado - VHC
20
Cancer de hígado - VHB
50-100
Cancer cervical – VPH*
300-500
* Riesgo asociado con infección persistente por HPV oncogénico
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Prevalencia del VPH en mujeres
con citología normal
11
30
25
% de prevalencia
de HPV
20
Modelo ajustado
No ajustado
15
10
5
0
<20
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >69
Grupos por edad
Adatado de : de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.
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12
Prevalencia de tipos de VPH específicos a
lesiones del cuello uterino
• Prevalencia general del VPH de cualquier tipo:
- 71% de las lesiones escamosas de cérvix de bajo riesgo
- 84% de las lesiones escamosas de cérvix de alto riesgo
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Tasa de incidencia de cáncer cervical
global
Incidencia estimada estandarizada por edad por
100,000 cérvix, todas las edades
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14
Tasas estimadas
de incidencia y mortalidad
Tasas estimadas de incidencia y mortalidad a nivel mundial
de cáncer del cérvix por región estandarizadas por edad
Mortality rate
Incidence rate
N = 275,000
World
N = 530,000
N = 33,000
More developed
N = 77,000
N = 242,000
Less developed
N = 453,000
0
2
4
6
8
10
12
14
Rate per 100,000 (AS-w)
Source: IARC GLOBOCAN 2008
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16
18
20
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15
La carga por infecciones con VPH
• La infección por VPH tiende a causar infección en la
“zona de transformación” de los tejidos epiteliales:
— Cérvix, ano, vulva, vagina, y pene son ejemplos de
áreas anatómicas con zona de transformación
• La infección con VPH está asociada con un incremento
en el riesgo de cáncer de oro-faringe que puede incluir la
cavidad oral, esófago, laringe y la piel.
• Entre todas las áreas anatómicas afectadas por cáncer
relacionado a infección con VPH, el cérvix es el órgano
mas frecuentemente afectado
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16
Historia natural de la infección anogenital
• Los factores determinantes mas importantes de la
infección ano-genital por VPH son:
- Edad del primer coito
- Número de parejas sexuales en la vida de la mujer o su
pareja
• La mayoría de los estudios muestran una protección
significativa pero incompleta con el uso del condón
- Uso incorrecto o no consistente
- La infección por VPH puede existir en áreas del epitelio
genital que no están protegidas por el condón
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17
Infección por VPH a través de las
etapas de la enfermedad: una historia
natural compleja
Infección
inicial
(exposición)
Infección
transitoria
Infección
persistente
progresión
Cérvix
Normal
Infección
productiva
eliminación
Lesión
Precancerosa
Lesión
invasiva
regresión
NIC 1+
NIC 2+
NIC 3+
Cancer
HPV de alto riesgo toma más tiempo en eliminarse que el
de bajo riesgo
Adaptado del IARC, 2007
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Factores de riesgo
• Primer coito a una edad temprana
• Primer parto a una edad temprana
• Número alto de embarazos
• Inmunosupresión
- VIH, otras enfermedades, o quimioterapia
• Fumar
• Uso prolongado de anticonceptivos orales
• Infección con VIH u otras ETS
- Herpes o Clamidia tracomatosa
• Fallo en la prevención y tratamiento de lesiones premalignas
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19
Co-factores
• El impacto del VPH con otros cofactores relacionados a la
historia natural de la enfermedad no es completamente
entendido
• Con cofactores virales, su efecto a través del tiempo en el
desarrollo del cáncer no se ha podido completamente
valorar
• Alto grado de adquisición y resolución espontánea
- Perfil de exposición de alto riesgo o inmunidad natural
• Inmunosupresión del huésped puede ser importante en el
desarrollo de neoplasia o cáncer de cérvix
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20
Rol de la co-infección por VIH
• Una gran proporción de las mujeres VIH-positivas están
infectadas con diferentes tipos de VPH
• Infección por VPH es mas propensa a persistir en mujeres
VIH-positivas que en las que son negativas
• En las regiones con la incidencia mas alta de cáncer de
cérvix en el mundo, particularmente África, también son
altas la prevalencia e incidencia del VIH y el sarcoma de
Kaposi
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21
Prevención del cancer relacionado al
VPH
• Efectividad de las pruebas citológicas en programas
organizados para el tamizaje del cáncer cervical basados
en la población.
• Desde el 1960 el tamizaje ha contribuido un 70-80% a la
reducción de la incidencia del cáncer cervical en países
de altos recursos
• Cobertura y garantía en la calidad son cruciales
• Los programas de tamizaje en países de bajos recursos
no existen o son inefectivos
- Esto se atribuye a los bajos recursos (suministros,
personal entrenado, equipo, controles de calidad,
infraestructuras y procedimientos efectivos para el
seguimiento de los pacientes)
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22
Prevención del cáncer relacionado al
VPH
• Falta de información completa sobre:
- Sostenibilidad y efectividad de pruebas de tamizaje
alternas (Ej., detección del VPH o la inspección visual)
en impactar la incidencia y mortalidad por cáncer
- Sostenibilidad y efectividad de información sobre otros
métodos de prevención como la vacunación contra el
VPH
• Evaluación de la etiología multifactorial, y promoción de la
salud por medio de la educación en salud y
asesoramiento relacionado de mujeres y hombres es
importante y debe formar parte integral de todos los
programas de control del cáncer cervical
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23
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