CUANDO EL ASEGURADOR OLVIDA LAS CONDICIONES DE

CUANDO EL ASEGURADOR OLVIDA LAS CONDICIONES DE PÓLIZA Y
ALEGA INCONSISTENTEMENTE LA RETICENCIA.
1. Síntesis de los hechos.
La Sala E de la Excma. Cámara en lo Comercial ha resuelto confirmar la condena de una
compañía de seguros de vida, disponiendo el pago del capital asegurado por invalidez
total, permanente e irreversible del asegurado. El caso ofrece algunas facetas que nos
permitirán profundizar en la mecánica del seguro de vida colectivo para empleados de un
mismo empleador, las condiciones de procedencia de la cobertura de invalidez y el
instituto de la reticencia.
Según el relato que se hace en la sentencia, la defensa de la aseguradora no habría negado
la gravedad del cuadro de invalidez, pero sostuvo que la minusvalía originada durante la
vigencia de la póliza había sido sólo parcial.
¿De dónde vino esa argumentación? Había quedado demostrado en el expediente que el
actor padecía una enfermedad "degenerativa múltiple osteoarticular" que lo incapacitaba
de modo total y permanente, y que su invalidez se iría agravando con el paso del tiempo.
Pero, en la misma pericia médica, se tuvo por probado que el actor ya había nacido con
una incapacidad del 35%.
Frente a esta situación la aseguradora habría planteado: a) Que la invalidez “producida”
durante la vigencia de su cobertura sólo había sido parcial, porque debía “descontarse” la
invalidez que venía de nacimiento y, en todo caso, la que ya estaba existente al momento
del comienzo de la vigencia del contrato. b) Que el asegurado no había revelado al
asegurador su real estado de salud, tal cual era su deber, con anterioridad a la vigencia del
contrato. Si bien dirá posteriormente, que no estaba alegando “reticencia” (art. 5º de la
Ley 17.418), consideró que, si hubiese sido advertida del real estado de salud del actor,
no habría concluido el contrato.
2. Las condiciones de asegurabilidad en los seguros colectivos.
Comenzaremos por este último argumento.
Curiosamente nadie reparó en cuáles habían sido las “condiciones de asegurabilidad”
pactadas en este particular seguro colectivo de vida. De haberlo hecho, seguramente el
asegurador hubiese honrado en tiempo y forma sus obligaciones y, en todo caso, la
solución de este caso hubiese sido más directa y sencilla.
El artículo 154 de la L.S. dispone, para los seguros colectivos de personas, “que el
contrato fijará las condiciones de incorporación al grupo asegurado que se producirá
cuando aquellas se cumplan”.
Sin ningún lugar a dudas que la primera condición para poder estar asegurado, cuando se
cubre el fallecimiento1, es que aquél cuya vida será cubierta, pida su incorporación al
seguro (art. 128 L.S.). Esta solicitud, que debe ser firmada, ineludiblemente y bajo pena
de nulidad, por aquél cuya vida se asegura, aunque no pague las primas, se suele realizar
a través de formularios facilitados por el asegurador y previamente aprobados por la
Superintendencia de Seguros de la Nación.
Este formulario puede contener preguntas sobre todas las cuestiones que el asegurador
considera transcendentes para aceptar o no la incorporación del asegurable al grupo. Es
evidente que, en este caso, el asegurador no hizo preguntas sobre la salud del asegurado.
Ya veremos más adelante sobre las consecuencias que ello debe acarrear respecto de
cualquier planteo de reticencia.
Una póliza de seguro de vida colectivo podría requerir la realización de un examen
médico previo. En tal caso el asegurador estaría autorizado a supeditar la efectiva
cobertura, e incorporación al seguro de cada integrante del grupo, a su resultado. Pero
téngase presente que el examen médico no es obligatorio y además, en la práctica, es
poco habitual en el seguro colectivo.
3. Los seguros colectivos para empleados de un mismo empleador. El requisito
de “servicio activo”.
Cuando se trata de empleados de un mismo empleador la póliza usual establece otro
criterio con el objetivo de agilizar el ingreso de los asegurados al contrato.
Se considera, y así se hace constar en el contrato, que cualquier empleado que revista en
relación de dependencia es inmediatamente asegurable, si cumple las siguientes
condiciones:
1
Si bien la cobertura discutida fue la de invalidez se trataba de un seguro colectivo de vida que cubría el
riesgo de fallecimiento de los empleados del BNA.
a) Pide su incorporación al seguro dentro de los treinta días del comienzo de la
vigencia de la póliza o desde su ingreso como empleado en relación de
dependencia del contratante de la póliza, lo que ocurra posteriormente.
b) Está en “servicio activo” del empleador contratante al comienzo de la vigencia de
su cobertura.
¿Qué se entiende por “servicio activo”2? La póliza lo define como “la normal
concurrencia a prestar tareas”, es decir, no encontrarse en el goce de ninguna licencia, ni
ordinaria ni extraordinaria.
¿A qué apunta este requisito?
El asegurador entiende que quien va a trabajar normal y diariamente, cumpliendo con sus
tareas en forma habitual, demuestra su buen estado de salud en la práctica, lo cual hace
innecesario hacer otras indagaciones al respecto. Por ende le da inmediata cobertura
desde el comienzo de la vigencia de la póliza o desde su incorporación al trabajo, si fuera
posterior.
Aquellos empleados que se encuentren gozando de cualquier tipo de licencia, aunque no
fuere médica (por ejemplo el estado de excedencia, el goce de licencias ordinarias o
extraordinarias, etc.), podrán solicitar su incorporación al seguro cuando retomen el
“servicio activo”. Pero si ello ocurre transcurrido el aludido plazo de treinta días, el
asegurador les solicitará cumplir con pruebas de buena salud, sometiéndolos a un examen
médico.
Nada se dijo sobre el particular en este juicio, pero al asegurado le hubiese bastado probar
que estaba al servicio activo de su empleador, contratante de la póliza, al momento de la
contratación del seguro, para que se debiese haber concluido, sin alegación ni admisión
de prueba en contrario, que siempre estuvo plenamente asegurado.
Parecería que, en este caso, el asegurador jamás cuestionó que el trabajador haya estado
en “servicio activo” al momento de la entrada en vigencia de su cobertura y, al no
hacerlo, no podía discutir su carácter de asegurado, ni la validez del contrato a su
respecto.
Puede consultarse el análisis que hicimos de este requisito en Facal, Carlos José María. “El Seguro de
Vida en la Argentina”. Ed. Lexis Nexis, Buenos Aires, 2007. Páginas 162 y siguientes, y la especial
referencia al fallo de la Sala D, CCom, del 24/11/1987, in re “Zufferey de Beduzzi, Clelia c/ La Meridional
C.A.S.S.A. s/ ordinario”, que trató esta cláusula en profundidad.
2
La aseguradora tampoco podía ignorar que, conforme el artículo 8º de la ley 22.431, al
menos el 4% de los empleados de la contratante (Banco de la Nación Argentina),
deberían ser personas con diversas discapacidades, y sería impensable, por no decir
aberrante e ilegal, que a la hora de establecer requisitos de asegurabilidad para empleados
de un mismo empleador hubiera establecido criterios dispares.
Si la única condición, para aplicar y ser aceptado como asegurado en esta póliza, era estar
en “servicio activo” del Banco de la Nación Argentina, esto es cumpliendo con
normalidad los horarios laborales habituales, y no estar en uso de licencias, entonces
todos los trabajadores que solicitaron su incorporación, aún quienes eran discapacitados,
estaban asegurados con ese solo requisito (art. 10º ley 22.431).
Con esto hubiese caído el segundo argumento que la aseguradora, según el relato que se
hace en la sentencia, habría opuesto al progreso de la acción. El actor, estando en servicio
activo al momento del comienzo de vigencia del contrato, y habiendo presentado dentro
de los treinta días de comenzado el seguro su solicitud de incorporación, no tenía
obligación ni necesidad de hacer ninguna otra aclaración o declaración. El reproche de la
aseguradora habría sido injustificado.
4. El estado de invalidez.
El otro argumento que habría esgrimido el asegurador tampoco podía tener éxito.
Conforme la cláusula respectiva, que la sentencia transcribe, el siniestro queda
configurado cuando, el estado de invalidez total, absoluto, permanente y definitivo, “se
ha iniciado” vigente la cobertura3.
Quiere decir que el asegurador sólo podría declinar el pago de su prestación si, con
anterioridad al comienzo de la vigencia de la póliza, el asegurado ya se hubiese
encontrado en estado de invalidez total y permanente, situación que –por otro ladohubiese importado la absoluta imposibilidad de cumplir con sus tareas y de continuar en
“servicio activo”. Podría ocurrir también, que un asegurador rechace su responsabilidad
si su asegurado deja de serlo, (por ejemplo por ruptura del contrato de trabajo debida a
cualquier causa), y queda totalmente inválido con posterioridad al cese laboral, que es
cuando termina la vigencia de su certificado individual de incorporación al seguro.
3
Facal, op. cit., páginas 304 a 308.
En cualquiera de esas dos situaciones, el “hecho descrito en la cobertura” (invalidez total,
permanente y definitiva) hubiese ocurrido fuera de la vigencia temporal del contrato de
seguros.
Pero la póliza no excluye de la cobertura de invalidez a quien estuviera, al momento del
inicio de vigencia del contrato, o durante su curso, parcialmente incapacitado.
No es condición de la póliza que el proceso patológico que desembocó en la incapacidad
deba “nacer” u “originarse” o “desencadenarse” durante la vigencia de la póliza.
Bien podría ser –como efectivamente sucedió en este caso- que enfermedades progresivas
y degenerativas, iniciadas antes del comienzo de la cobertura, culminen con el deceso o
con el estado de invalidez del asegurado y, en esos casos, el asegurador siempre deberá
responder.
Por el contrario nada debería el asegurador si el estado de invalidez no se alcanza o
consolida durante la vigencia del contrato, aunque durante ella se hubiese iniciado la
enfermedad de base que, a la postre, producirá la incapacidad total y absoluta.
5. Una última consideración respecto de la reticencia.
La mayoría de la doctrina está conteste en sostener que, por regla general, el asegurador
no puede alegar como reticencia el ocultamiento de lo que no ha tenido interés en
preguntar. En estos seguros colectivos para empleados, y por las razones explicadas
relativas a las condiciones para conceder la cobertura, el asegurador no hace preguntas ni
pide declaraciones a los asegurables. Si no hay declaración no puede haber reticencia.
Las compañías de seguros suscriben riesgos previa evaluación técnica, en la cual se las
debe suponer expertas. No cualquier ocultamiento o falsedad tiene virtualidad para que el
asegurador requiera la nulidad del contrato. La mendacidad o la reticencia deben versar
sobre cuestiones que, de haber sido oportunamente declaradas y transparentadas,
hubiesen llevado a la compañía a abstenerse de cubrir el riesgo, o a hacerlo en otras
condiciones que en las concedidas. Es decir que tiene que tratarse de falsedades,
ocultamientos, disimulos u omisiones “trascendentes”.
¿Quién si no el asegurador, a la hora de sopesar los requerimientos de cobertura, sabe qué
es trascendente y qué no lo es? Si el asegurador, que es experto en técnica aseguradora,
omite indagar sobre alguna cuestión en particular o considera que no es preciso
preguntar, deberemos presumir que no se trataba de un tópico de mucha importancia para
la toma de su decisión de aceptación, tarificación o rechazo de la propuesta de seguro. La
presunción, con todo, no es absoluta, ya que siempre debería dejarse a salvo al
asegurador de la mentira proferida con la intención de obtener una cobertura que de otro
modo no se hubiese logrado.