PERMEABILIDAD DENTINARIA3 - Universidad Mayor de San

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE POSGRADO
ESPECIALIDAD ENDODONCIA
PERMEABILIDAD DENTINARIA
Cursante: Dra. Carmen Roxana Jaldin Alvarez
Modalidad:
trabajo de grado presentado como
Requisito para optar el título de:
“Especialista en Endodoncia”
Tutor: Prof. Dr. Victor Hugo Coca
Camacho
Cochabamba - 2013
AGRADECIMIENTOS:
A Dios Padre por ser el dador de la vida.
El da fuerzas al que no tiene ninguna
Y sabiduría a los sencillos.
A Jesucristo por su amor y perdón
Al Espíritu Santo por guiarme a todo lo correcto
Verdadero y justo.
A mis Padres por sus oraciones, por su tiempo
Y dedicación
A mi hija por ser la alegría de mi vida
A mis maestros por transmitir
Sus conocimientos y experiencia
A mi tutor por su guianza y preocupación
1
INDICE
INTRODUCCION .........................................................................................................................................3
OBJETIVO GENERAL................................................................................................................................5
MARCO TEORICO......................................................................................................................................6
I. DENTINA. ..................................................................................................................................................6
A. GENERALIDADES. ................................................................................................................................6
B. ESTRUCTURA ........................................................................................................................................6
1. Túbulos dentinarios ........................................................................................................................... 6
2. Prolongaciones odontoblásticas o fibras de Tomes. .......................................................................... 7
3. Dentina intertubular .......................................................................................................................... 7
4.
Dentina peritubular. ..................................................................................................................... 7
Figura No 1 Estructura de la dentina. .................................................................................................... 8
II BARRO DENTINARIO............................................................................................................................8
III EFECTO DEL BARRO DENTINARIO SOBRE LA PERMEABILIDAD DENTINARIA. .........11
IV MEDIOS DE POR LOS CUALES SE ELIMINA EL BARRO DENTINARIO .............................. 12
A.REMOCION QUIMICA: ....................................................................................................................12
1.IRRIGACION ...................................................................................................................................12
2.IRRIGANTES ...................................................................................................................................14
a) Historia .......................................................................................................................................14
3. BENEFICIOS DE LA IRRIGACIÓN: ............................................................................................17
3.1.EDTA ACIDO ETILENDIAMINO TETRAACETICO ....................................................................18
3.2. ACIDO CITRICO ..............................................................................................................................23
3.3. QUELANTES VISCOSOS ................................................................................................................25
a. Glyde- File Prep ...............................................................................................................................25
b. RC-Prep ...........................................................................................................................................25
3.4 MTAD .................................................................................................................................................27
4. OPTIMIZACION DEL LA IRRIGACION .....................................................................................29
a. AGITACION ULTRASONICA Y SONICA DE LOS IRRIGANTES………………….……………30
1). Efectos sobre la capa de desecho dentinario ...................................................................................30
2). Efectos antimicrobianos..................................................................................................................35
3). Propiedades Físicas, Mecánicas y Biológicas del Ultrasonido en el Conducto Radicular ..............37
4). Movimiento oscilatorio ...................................................................................................................38
5). Cavitación .......................................................................................................................................39
6). Microcorriente acústica ..................................................................................................................41
7). Generación de calor ........................................................................................................................45
B. REMOCION MECANICA ................................................................................................................45
1)ENDOBRUSH ...........................................................................................................................................45
2) F-FILE ....................................................................................................................................................46
V. PROTOCOLO DE IRRIGACION .......................................................................................................47
A. PREPARACION DEL HIPOCLORITO DE SODIO. ..........................................................................47
1. AGITACION MANUAL DEL IRRIGANTE ..................................................................................48
2. UTILIZANDO AGITACION SONICA DE SOLUCION IRRIGADORA. ....................................49
3. UTILIZANDO AGITACION ULTRASONICA. ............................................................................49
DISCUSIÓN .................................................................................................................................................51
CONCLUSION ............................................................................................................................................53
BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................................................54
2
INTRODUCCION
El objetivo de la instrumentación del conducto radicular es conformar y limpiar el
sistema de conductos radiculares. Dicha limpieza incluye la remoción de la dentina
infectada y el tejido orgánico, a través de la instrumentación e irrigación
Cuando las hojas de cualquier lima se enganchan a la dentina y la cortan, se forma una
capa, (de barro dentinario, smear layer) constituida por residuos orgánicos e inorgánicos
sobre las paredes de la preparación. La irrigación abundante y frecuente reduce la capa
de barro dentinario pero no la elimina. La elección entre eliminar el barro dentinario o
dejarlo intacto ha generado discusión, Si se deja la capa de barro dentinario, el conducto
radicular queda incompletamente sellado y aumenta de forma significativa el peligro de
micro filtraciones y fracaso subsiguiente.
Además, la persistencia de esta capa de barro dentinario repercute sobre la existencia de
bacterias en el interior de los túbulos dentinarios, la desinfección de los conductos, la
permeabilidad de la dentina y el sellado de los conductos una vez obturados.
Se ha demostrado que las bacterias son capaces de colonizar y desarrollarse en el interior
de los túbulos dentinarios del conducto radicular y que, a veces, no se consigue su
eliminación con la instrumentación.
La producción del barro dentinario reduce la permeabilidad, su eliminación total aumenta
la permeabilidad ya que aumenta el movimiento de los fluidos por los túbulos entonces
facilitaría la acción de los desinfectantes colocados en los conductos.
Ingle, demostró que el 60% de los fracasos de los tratamientos de endodoncia eran
producidos por fallos en el sellado de los conductos por lo que se considera al sellado
como un factor fundamental en el pronóstico de estos tratamientos.
3
La capa de barro dentinario
produce interferencias entre la unión del material de
obturación y la pared dentinaria.
Por lo tanto una dentina permeable favorece la desinfección de los túbulos dentinarios,
favorece la unión del material obturador y la dentina produciendo un mejor sellado.
La instrumentación por sí sola no es capaz de producir una limpieza de las paredes del
conducto. El hipoclorito de sodio (NaClO) tiene grandes propiedades antibacterianas y
habilidad de disolver tejido orgánico, sin embargo, no es efectivo en la remoción de la
parte inorgánica del barro dentinario. El ácido etilenendiaminotetracético (EDTA) es un
agente quelante que puede remover la parte inorgánica del barro dentinario.
Se ha constatado que la agitación del quelante favorece la remoción del barro dentinario.
Diferentes estudios demostraron que el uso de ultrasonido mejora la capacidad de
limpieza del conducto, esto se debe al desprendimiento de micro burbujas causadas por la
vibración que produce el ultrasonido en contacto con el irrigante.
4
OBJETIVO GENERAL
Analizar y Establecer un protocolo de irrigación que elimine la capa de barro dentinario
producto de la instrumentación biomecánica, permeabilizando la mayor cantidad de
túbulos dentinarios. Asegurando así su limpieza y desinfección para el sellado de los
túbulos durante la obturación disminuyendo así las micro filtraciones y aumentando la
posibilidad de éxito en la terapia endodoncica.
5
MARCO TEORICO
I. DENTINA.
A. Generalidades.
Es el tejido mineralizado mas abundante del diente, compuesta de alrededor del
70% de material inorgánico (de cristales de hidroxiapatita), alrededor de un 20% de base
orgánica, que principalmente son fibras colágenas de tipo I (altamente mineralizadas) y
un 10% de agua. Esto permite que la dentina tenga un cierto grado de flexibilidad,
sirviendo de soporte para el esmalte.
En la estructura de la dentina podemos distinguir una matriz mineralizada y los
túbulos dentinarios por lo cual es un tejido muy permeable y cuando hay problemas de
necrosis o hemorragia pulpar, se pigmenta con mucha facilidad. (1)
B. Estructura
1. Túbulos dentinarios
Los túbulos dentinarios son conductos pequeños que atraviesan todo el espesor de la
dentina que alojan los procesos odontoblasticos (largas prolongaciones citoplasmáticas de
los odontoblastos). Los túbulos dentinarios van a variar con respecto a su diámetro y
número de acuerdo a su ubicación dentro de la estructura dentaria, midiendo
aproximadamente 2,5µm de diámetro cerca de la pulpa, 1.2µm en la porción media de la
dentina, y 900 nm cerca de la unión amelodentinaria. En la dentina coronaria hay
aproximadamente 20.000 túbulos por milímetro cuadrado cerca del esmalte y 45.000 por
milímetro cuadrado cerca de la pulpa.
6
La presencia de túbulos dentinarios va a permitir el movimiento de fluidos a través de la
dentina, lo que permite la difusión de solutos a través de esta, además el movimiento de
los fluidos a través de los túbulos va a actuar en la transducción de distintos estímulos en
dolor dentario, tal como es propuesto por la teoría hidrodinámica de Brännström y Col.
2. Prolongaciones odontoblásticas o fibras de Tomes.
El odontoblasto tiene una prolongación celular que ocupa todo el túbulo
dentinario; si el túbulo se encuentra ramificado o formando puentes laterales, la
prolongación también.
En un corte transversal del túbulo se observa la lámina limitante, más adentro, el
espacio ocupado por líquido y la prolongación odontoblástica, la que posee vesículas,
filamentos, microtúbulos y algunas mitocondrias.
Esta prolongación es activa porque la célula sigue sintetizando y entregando
elementos al espacio periodontoblástico.
3. Dentina intertubular
Es la dentina que queda entre los túbulos dentinarios. Tiene colágeno (producido
por el odontoblasto) mineralizado en un 70 %. Las fibras se disponen formando un tejido
perpendicular al túbulo dentinario. (1)
4. Dentina peritubular.
Es la que va formando el odontoblasto a medida que avanza hacia la pulpa. Es más
mineralizada que la dentina intertubular: 78-80%. Es un anillo hipermineralizado. A
medida que se acerca al odontoblasto, la dentina peritubular se hace menor llegando a no
existir al lado del odontoblasto, porque el odontoblasto recién la está formando. (1)
7
Figura No 1 Estructura de la dentina.
II BARRO DENTINARIO
El barro dentinario es una consecuencia directa de la instrumentación de la pared del
conducto, formado por las espiras de las limas durante la instrumentación del conducto
radicular, es una película de espesor y homogeneidad variable que se deposita en la pared
del conducto y que, por lo tanto, su presencia afecta o alterar en algún grado la obturación
posterior del conducto, su remoción permite una interfase mas estrecha entre el material
8
de obturación y las paredes del conducto (2). Además, la persistencia de esta capa de
barro dentinario repercute sobre la existencia de bacterias en el interior de los túbulos
dentinarios, las cuales pueden colonizar y desarrollarse en el interior de dichos túbulos,
la permeabilidad de los túbulos dentinarios permite un flujo y reflujo de los irritangantes
que logran la limpieza y desinfección de los mismos. (3)
La remoción de la capa de barro va a permitir una interfase más estrecha entre el material
de obturación y las paredes del conducto, Si por el contrario, se mantiene la capa de
desecho, el sistema de conductos radiculares va a ser sellado inadecuadamente,
aumentando el potencial de microfiltración, y la subsecuente disminución del porcentaje
de éxito (4)
Fig. 2 Micro fotografía mostrando las prolongaciones odontoblásiticas y bacterias en los túbulos dentinarios
9
Fig 3. Dentina limpia sin barro dentinario
La capa de barro dentinario está formado por dos fases, una orgánica y otra inorgánica. El
componente orgánico lo forman restos de tejido pulpar vital o necrótico , endotóxinas,
bacterias, células sanguíneas, fibras de colágeno de la dentina e incluso prolongaciones
dentinoblásticas. El componente inorgánico lo constituyen las virutas o partículas de los
tejidos duros del diente, en este caso de dentina, compuestas por hidroxiapatita que se
desprenden durante la instrumentación y algunas veces restos de material de restauración.
En la fase inorgánica los minerales que principalmente se encuentran son P y Ca, pero
también Sn, Si, Cr, Zn, Al, Fe, Cu, Mn. (5)
Microscópicamente el barro dentinario se divide en dos partes: una superficial que se
deposita sobre la dentina intertubular y los orificios de los túbulos que es delgada y fácil
de eliminar, y otra segunda que es intratubular que ocluye los túbulos y está fuertemente
adherida. El grado de penetración de esta capa intratubular varía según los autores si bien
se acepta que la profundidad oscila entre 1-2 mm a un máximo de 40 mm, siendo la
media de 10 mm (5)
10
III EFECTO DEL BARRO DENTINARIO SOBRE LA
PERMEABILIDAD DENTINARIA.
La permeabilidad dentinaria es una propiedad característica de la dentina y se debe a la
presencia de los túbulos dentinarios. (6)
Cualquier medicamento o sustancia que se coloque en el interior del conducto es
potencialmente capaz de difundir a través de la dentina hacia la superficie radicular.
Endodónticamente existen dos factores que influyen en la permeabilidad dentinaria como
son la disminución del espesor de dentina remanente y la formación del barro dentinario.
Se produce un aumento de la permeabilidad de la dentina por disminución del espesor,
pero la producción de la capa parietal reduce la permeabilidad entre un 25 y un 40%. Está
demostrado que la presencia del barro va a dificultar y disminuir la difusión de distintas
sustancias. La eliminación total aumenta la permeabilidad en unas 32 veces, ya que
aumenta el movimiento de los fluidos por los túbulos favoreciendo el paso de
medicamentos y sellador
McComb y Smith demuestran la formación de la capa de barro dentinario sobre la
superficie de las paredes del conducto radicular que oblitera los orificios de entrada de los
túbulos dentinarios, por medio de un estudio a con microscopio electrónico de barrido,
observando que la utilización de los irrigantes (agua, hipoclorito de sodio al 6%, peroxido
de hidrógeno al 3%, REDTA, Rc-Prep y ácido poliacrílico) no eliminaban
completamente la capa de barrillo dentinario.(7)
Guignes y Col.
realizaron distintas preparaciones endodónticas con diversos
métodos(manual, Ultrasonido, irrigación con NaOCl y EDTA), obteniendo una
11
disminución del 41% de la permeabilidad dentinaria cuando se dejaba la capa de barrillo
dentinario, Al remover la capa de barrillo dentinario con EDTA y NaOCl se producía un
incremento en la permeabilidad de la dentina radicular en un 114%. Al producir la
disminución del espesor de la pared de la dentina radicular producida por la
instrumentación del conducto radicular con mas de cuatro instrumentos, aumentaba la
permeabilidad entre 73% a 159%.
La permeabilidad dentinaria va a estar condicionada por varios factores: el área de
superficie y espesor de la dentina, el diámetro de los túbulos, la temperatura, la carga y
concentración de la sustancia a difundir así como su solubilidad en agua o en lípidos . De
esta forma la difusión a través de la dentina es directamente proporcional al área de
superficie de los túbulos, e inversamente proporcional al espesor de la dentina. (8)
Otro factor a tener en consideración es la edad, ya que en dientes jóvenes se produce más
difusión debido al mayor diámetro de los túbulos dentinarios.
IV MEDIOS DE POR LOS CUALES SE ELIMINA EL BARRO
DENTINARIO
A.REMOCION QUIMICA:
1. IRRIGACION
En endodoncia se entiende por irrigación el lavado de las paredes del conducto con una o
más soluciones antisépticas, y la aspiración de su contenido con conos de papel, gasas o
aparatos de succión.
12
La irrigación complementada con la aspiración constituyen recursos insuperables para la
remoción de los restos necróticos orgánicos, inorgánicos y los microorganismos hacia
fuera del conducto radicular (9).
Figura 4.1 Microfotografia de la pared dentinaria después de la instrumentación con
abundante barro dentinario. (Sin irrigación alguna)
Figura 4.2 Pared dentinaria irrigada solo con Hipoclorito de sodio al 5.25%
13
Sachs, citado por Kuttler, 1961: “ Lo más importante en el tratamiento de los conductos
radiculares es lo que se retira de su interior y no lo que se coloca en ellos.” (9)
2.IRRIGANTES
a) Historia
Abou Rass y Walton refieren que los residuos de tejido pulpar, bacterias y restos
dentinarios pueden persistir en las irregularidades de las paredes del sistema de
conductos, aún después de haber realizado una cuidadosa preparación biomecánica.
A través de la historia, han sido múltiples los métodos y variables los instrumentos
según la imaginación creadora de los diferentes autores. (10)
En 1914 Al término de la Primera Guerra Mundial la solución de Dakin fue utilizada
para tratar las heridas infectadas. Así el uso de soluciones a partir de cloro, comienzan a
aplicarse para el tratamiento de conductos infectados. Dakin indicó el uso de aceites
clorados como el aceite parafinado y el eucaliptol mezclados en partes iguales.
En 1936, Walker reconoce la importancia de la solución irrigadora, recomendando el
uso del agua clorinada, doblemente reforzada para el proceso de irrigación, debido a sus
propiedades de disolver las proteínas y por su acción germicida, consiguiendo con ello la
eliminación total del tejido pulpar.
En 1943,Grossman, sugirió la irrigación del sistema de conductos radiculares con
peróxido de hidrógeno (H2O2) alternado con hipoclorito combinando así una solución
reductora (hipoclorito de sodio) con una oxidante (peróxido de hidrógeno), en forma
14
alternada, consiguiendo de esta manera una mayor limpieza, obtenida por la
efervescencia debida al oxígeno naciente que libera el agua oxigenada.(9)
En 1945, Pucci describe la irrigación como parte de la aplicación de métodos
mecánicos destinados a la exploración, ensanchamiento y preparación de los conductos
radiculares, para recibir la obturación definitiva, que, constituye el recurso preponderante
en la conductoterapia.
En 1946, Seidner describió un aparato de irrigación y succión para el lavado de los
conductos radiculares, el cual consistía en dos terminales de pequeños tubos; uno corto y
ancho, y otro más largo y delgado, ambos terminales se juntaban y se colocaban a la
entrada del conducto. La irrigación elimina automáticamente los restos y el tejido
orgánico, que se encuentran con más frecuencia de lo que habitualmente se cree; también
puede emplearse para arrastrar los restos alimentarios si el conducto ha quedado abierto
para mantener el drenaje durante el estadio agudo de un absceso alveolar.
La aparición del ácido etilendiamino tetraacético (EDTA), determinó que tanto los
ácidos inorgánicos como álcalis usados en la preparación biomecánica, cayeran en
desuso. A la fórmula original propuesta por Östby en 1957, del EDTA al 17%, se agregó
posteriormente el bromuro de acetiltrimetil amonio (Cetavlón), compuesto de amonio
cuaternario, que sin disminuir la acción quelante del EDTA, le proporciona propiedades
antibacterianas y facilita la humectación de las paredes radiculares, a este compuesto, se
le conoce como EDTAC. (10)
15
En 1957 Richman utilizó por primera vez el ultrasonido durante el tratamiento de
conductos, empleando el cavitrón (Caulk, Denstply, USA), con irrigación, obteniendo
buenos resultados. El mismo aparato utilizado en periodoncia, por medio de la adaptación
de limas endodónticas en puntas; Richmann propuso la irrigación primeramente con
hipoclorito de sodio, para evitar el sobrecalentamiento y disolver la materia orgánica.(11)
En 1961, Stewart et al. introdujeron el Glioxide‚ un compuesto a base de peróxido de
urea al 10% en un vehículo glicerinado; el peróxido de urea posee una actividad
antimicrobiana y la base glicerinada actúa como lubricante (10).
En 1965, Ingle opinó que la irrigación debe realizarse en una secuencia alternada con
agua oxigenada y su fase final se hará siempre con el hipoclorito de sodio, para prevenir
la formación de gases en el interior de los conductos. De ahí, la importancia de que la
última solución irrigante sea el hipoclorito de sodio.
En 1969, Stewart et al.propusieron el uso de EDTA al 15%, peróxido de urea al 10% y
una base homogenizada de carbowax soluble en agua, compuesto conocido
comercialmente como técnica telese Rc-prep. Un preparado comercial de ácido
etilendiamino tetraacético (EDTA) con bromuro de cetil trimetilamonio, solución de
hidróxido de sodio y agua (REDTA), es señalado por McComb et al. en 1975 como un
agente efectivo para limpiar químicamente las paredes del conducto, eliminando el tejido
inorgánico remanente e incluyendo la capa de desecho creada durante la instrumentación
del sistema de conductos.
16
En 1980, Parsons et al. sugieren la utilización de la clorhexidina, como irrigante en la
terapia endodóntica. Estudiaron las propiedades de adsorción y liberación de éste agente,
sobre especimenes de ganado bovino y observaron que ésta tenía propiedades
antibacterianas, hasta por una semana después de aplicada.
En 1988 Goldmann et al., reportan el uso de ácido cítrico como agente para la irrigación
del sistema de conductos radiculares, éste es un agente quelante que reacciona con los
metales para formar un quelato soluble aniónico; igualmente, observaron que los efectos
sobre la remoción de la capa de desecho obtenida con el ácido es similar a aquellos donde
se utilizó EDTA (8).
3. BENEFICIOS DE LA IRRIGACIÓN:
Los objetivos principales de la irrigación-aspiración son:
a) arrastre; eliminando las virutas de dentina y evitando el empaquetamiento de detritus,
disminuyendo la posibilidad de una respuesta inflamatoria, al eliminar tejido
potencialmente irritante;
b) humectación, manteniendo húmedas las paredes del conducto y así aumentando la
eficiencia de corte de los instrumentos;
c) disolución, el líquido irrigante debe disolver la materia orgánica, tales como los
remanentes pulpares y la materia inorgánica, como también el barro dentinario que se
produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos y se compacta al
interior de los túbulos dentinarios;
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d) acción antimicrobiana, eliminando la flora bacteriana residual y sus productos
metabólicos, inclusive las formas esporuladas, virus y hongos. (10)
3.1.EDTA ACIDO ETILENDIAMINO TETRAACETICO
a. Características Fisico-Químicas del EDTA
El EDTA es una sustancia blanca soluble, sin olor y cristalina, es relativamente no tóxica
y poco irritante en soluciones débiles. La fórmula química C10H16N2O8 contiene 4
grupos acéticos unidos al grupo etilendiamino.
b. Mecanismo de Acción del EDTA :
Se denominan quelantes a las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones
metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar deriva del griego
"khele" que significa garra. Estas sustancias captan los iones metálicos del complejo
molecular al cual se encuentran entrelazados, fijándolos por unión coordinada que se
denomina quelación.
Según la Asociación Americana de Endodoncistas la quelación en Endodoncia es la
remoción de iones inorgánicos de la estructura dentaria mediante un agente químico,
usualmente el EDTA. Los agentes quelantes son usados con el propósito de ensanchar
conductos estrechos y remover la capa de desecho formada después de la instrumentación
del conducto.
La dentina es un complejo molecular en cuya composición figuran los iones de calcio.
Aplicando un agente quelante sobre una superficie dentinaria, esta podría quedar
18
desprovista de dichos iones determinando así una mayor facilidad para desintegrarse. El
EDTA es un quelante específico para el ion calcio y en consecuencia para la dentina.
.El EDTA y los iones de calcio forman un complejo estable y la reacción entre ambos
continúa hasta alcanzar un equilibrio. Esta acción es básica cuando el EDTA a un pH
neutro actúa sobre la dentina; si el pH aumenta, la concentración de iones hidroxilos
aumenta resultando en una disminución en la disociación de la cantidad de iones de
calcio en solución. Sin embargo, cuando el pH disminuye los protones predominantes en
la solución neutralizarán los iones hidroxilos y el equilibrio será alterado resultando en un
incremento de iones calcio en solución.
Los iones metálicos reaccionan con ambos extremos del agente quelante para formar una
estructura en forma de anillo; posteriormente la estructura permanece inactivada y lista
para la futura reacción química. El EDTA como agente quelante atrapa los iones
metálicos de calcio en forma de quelatos, provenientes de los cristales de hidroxiapatita
en la dentina y luego comienza a desmineralizar la misma. La reacción quelante de la
dentina desmineralizada esta asociada con el complejo cálcico. Cuando todo el
componente inorgánico y disponible de la dentina es quelado por el EDTA se establece
un equilibrio químico.
EQUILIBRIO QUIMICO DE LA REACCION QUELANTE
La desmineralización provocada por el EDTA sobre el tejido duro se basa en el principio
químico del producto constante de solubilidad. Ello significa que cuando un elemento de
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baja solubilidad como la dentina es colocada en un medio líquido, una mínima cantidad
de calcio y fosfato del tejido se disuelven hasta lograr equilibrio en una solución saturada,
resultando una solución molar concentrada de iones a una constante de temperatura. Esta
constante (K) es lo que se denomina producto constante de solubilidad dentinaria. Si
posteriormente se agrega EDTA los iones de calcio serán atrapados desde la solución y
mayor cantidad de dentina será disuelta hasta alcanzar un equilibrio.
Dentro de la mayoría de los factores que afectan la limpieza del sistema de conductos por
la solución de EDTA, la acidez juega un papel importante en tres aspectos básicos.
Primero la habilidad quelante del EDTA aumenta cuando la acidez disminuye; segundo la
solubilidad de la hidroxiapatita aumenta cuando el pH disminuye y tercero el pH permite
la penetración del EDTA hacia zonas intricadas.
Gutierrez et al. refieren que el principal componente de la dentina es el fosfato tricálcico,
el cual a partir de su disolución en un medio acuoso se transforma en iones de fosfato y
calcio hasta alcanzar un equilibrio con la solución saturada. Si se añade EDTA, los iones
de calcio son quelados en forma (Ca EDTA) y de esta manera surge el proceso de
desmineralización.
La irrigación durante 1 minuto con EDTA remueve efectivamente el barrillo dentinario,
sin embargo una aplicación durante 10 minutos causa una excesiva erosión de la dentina
intertubular y peritubular reduciendo la microdureza de la dentina del conducto radicular.
20
Figura 6 pared dentinaria preparada con Glyde
21
La combinación de hipoclorito de sodio y EDTA es efectiva en la remoción del tejido
orgánico e inorgánico del
sistema de conductos radiculares, logrando una completa
remoción de la capa de desecho dentinario y la apertura de los túbulos dentinarios, lo que
brinda una mayor eficacia antibacteriana. La tensión superficial del diente no se ve
alterada por el uso alternado de dicha composición. Numerosos investigadores han
utilizado diferentes concentraciones y formas comerciales de EDTA e hipoclorito de sodio
con el propósito de remover la capa de barrillo dentinario. Hasta el momento está
ampliamente aceptado que el método más eficaz para realizarlo es la irrigación de los
conductos con 10 ml de EDTA del 15 al 17% seguido por 10 ml de hipoclorito de sodio del
2,5 al 5,25 %. (12).
Dogan y col estudiando los efectos del uso combinado de los agentes quelantes con el
hipoclorito en el contenido mineral de la dentina radicular, concluyeron que el
hipoclorito usado como irrigación final alteró la efectividad de los agentes quelantes en la
dentina radicular, cambiando significativamente la proporción calcio-fósforo; y hubo un
incremento en el nivel de magnesio. Saquy et al., evaluaron la acción quelante del EDTA
en combinación con NaOCl al 5% con el objetivo de comprobar si la acción quelante era
inactivada por el NaOCl. Los resultados demostraron que a) el EDTA asociado o no, fue
capaz de quelar iones metálicos; b) el EDTA asociado o no, fue capaz de quelar iones de
calcio; c) el EDTA asociado o no, disminuyó la microdureza Vicker's y d) la acción
quelante del EDTA no se inactivó al combinarse con NaOCl al 5%.
El efecto quelante del EDTA continúa y se mantiene en presencia de un pH alcalino,
mientras se encuentren iones de calcio disponibles u otros iones metálicos. Este proceso
22
continúa hasta que todas las moléculas de EDTA se hayan consumido; una molécula de
EDTA quela a una molécula del ion metálico.
En un estudio realizado por Heling para observar el comportamiento del EDTA calentado
por la trasmisión de temperatura del instrumento y su efecto en la preparación del
conducto radicular, se concluyó que el incremento de la temperatura acelera la reacción
química y por lo tanto aumenta el efecto quelante de la solución. (12)
3.2. ACIDO CITRICO
El empleo de ácidos orgánicos para irrigar y efectuar el debridamiento de conductos
radiculares es tan antiguo como la misma terapéutica pulpar. Su uso a la concentración de
6% en distintos períodos de tiempo elimina el barro; en 5 segundos solo retira el más
superficial, en 15 alcanzando hasta la mitad del túbulo y en 30 los deja vacíos. Otros
autores como Wayman y cols. lo usan a concentración de 10% seguido de hipoclorito
sódico. Yamada y cols. lo usan al 25% en cantidad de 10 ml seguido de 10 ml de
hipoclorito sódico al 5,25% y obtuvieron buenos resultados pero no conseguía eliminar el
barrillo del área apical.
Solución 10-20 (10% de ácido cítrico y 20% de cloruro cálcico): Elimina el barro y
descalcifica la superficie de la pared dentinaria afectando a 2,5- 3mm de profundidad. (5)
En algunas muestras donde se utilizó ácido cítrico, se observaron cristales de citrato
cálcico semejantes a los descritos por otros autores. Estos se producen cuando el ácido
cítrico se combina con los iones calcio de la dentina. Si no son removidos con la
irrigación final podrían permanecer en la entrada de los canalículos obstruyendo su luz.
23
Figura 7.1 Tubulos dentinarios erocionados (25)
Figura 7.2 Cristales de Citrato de Calcio (25)
En este trabajo, luego del quelante se utilizaron 2 ml de NaOCl. Este volumen fue
insuficiente para eliminar los cristales. Estudios indican una irrigación de 10 ml a 20 ml
de agua destilada o NaOCl para la remoción de los mismos. (25)
24
3.3. QUELANTES VISCOSOS
a. Glyde- File Prep
Características: Gel de Edta y peróxido de Carbamida. Glyde File Prep es un
acondicionador de conductos radiculares a base de Edta y peróxido de urea y
Polietilenglicol, Propilenglicol.
b. RC-Prep
El Rc-Prep, desarrollado en 1969 por Stewart es una solución que contiene un 15% de
EDTA asociado a un 10% de peróxido de urea y glicol como base, en consistencia
jabonosa. La urea es un compuesto aminado que forma solventes en forma de ureato de
calcio cuando reaccionan con los iones de calcio quelados por el EDTA, lo que aumenta
de permeabilidad de la dentina.
De acuerdo a las investigaciones de Heling el peróxido de urea al 10% contenido en la
fórmula es un ingrediente activo que produce radicales hidroxilos que oxidan los grupos
sulfidrilos, las cadenas dobles proteicas, los lípidos y la pared celular bacteriana,
causando muerte celular.
Actúa como antiséptico; su uso generalizado se debe a la interacción del
peróxido de urea con el hipoclorito, que produce una acción burbujeante que libera y
arrastra los residuos dentinarios. El tamaño de las burbujas resultante de
esta
combinación es más pequeño que las producidas por la asociación del hipoclorito con el
peróxido de hidrógeno, siendo más fácil su posterior aspiración.
25
Verdelis, K. ha demostrado que el RC-Prep no tiene la capacidad de remover por
completo la capa de barrillo dentinario, debido a su bajo
pH. demostraron que el uso combinado del
hipoclorito con el RP-Prep disminuye significativamente la capacidad de adhesión de los
cementos a base de resinas a las superficies endodónticamente tratadas.
La viscosidad de cada uno de los agentes quelantes podría ser una variable incidente en
los resultados del estudio, teniendo en cuenta que de los tres agentes quelantes utilizados
el que menor viscosidad presenta es el EDTA al 17% en solución acuosa. Siendo este el
primer agente en entrar en alcanzar el tercio apical comparado con los otros dos agentes
quelantes estudiados. Variable que también incide en la eliminación del mismo,
haciéndose más difícil de eliminar el Glyde y el RC-PREP, presentándose una mayor
adhesión de estos agentes quelantes a las paredes del conducto radicular, manteniendo
una actividad prolongada, como también el efecto citotóxico por la liberacion de
radicales de oxigeno libre. (19)
T. Swua comprobó que el efecto antimicobiano del peroxido de carbamida y el EDTA
son antagonicos y sugiere eliminar el Peroxido de Carbamida de su composición. (18)
Figura 8. RCprep (presentacion en jeriga). (32)
26
Figura 9 tubulos dentinarios erocionados por sobre exposición de EDTA
3.4 MTAD
El MTAD fue creado por Torabinejad en el año 2003, como nueva sustancia irrigadora
que contenía un isómero de tetraciclina (doxiciclina), un ácido (ácido cítrico) y un
detergente
(Tween 80), con el propósito de tener ambas propiedades, remover el barrido dentinario y
desinfectar el sistema de conductos. Se observó que el MTAD es una solución efectiva en
la remoción del barrido dentinario y no hubo cambios significativos en la estructura de
los túbulos dentinarios, cuando se irrigó con hipoclorito de sodio seguido de MTAD,
27
como irrigante final. El MTAD desmineraliza la dentina más rápido que el EDTA al
17%, pero la penetración de las bacterias en los túbulos dentinarios sellados, fue similar
en ambas soluciones. Dentro de las desventajas del MTAD está que pigmenta los dientes
debido a la
tetraciclina que tiene en su composición y además al combinarse con el hipoclorito de
sodio, se dice que forma un tercer componente tóxico. Zhang en el año 2003, observó que
el MTAD fue menos citotóxico que el eugenol, H2O2 AL 3%, NaOCl al 5.25% y EDTA.
Otra investigación sobre el MTAD, obtuvo en sus resultados lo siguiente, a pesar que el
MTAD removió la mayor parte de barrido dentinario, hubo remanentes orgánicos de
barrido dentinario en la superficie de las paredes del canal radicular. La efectividad del
MTAD, en cuanto a la remoción del barrido dentinario, tuvo mejores
resultados cuando se utilizó hipoclorito de sodio en bajas concentraciones como irrigante
intraconducto, antes del uso de MTAD como irrigante final (17).
Figura 11 9 MTAD (20)
28
Figura 10 Dentina irrigada con MTAD a. tercio coronal, b. tercio medio, c.tercio apical. (20)
4. OPTIMIZACION DEL LA IRRIGACION
Aparte del tiempo en contacto de las paredes y el modo de aplicación de los agentes
irrigantes, Moorer y Wesselink opinan que la agitación el flujo, la circulación del fluido y
el movimiento del de las sustancias irrigantes es más importante para alcanzar el mayor
potencial de los irritantes, mejora el intercambio de sustancias en el conducto, produce
29
un calentamiento de la sustancia irrigadora y hace que la solución llegue mejor a todas
las paredes dentinarias del sistema de conductos, en especial al tercio
apical y a las zonas no trabajas por las limas. Tambien evita el “vapor lock”: burbuja de
aire en el tercio apical (22).
Huang y col mostraron que la agitación de un irrigante utilizando limas manuales o
agujas de irrigacion
de manera significativa podría eliminar el barro dentinario y
permitir la sustitución irrigante mejor apical. Además la irrigacion manual dinámica
(agitación con movimientos de arriba ya hacia abajo) con un buen ajuste punta de
gutapercha puede mejorar la penetración y el intercambio de irrigante a nivel apical.
El uso de un irrigante con ayuda de la vibracion ultrasonica está directamente asociada
con una limpieza mas efectiva y un mejor intercambio de fluidos a nivel apical. (15)
a. AGITACION ULTRASONICA Y SONICA DE LOS IRRIGANTES
Irrigación sónica o subsónica: EndoActivator System (Ruddle).
La vibración longitudinal de la punta (1-10 kHz), en combinación con el
movimiento de la misma arriba y abajo en cortos golpes verticales, produce
un poderoso efecto hidrodinámico de agitación.
Con 10 kHz se optimiza la limpieza y la eliminación del barrillo dentinario y
los biofilms de las paredes del conducto. Produce poca extrusión apical del irrigante.
1). Efectos sobre la capa de barro dentinario
Se ha sugerido que técnicas de agitación usadas con las sustancias irrigadoras, tales como
ultrasonido. Pueden mejorar la remoción del detritus y del barro dentinario.
30
Figura 12 Endo – activator DENTSPLY (28)
Figura 13 Puntas para ultrasonido.
\
Figura 14 Tips para endodoncia NSK (31)
31
Figura 15 Puntas para irrigacion Pasiva (VDW) (29)
Figura 16 Puntas para irrigacion Pasiva (VDW) (29)
32
El uso de ultrasonido fue introducido en el año 1957 el área de endodoncia, se utilizó
inicialmente para activar al hipoclorito de sodio, durante la irrigación de los canales
radiculares. Como resultado se observó superficies libres de barrillo dentinario, al utilizar
hipoclorito de sodio al 2-4%, por lo que al usar ultrasonido,
se podían utilizar concentraciones menores de las sustancias irrigadores. Incluso en la
región apical se observó menor cantidad de detritus y barrillo dentinario
Se ha demostrado que la capa de barrillo dentinario se puede remover por la aplicación
del ultrasonido dentro del sistema de conductos, combinado con un agente irrigante como
el hipoclorito de sodio. Distintos autores han tratado de explicar, el mecanismo por el
cual ocurre la eliminación de la capa de barro dentinario por efecto del ultrasonido.
Cunningham y Martin relacionaron la remoción de la capa de barrillo dentinario con el
fenómeno de cavitación, ya que las presiones hidrodinámicas producidas en el irrigante,
desaloja a los detritos que se encuentran adosados a la pared del conducto, y crea un
efecto de succión sobre el tejido orgánico liberado arrastrando a los detritos fuera de las
ramificaciones laterales del conducto, hacia la corriente principal del flujo del irrigante,
donde son posteriormente expulsados del conducto.(14)
El intercambio continuo de irrigación-succión crea que se produzca un efecto sinérgico
dentro del conducto, equivalente a un baño ultrasónico donde los detritos son
succionados por la acción hidrodinámica del irrigante, activando la acción biológica del
irrigante por efecto del aumento de la temperatura.
33
Otros autores como Ahmad et al., Walmsley y Cameron , relacionaron a la remoción de
la capa de barrillo dentinario como resultado producido por el fenómeno de la
microcorriente acústica.
Ahmad et al. realizaron un estudio in Vitro para evaluar la evidencia de la formación de
la corriente microacústica, y su influencia sobre la capa de barro dentinario. Observaron
que los conductos presentaban áreas desiguales de dentina libre de capa de barrillo
dentinario, esto lo atribuyeron a que la lima no se encontraba lo suficientemente
humectada como para producir una corriente microacústica, que resultara en fuerzas
hidrodinámicas que contribuyeran en la remoción de la capa de barrillo dentinario.
Walmsley
relacionó el papel de la microcorriente acústica producida por la lima
oscilante con la limpieza del conducto. Además de mejorar el efecto del hipoclorito de
sodio por su calentamiento, produce un flujo continuo del irrigante por toda la extensión
del conducto, por medio del cual se propagan ondas de choque que desintegran bacterias
y sustancias orgánicas y liberan detritos adosados a las paredes del mismo.
Cameron, establece una relación sinérgica entre el hipoclorito de sodio y la aplicación de
ultrasonido, ya que el flujo creado por el ultrasonido en conjunto con el reemplazo del
irrigante va a crear un incremento dramático en la acción biológica del hipoclorito de
sodio. Cuando es aplicada energía ultrasónica a un líquido, se genera una microcorriente
acústica que va a limpiar las paredes del conducto removiendo la capa de desecho
dentinario. El autor obtuvo como resultado que soluciones de hipoclorito de sodio de por
lo menos 2%, combinado con la aplicación de ultrasonido, producían la eliminación de la
capa de desecho dentro de un periodo de tres minutos.(24)
34
Huque et al. realizaron un estudio in Vitro para determinar la acción antibacteriana del
uso del hipoclorito de Sodio combinado con ultrasonido, obtuvieron como resultado que
la aplicación de una solución de hipoclorito de sodio en concentraciones de 12% y 5.5%
combinada con ultrasonido, era suficiente para eliminar las capas de barro dentinario,
mientras que la irrigación con jeringa no es efectiva para eliminar dicha capa. Los autores
argumentan que la erradicación bacteriana sólo puede lograrse con la eliminación
completa de la capa de barro dentinario, debido a que las bacterias se encuentran
distribuidas por toda la extensión de la misma asi como distribuidas en los tapones de
barrillo que obliteran a los túbulos dentinarios.
Ruddle recomienda la utilización de microcepillos para el lavado final y la remoción de
la capa de desechos. Estos microcepillos son activados por medio de la aplicación de
ultrasonido, o por dispositivos rotatorios, los cuales van a ser utilizados en el
procedimiento de limpieza e irrigación final del conducto, posterior a su preparación. Su
uso en conjunto con la solución irrigante, realizaran una limpieza mecánica de las paredes
del conducto, mejorando significativamente la limpieza final del sistema de conductos
radiculares.
2). Efectos antimicrobianos
La combinación de los fenómenos producidos por el ultrasonido junto con los efectos
antimicrobianos del irrigante, van a incrementar la desinfección del sistema de conductos
radiculares. La cavitación y la microcorriente acústica, van a producir la remoción de los
detritos y de la capa de desecho dentinario de la superficie del conducto, así como la
potenciación de la acción biológica del agente irrigante causado por el aumento de
35
temperatura. La acción del ultrasonido va a producir la ruptura de las paredes celulares de
los microorganismos, debido a la turbulencia creada por la microcorriente acústica y los
cambios de presión, permitiendo que el agente antimicrobiano penetrar al interior de las
células rapidamente, produciendo su efecto bactericida por alguna de las siguientes
acciones biológicas: liberación de radicales libres, oxidación y degeneración de las
moléculas, destrucción enzimática y ruptura de la pared celular.
Sjögren et al. realizaron un estudio in Vivo para comparar la técnica de desinfección
manual con respecto a la desinfección ultrasónica, tomando como muestra treinta y un
dientes monorradiculares con pulpas necróticas, cámaras intactas y evidencia radiográfica
de lesión periapical. Observaron que algunas especies como Bacteroides intermedius,
Actinomyces israelí, Actinomyces naeslundi y Fusobacterium nucleatum, podían resistir
el procedimiento de desinfección ultrasónica, incluso después de una tercera visita, e
incrementaban su número en los conductos radiculares vacíos en el périodo entre citas.
Debido a esto, recomiendan indistintamente el uso de medicamentos intraconducto como
el hidróxido de calcio, entre cada sesión.(14)
Huque et al. concluyeron, de acuerdo un estudio realizado in Vitro, que el uso del
ultrasonido combinado con una solución de hipoclorito de sodio al 12% erradicaba las
bacterias presentes en la capa de desecho dentinario, producía la remoción de ésta, y
propiciaba la penetración del irrigante hacia las capas más profundas de la dentina
radicular, para de esa manera actuar sobre los microbios contenidos dentro de los
canalículos dentinarios. Observaron además, efecto antimicrobiano sobre las bacterias
ubicadas en las paredes de la dentina radicular, con la utilización de una solución de
36
hipoclorito de sodio a una concentración de 5.5%, por lo cual consideraron esta
concentración como suficiente para lograr, en conjunto con la aplicación de ultrasonido,
una desinfección eficaz del sistema de conductos radiculares.
Laukuf
en un estudio comparativo in Vitro de los efectos antimicrobianos de la
aplicación de dispositivos sónicos y ultrasónicos sobre el Streptococcus milleri inoculado
en dientes monorradiculares instrumentados e insertos en bloques de acrílico, afirmaron
que después de tiempos de aplicación de minutos, la acción de los dispositivos sónicos
redujo una mayor cantidad de bacterias que los dispositivos ultrasónicos, pero que esta
diferencia no era estadísticamente significativa entre éstos, pero si era significativa con
respecto al control. Los niveles de concentración bacteriana y el tiempo de aplicación del
dispositivo dentro del conducto radicular, parece afectar más directamente a la eficacia de
desinfección de los dispositivos ultrasónicos, que a la eficacia de desinfección de los
dispositivos sónicos. (14)
3). Propiedades Físicas, Mecánicas y Biológicas del Ultrasonido en el
Conducto Radicular
Las propiedades del ultrasonido que presentan interés en el campo de la endodoncia son:
la producción de movimiento oscilatorio del instrumento, la cavitación, la microcorriente
acústica y la generación de calor; así como la combinación de estas propiedades con la
irrigación, que genera un efecto sinérgico que potencia la acción biológica del irrigante
dentro del conducto radicular.
37
4). Movimiento oscilatorio
El dispositivo de ultrasonidos va a generar energía acústica que al ser transmitida al
instrumento, va a causar que éste vibre con un movimiento oscilatorio característico que
va a depender de la frecuencia de la vibración. Generalmente esta frecuencia va a oscilar
en un rango de 20 a 50 Khz. en los dispositivos ultrasónicos y de 2 a 6 Khz. en los
dispositivos sónicos.(30)
El diseño del instrumento va a influir en el tipo de movimiento oscilatorio que éste
presente al activarse. En el caso de estar en un mismo plano con respecto al eje de
inserción a la fuente de poder, el instrumento presenta un patrón de oscilación
longitudinal, teniendo una mayor amplitud de desplazamiento en la punta, que va a
disminuir progresivamente hacia el mango. Generalmente, el diseño de los instrumentos
ultrasónicos para endodoncia, van a tener una angulación de 60 a 90 grados con respecto
a su eje de inserción, lo que va a ocasionar que durante su activación, el patrón de
vibración generado se produzca en forma transversal en vez de longitudinal. Este tipo de
oscilación va a estructurarse en un característico patrón de nodos, puntos donde se
producen una mínima o ninguna oscilación y antinodos, o segmentos del instrumento
donde se produce una máxima oscilación o desplazamiento. Éste patrón de oscilación va
a depender de la frecuencia, del diseño y tipo de instrumento.(30)
38
Diferentes tipos de oscilación vistos en el aire con algunas limas (A)
ultrasónicas y (B) sónicas. a= antinodo, n= nodoTomado de Lumley A,
Walmsley A, Laird W. 1991
5). Cavitación
La cavitación se define como la formación de vacíos submicroscópicos, como resultado
de vibrar un medio fluido por el movimiento alternante de alta frecuencia de la punta de
un instrumento. Cuando estos vacíos hacen implosión, se crean ondas de choque que se
propagan a través del medio y producen liberación de energía en forma de calor .
Cuando un objeto vibrante es inmerso en un fluido las oscilaciones son transmitidas a
éste, lo que produce que haya un incremento local (compresión) y una reducción
(rarefacción) en la presión del fluido. Durante la fase de rarefacción, a una cierta
amplitud de presión, el líquido puede colapsar debido a la tensión acústica, y formar
burbujas de cavitación. Durante la próxima fase de compresión, éstas burbujas colapsan
por implosión, produciendo altas temperaturas y presiones dentro de los gases contenidos
en las burbujas, lo que resulta en la generación de radicales libres y la generación de
ondas de choque asociadas al colapso de las burbujas.
39
Durante la aplicación de una lima ultrasónica dentro del conducto radicular, el irrigante
va a circular por todo alrededor de la lima, debido a que las ondas acústicas van a
impulsar a la solución, a circular en todas las dimensiones del sistema de conductos. Éste
flujo de irrigante acompañado por el movimiento oscilatorio de la lima, va a permitir la
generación del efecto de cavitación, resultando en la limpieza y el desalojo de los detritos
de la superficie de las paredes del conducto. La cavitación produce la remoción efectiva
de todo residuo orgánico, emulsión y degradación de las proteínas necróticas remanentes
y crea un efecto de succión del material orgánico suspendido en el irrigante hacia la
corriente principal del movimiento de irrigación permitiendo así su desalojo.
Según Nyborg y Willians, citados por Walsmley, de acuerdo a la frecuencia de oscilación
de la energía acústica, la cavitación puede variar de una forma estable, donde las burbujas
vibran sin fragmentarse, hasta una forma transitoria, donde existe una rápida formación y
colapso de las burbujas generando calor y campos vibratorios hidrodinámicos. Éstos
campos pueden ocasionar una ruptura electrolítica de la molécula de agua, generando
radicales libres (H y OH) que podrían producir productos intermedios como el peroxido
de hidrógeno (H2O2), que podrían resultar en un riesgo biológico al reaccionar con los
tejidos vivos, así como también producir algún efecto antimicrobiano. (14)
La combinación del efecto del ultrasonido con el líquido irrigante va a producir que las
ondas de choque producidas por el fenómeno de cavitación, viajen a través del líquido,
pero no tienen la capacidad de remover la capa de desecho dentinario de las paredes del
conducto radicular por sí misma. La energía ultrasónica potencia la acción biológica de la
40
solución irrigante e incrementa su efecto de limpieza sobre las paredes del conducto
radicular .
Ahmad, Pittford y Crum , realizaron un estudio in Vitro por medio de un análisis
fotométrico para evaluar el comportamiento del sistema ultrasónico Cavi-Endo (Caulk,
Dentsply, York, PA). En dicho estudio no obtuvieron evidencias de la formación de
cavitación transitoria, de lo cual concluyeron que el sistema ultrasónico estudiado,
aparentemente fallaba en generar la energía ultrasónica suficiente para resultar en la
adecuada amplitud de presión acústica para inducir la cavitación.
El contacto de la lima ultrasónica con las paredes del conducto radicular va a reducir el
efecto de cavitación, debido a que el posible contacto de la pared, impide el movimiento
de oscilación de la lima y disminuye la amplitud del movimiento oscilatorio.(30)
6). Microcorriente acústica
La Microcorriente acústica es la circulación de un fluido, inducida por las fuerzas creadas
por la vibración hidrodinámica, en vecindad a un pequeño objeto vibratorio, como una
lima endodóntica activada por ultrasonido. Cuando un objeto oscilante con una baja
amplitud de desplazamiento es sumergido en un líquido, se forman patrones de oscilación
del fluido alrededor del objeto. Estas oscilaciones van a formar corrientes en remolino,
que crean un gradiente de velocidad produciendo tensiones vibratorias, de manera tal, que
cualquier material biológico que entre en el área de la corriente va a ser sometido a
tensiones vibratorias y posiblemente sea dañado.
41
Ahmad, Pittford y Crum, realizaron observaciones de la microcorriente acústica
producida por una lima activada por ultrasonido. Observaron que el líquido alrededor de
la lima fue transportado de la punta hacia el extremo coronal de ésta, así como la
formación de un patrón oscilatorio irregular de movimientos en remolino, que parecían
concentrarse en la mitad apical de la lima. Mientras un movimiento en remolino más
rápido ocurría en la punta de la lima que en el segmento coronal, el flujo del líquido en la
punta era menor.
Representación diagramática de corriente observada en limas activadas A)
ultrasónica y B) sonicamente.
42
Figura 27 Ultrasonido de Gnatus: Ultrasonido, frecuencia de 30 kHz y chorro de
bicarbonato. (26)
43
Figura 18 Ultrasonido Dabi Atlante. Y sus Endo tips.(27)
Figura 19 Tip Endo L
Figura 20 Tip Endo G
44
7). Generación de calor
La generación de calor es otra de las propiedades físicas que produce la aplicación de
ultrasonido dentro del conducto radicular. La generación de calor y el consiguiente
aumento de la temperatura resulta como producto de la energía liberada durante el efecto
de cavitación, debido a la implosión de las microburbujas de gas, o también puede
producirse por la fricción generada por el contacto de la lima oscilatoria con las paredes
del conducto radicular.
El aumento de la temperatura potencia la acción biológica del hipoclorito de sodio.
Cunninghan y Balekjian observaron que el aumento de la temperatura a soluciones de
hipoclorito de sodio, de una concentración de 2.6%, potenciaba su capacidad de disolver
tejidos orgánicos, igualando la capacidad de soluciones, de concentración de 5.0%,
utilizadas a temperatura ambiente.
B. REMOCION MECANICA
Un ejemplo de remoción mecánica, es el uso de un algodón envuelto en una lima
endodóntica o escariador, introducido en el canal radicular, para remover el barro
dentinario. Similar a éste método existe también el Endobrush
1)Endobrush
Recientemente se introdujo en el mercado, una aguja de irrigación de calibre 30 fue
cubierta por un cepillo (NaviTip FX, Ultradent, South Jordan, UT). Autores demostraron
45
que ayuda a una mejor remoción de detritus, pero a nivel coronal y no a nivel medio o
apical, pero no hay estudios en cuanto a la remoción de barro dentinario a nivel apical,
pero si mostraron mas limpios los tercios medio y coronal. (16)
Figura 21 Endobrush (16)
2) F-file
es una lima rotatoria plástica, utilizada como lima final, llamada F-file (PlasticEndo,
Buffalo Grove, IL). Esta lima es pre-esterilizada, de un
Solo uso, tiene un único diseño con diamante abrasivo embebido en un polímero no
tóxico.
El propósito de esta lima es remover el detritus de las paredes dentinarias y de agitar
el hipoclorito de sodio, sin ensanchar más el conducto. La punta de la lima equivale a
una lima K (Dentsply, Tulsa) número 20 y tiene una conicidad de 0.4. Ésta lima fue
diseñada para ser igual de efectiva, en la remoción del barrido dentinario, que la
instrumentación sónica o ultrasónica (17)
46
Figura 22 Ffile(17)
V. PROTOCOLO DE IRRIGACION
La técnica de alternar en forma secuencial los agentes de irrigación, se basa en la
necesidad de optimizar la preparación biomecánica y remover el contenido orgánico e
inorgánico del sistema de conductos radiculares; para ello resulta efectivo combinar
EDTA entre 3-17% a un pH neutro con NaOCI al 5,5% de alta pureza. Resulta en una
mezcla sinérgica que disminuye la tensión superficial permitiendo la difusión facilitada
del NaOCI, obtener una efectiva acción quelante sobre la hidroxiapatita de los túbulos
dentinarios, actuar sobre los microorganismos presentes y favorecer el contacto íntimo
del cemento sellador.(13)
A. PREPARACION DEL HIPOCLORITO DE SODIO.
Cloro doméstico tiene 55 grs. De cloro activo / litro = 5, 5%
Hipoclorito al 2,5%: a 250 ml. de hipoclorito de sodio al 5,5 % se debe agregar 300 ml.
de agua destilada para obtener una solución al 2,5 %.
47
1. AGITACION MANUAL DEL IRRIGANTE
 El hipoclorito de sodio deberá ser preparado en unidosis y almacenado en
frascos
 color caramelo.
 La solución se carga en una jeringa Luer – Lok, con una aguja de diámetro
adecuado al conducto (pequeño).
 La aguja debe doblarse cerca del centro para facilitar el acceso al conducto y
de manera que permita la descarga de la solución.
 Debe entrar pasivamente y no quedar atrapada entre las paredes del conducto
(permitir el flujo retrógrado).
 Deberá ubicarse lo más próximo posible a la constricción apical.
 Realizar durante la irrigación movimientos de vaivén para mejorar el
movimiento hidráulico de la solución.
 El volumen de solución para irrigar será de 2ml. entre cada paso de
instrumento.
 La irrigación debe hacerse hasta que el líquido que salga del conducto no
salga turbio
 Para la irrigación final, se recomienda un volumen de 10 ml de NaOCl por
conducto, seguido de una irrigación de EDTA de 2 a 3 min, agitar la solución
irrigadora con una la lima manual No. 10 o un cono de gutapercha accesorio
mediano con movimientos en sentido horario – antihorario y de arriba abajo
y finalmente 10 ml más de NaOCl para la completa remoción de la capa
parietal endodoncica.
48
 Al finalizar la preparación del conducto y la irrigación profusa se hace el
secado del conducto con puntas de papel equivalentes a la lima principal
apical.
 Por último, se realiza una última irrigación con alcohol al 95% para asegurar
que el conducto quede seco. (15)
2. UTILIZANDO AGITACION SONICA DE SOLUCION IRRIGADORA.
Hipoclorito sádico al 5% activado durante 30 seg. Con el sistema Endo Activator
utilizado como penúltima irrigación EDTA liquido al 17% activándolo igualmente
durante 30 seg. Seguida de la acción neutralizante del NaOCI al 5,25%, resulta en
una mezcla sinérgica que disminuye la tensión superficial permitiendo la difusión
facilitada del NaOCI.
3. UTILIZANDO AGITACION ULTRASONICA.
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación por ultrasonido. Durante la
irrigación con ultrasonido se debe evitar que las limas contacten con las paredes, pues
las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la
irrigación.
El EDTA y el ácido cítrico han sido usados frecuentemente para la irrigación final. El
tiempo de trabajo necesario para obtener la completa remoción de la capa de desecho es
de 2-3 min. O más.
49
 secuencia más efectiva fue la irrigación de 1ml de EDTAC al 15% después de
utilizar cada instrumento seguido por dos activaciones ultrasónicas de 30
segundos cada una
 luego una irrigación de EDTAC al 15% activado por 30 segundos con el
ultrasonido
 finalmente hipoclorito al 4%.
Con ésta secuencia se logró remover todo el tejido pulpar y la capa de desecho dentinario
a 1, 5 y 10mm desde el segmento apical.
50
DISCUSIÓN
No existe ningún irrigante que por sí solo sea capaz de remover el barro dentinario.
Sin menospreciar el enorme beneficio que proporciona el empleo del hipoclorito de sodio
en cualquiera de sus concentraciones logra la remoción de la fase orgánica del barro
dentinario, llegando a exponer algunos túbulos dentinarios, Se observa muchos mas
túbulos dentinarios abiertos y limpios cuando se utilizan sustancias quelantes como
coadyuvantes de la irrigación del hipoclorito de sodio.
El EDTA, por su baja densidad, debe ser utilizado como irrigante final de la preparación
químico-mecánica, debido a que su fluidez, penetrabilidad y consiguiente eliminación
del conducto radicular es más fácil que los agentes quelantes en gel (glyde, rc-prep),
logrando un mejor efecto de eliminación del barro dentinario en todo el conducto, que es
el más difícil de limpiar de acuerdo a los estudios
.
El EDTA no es completamente oxidado por el Hipoclorito de Sodio, por lo tanto al ser
alternado con este no pierde sus propiedades quelantes. Muchos estudios coinciden en
que el tiempo óptimo de acción quelante para el EDTA es de 3 a 5 minutos ya que a los
10 minutos se observó erosión en los túbulos dentinarios. (19)
Yamaguchi y col en 1996 propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del
EDTA. Di Lenarda y col concluyeron que el ácido cítrico es comparable a la acción del
EDTA, y sugirieron que este irrigante es conveniente por su bajo costo, buena estabilidad
51
química si es usado correctamente alternándolo con hipoclorito, y es efectivo aún luego
de una aplicación breve.
Sin embargo ellos observaron que uno de los principales problemas de esta solución es
su bajo pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente menos aceptable, comparado con
el EDTA que tiene un pH neutro, Esto mas la producción de cristales de citrato de calcio
que produce el ácido cítrico al unirse con los iones de Ca provenientes de la dentina; hace
que el uso del ácido cítrico mas sensible a la técnica empleada, no así el EDTA que el
modo de empleo es mas simple y con menos riesgo de erosión ya que es fácil de diluir,
de neutralizar y de eliminar.
Cameron reportó que cuando la Irrigación ultrasónica fue usada con un 3 % de
Hipoclorito de sodio por 3 minutos fue capaz de remover el smear layer (24)
Jhonson y Sabins
compararon la irrigación sonica con EDTA con
una irrigación
ultrasónica más potente de hipoclorito de sodio y demostraron que la irrigación sonica
era capaz de mostrar resultados similares (23).
52
CONCLUSION
El uso de agentes quelantes es indispensable para remoción del barro dentinario durante
la terapia endodoncica La eliminación de la capa de barro dentinario condiciona a largo
plazo un aumento de un 25 a un 40 % de la permeabilidad dentinaria lo cual permite una
mayor desinfección de los túbulos dentinarios.
La mejor opción es La irrigación final con EDTA al 3-17%, seguida de la acción
neutralizante del NaOCl al 5,25%, resulta una mezcla sinérgica que disminuye la tensión
superficial permitiendo la difusión facilitada del NaOCl, obteniendo una efectiva acción
quelante sobre el barro dentinario dentro los túbulos dentinarios, actuando sobre los
microorganismos presentes, favoreciendo el contacto íntimo del sellador. El riesgo de
microfiltración y recolonización bacteriana disminuye, pues las bacterias no podrán
colonizar los túbulos sellados.
La mayor dificultad en la remoción del barro dentinario se observó en el tercio apical de
los conductos. La agitación ultrasónica del EDTA en presentación líquida fue la que
mostró mejores resultados con un número mayor de túbulos limpios y permeables en
todo el conducto. El tercio medio y cervical de los conductos se observaron sin mayores
diferencias cuando se utilizó otros medios de remoción del barro dentinario.
Todas las aseveraciones discutidas deben conducir al clínico a modificar el protocolo y
métodos de irrigación para lograr mayor efectividad durante la limpieza y conformación
del sistema de conductos radiculares.
53
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56
ANEXOS
Fig. 23 Niveles de potencia recomendado para cada tipa. Tibs compatibles con
NSK, SATELEC (Gnatus) y EMS (31)
57
Figura 24 puntas para endodoncia compatibles con NSK, Satelec y EMS (31)
.
58
Figura 25. Marcas de Ultrasonido disponibles en el Mercado. NSK (Varios) ,
Satelec (Gnatus), EMS (Electro Medical System Fance) (31)
59
Figura 26 DENTINA CON RESTOS DE GELES
60