2.- Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave asociada a VM

Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave
ETIOLOGÍA.
La etiología varía en función de:
1. Factores de riesgo del paciente, que predisponen a etiología por gérmenes
específicos.
2. Tiempo de estancia hospitalaria: Con ello distinguimos 2 tipos:
- Neumonía precoz: si aparece durante los primeros 4 días de estancia.
- Neumonía tardía: si aparece a partir del 4º día.
3. Ecología local: Existen variaciones no sólo de un hospital a otro sino también de una
Unidad a otra dentro de un mismo hospital. Así mismo, el perfil de sensibilidad
antibiótica puede ser muy diferente entre unidades de hospitalización.
CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES
INTRAHOSPITALARIA (NIH).
CON
NEUMONIA
Los pacientes con NIH, pueden clasificarse en dos grupos en función de dos variables
que van a condicionar el tipo de microorganismos potencialmente causales. Estas
variables son:
1. La presencia de factores de riesgo específico para determinados
microorganismos:
- Anaerobios: cirugía abdominal reciente, broncoaspiración o boca séptica.
- S. aureus: coma o TCE, DM o fracaso renal; riesgo de infección por S. aureus
resistente a meticilina (SARM) si ha estado ingresado en áreas con alta
prevalencia de infección /colonización.
- Legionella spp: dosis altas de glucocorticoides, red de agua sanitaria del hospital
contaminada con este microorganismo.
- P. aeruginosa: estancia prolongada en UCI, uso de glucocorticoides o
antibióticos de amplio espectro, o enfermedad pulmonar estructural.
- Microorganismos
multirresistentes
(MMR):
los
microorganismos
problemáticos son P. aeruginosa, K. pneumoniae BLEE (+), Citrobacter spp,
Enterobacter spp, S. marcescens, A baumannii y S. aureus resistente a
cloxacilina.Los factores de riesgo figuran en la Tabla 1.
- Aspergillus spp: tratamiento crónico con esteroides (> 10 mg/día de cortisona).
2. La estancia hospitalaria previa: < 5 días ó > 5 días (la colonización anómala
por flora intrahospitalaria de la orofaringe se inicia a partir de los 5 días de
ingreso).
Con estas variables, los dos grupos de pacientes serían:
GRUPO I: Pacientes con neumonía nosocomial de aparación precoz (<5 días) y sin
factores de riesgo para infección por microorganismos multiresistentes. Los
microorganismos potenciales serían: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, S. aureus meticilín sensible o BGN entéricos (E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus spp. o Enterobacter spp.). Este conjunto de microorganismos se
considera potencialmente infectante en cualquiera de los grupos, por lo que se les
conoce como microorganismos principales.
GRUPO II: Pacientes con neumonía de aparición tardía o con factores de riesgo para
microorganismos multiresistentes u otra etiología específica. Se incluyen además de los
microorganismos principales, anaerobios, SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter, E.
coli o Klebsiella spp productoras de  lactamasa de espectro expandido (BLEE),
Legionella spp y Aspergillus.
1
Tabla 1. Factores de riesgo para infección por MMR
Tratamiento antibiótico prolongado en los 3 meses previos.
Hospitalización > 5 días.
Alta prevalencia de resistencia antibiótica en la unidad donde ha estado
ingresado el paciente.
Asistencia Sociosanitaria: Hemodiálisis crónica, asistencia domiciliaria,
residencia en Centros de la 3ª edad.
Miembro en la familia con infección/colonización por MMR.
Pacientes con ingresos frecuentes en el hospital (ingreso > 2 días en los 90
días previos).
Estados de inmunosupresión.
INDICACIONES DE INGRESO EN UVI:
La presencia de cualquiera de las siguientes condiciones justifica la clasificación como
neumonía grave y establece la indicación de ingreso en UVI:
1.- Insuficiencia respiratoria grave:
-
FR > 30/min.
SatO2 < 90% con FiO2 > 35%, excepto en pacientes con hipoxemia crónica.
Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo.
2.- Sepsis grave con hipotensión arterial o DMO, manifestada por:
-
Shock séptico a pesar de un adecuado aporte de volumen, junto con
hipoperfusión: acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental,....
Necesidad de vasopresores durante > 4 horas.
Insuficiencia renal aguda que requiere diálisis o diuresis < 0.5 ml/Kg/h, una vez
descartadas otras causas.
3.- Afectación radiológica grave: Extensión multilobar o progresión de los infiltrados
pulmonares > 50% en menos de 48 horas.
ASPECTOS GENERALES:
1.- En los pacientes con un cuadro grave se recomienda realizar 2 hemocultivos,
Antígeno de Legionella en orina, y si existe derrame pleural una toracentesis
diagnóstica (con bioquímica y cultivo del líquido pleural). En los pacientes con
ventilación mecánica se debe obtener una muestra para cultivo del tracto respiratorio
inferior (aspirado traqueal simple o con broncoscopia).
2.- El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse de forma precoz, tras realizar la
toma de muestras para cultivo. Reevaluar el tratamiento a las 72 h. del inicio del mismo.
3.- Si no existe mejoría clínica a los 2-3 días y los cultivos son negativos, debe
considerarse etiología por microorganismos no habituales, la existencia de
complicaciones pleuropulmonares, infección extrapulmonar o patología no infecciosa,
repetir la toma de muestras para cultivo, y cambiar los antibióticos iniciales por otros de
mayor espectro y cobertura para patógenos menos frecuentes o resistentes.
2
4-. Si los cultivos son positivos reajustar el tratamiento antibiótico empírico, y si la
evolución del paciente es favorable valorar suspenderlo a los 7 – 8 días. En los pacientes
con evolución favorables y cultivos negativos considerar diagnósticos alternativos, y
valorara suspender el tratamiento antibiótico.
TRATAMIENTO EMPÍRICO.
1.- Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria adquirida fuera de la
UVI:
GRUPO I:
Tratamiento empírico
Tratamiento alternativo
Monoterapia con:
- Glucopéptido + Aztreonam
- Amoxicilina-Clavulánico,
en
- Fluroquinolona de 3ª generación:
neurocríticos.
Levofloxacino o Moxifloxacino.
- Cefalosporina de 3ª generación
no antipseudomónica: Cefotaxima
o Ceftriaxona.
GRUPO II:
Tratamiento empírico
Tratamiento alternativo
Tratamiento combinado con:
- Fluroquinolona de 3ª generación:
- Cefepime
o
PiperacilinaLevofloxacino o Moxifloxacino +
Tazobactam + Aminoglucósido
Aminoglucósido + Glucopéptido.
(Tobramicina o Amikacina) +
Glucopéptido, si el paciente
procede de una Unidad de alta
prevalencia para SARM.
- Si insuficiencia renal valorar sustituir el Aminoglucósido por una Quinolona.
- Si el paciente recibió tto. ATB previo, usar antibióticos de una clase diferente.
2.- Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave asociada a
VM:
GRUPO I:
Tratamiento empírico
Tratamiento alternativo
Monoterapia con:
- Glucopéptido + Aztreonam
- Amoxicilina-Clavulánico,
en
- Fluroquinolona de 3ª generación:
neurocríticos,
Levofloxacino o Moxifloxacino.
- Cefalosporina de 3ª generación
no antipseudomónica: Cefotaxima
o Ceftriaxona.
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GRUPO II:
a.- Pacientes estables y con buena función respiratoria (FiO2 < 50 %):
Cefepime o Piperacilina-Tazobactam + aminoglucósido(Tobramicina o amikacina) +
Glucopéptido *
Consideraciones especiales:
- Considerar sustituir los Aminoglucósidos por una Quinolona, si insuficiencia
renal.
- En alérgicos a  lactámicos, usar como alternativa Levofloxacino combinado
con aminoglucósido.
b.- Pacientes en shock o inestabilidad hemodinámica, afectación multilobar o
deterioro grave de la función respiratoria (FiO2 > 50 %):
1. Piperacilina-Tazobactam o meropenem + Amikacina + Linezolid.
2. Cuando en la unidad haya ≥ 2 pacientes con A. baumanii: Imipenem + Colistina, ev
+ Linezolid + Colistina en aerosol.
* : En función de la endemia de colnización/infección por SARM
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
GRAVE
ASOCIADA
A
VENTILACIÓN
MECÁNICA:
SITUACIONES ESPECIALES
1. NEUMONÍA ASOCIADA A VM POR ACINETOBACTER BAUMANNII:
-
-
Si la cepa es multisensible: Monoterapia con -lactámicos: Ceftazidima,
Cefepime o Piperacilina-Tazobactam.
Si la cepa es multirresistente, pero sensible al Imipenem: Imipenem.
Si la cepa es multirresistente, pero sensible al Sulbactam: Sulbactam 1 gr/6 h,
ev (se puede usar sólo o combinado con Ampicilina).
Si la cepa tiene sensibilidad intermedia o resistencia moderada al Imipenem
(CIM< 32 g/ml): Imipenem + Colistina iv + Colistina, en aerosol.
Si la cepa sólo es sensible a la Colistina: Colistina, ev y en aerosol. En casos de
mala evolución, asociar Rifampicina, 10 mg/Kg/día, hasta un máximo de 600
mg.
Si la cepa es panresistente: Intentar tratamiento combinado si el paciente no está
en situación preterminal con: Colistina + Rifampicina ó Imipenem +
Rifampicina ó, como último recurso, combinar los tres antibioticos.
Solicitaremos también al Laboratorio de Microbiología que valore la
sensibilidad a Tigeciclina o Azitromicina.
Duración del tratamiento: 14-21 días, individualizado según evolución.
2. NEUMONIA ASOCIADA A VM POR PSEUDOMONA AERUGINOSA:
-
-
Se recomienda el uso de una combinación de antibióticos, no monoterapia,
preferentemente un -lactámico anti-Pseudomona de amplio espectro
(Cefepime, Ceftazidima, Piperacilina-Tazobactam, Meropenem; los
carbapenémicos deberían reservarse para situaciones especiales o de alta
resistencia), con un Aminoglucósido (Amikacina, Tobramicina ) o una
Quinolona si presenta fracaso renal o alergia a los -lactámicos
(Ciprofloxacino: 400 mg/8h).
Se recomienda mantener el tratamiento con -lactámicos durante 10-15 días.
Los aminoglucósidos pueden darse durante solo 5-7 días, si la respuesta clínica
es adecuada.
4
3. NEUMONIA ASOCIADA A VM POR SARM:
-
Tratamiento con Glucopéptidos (Vancomicina, que permite la monitorización
de sus valores séricos, no se aconseja Teicoplanina).
La administración de Vancomicina en pc (1.000 mg de carga (15 mg/Kg peso),
seguidos de 1 g/12h), podría reducir su toxicidad con similar eficacia. Ajustar
dosis para nivel de 15 – 20 mg/l)
Se desaconseja la administración de glucopéptidos en aerosol.
En casos graves o de mala evolución, o pacientes con insuficiencia renal aguda:
Linezolid.
4. NEUMONIA ASOCIADA A VM POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS
DE BLEE (fundamentalmente E. coli y Klebsiella spp):
-
Son resistentes a Cefalosporinas de 3ª generación.
También pueden ser resistentes a Aminoglucósidos y Quinolonas.
El tratamiento de elección es un Carbapenem.
El resultado del tratamiento con Piperacilina-Tazobactam o Cefepima es incierto
y no se recomienda su uso.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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neumonía
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6.-Tratamiento
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