CONDICIONES GENERALES PARA LOS SEGUROS

SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DE ACCIDENTES PERSONALES
Safe Way – Caminos Protegidos
El abajo firmado solicita a Trayectoria Compañía de Seguros S.A., un seguro contra accidentes personales, de acuerdo a condiciones
de Cotización N° 796/001 basado en las siguientes declaraciones:
1)
2)
3)
4)
5)
PREGUNTAS DE LA COMPAÑIA
a) Nombre y apellido
b) Tipo y numero de documento
c) Fecha y lugar de nacimiento
a)
¿Cuál es su profesión, industria u ocupación
habitual?
b) ¿Qué cargo desempeña? (Dueño, director,
empleado, etc.)
c) ¿Trabaja mensualmente? (Si lo hace con útiles
mecánicos, indíquelo)
d) ¿Dirige Ud. trabajos?¿Cuáles?
e) Además de la ocupación declarada más arriba,
¿ejerce alguna otra o realiza trabajos
manuales o manipulaciones peligrosas,
experimentos de laboratorio, etc.?
A los efectos de la cláusula 7 de las condiciones
generales:
a)
¿tiene o ha tenido alguna enfermedad grave o
accidente? (En caso afirmativo especificar cuál
o cuales)
b) ¿Tiene algún defecto físico?(En caso
afirmativo, especificar cuál)
c)
¿Tiene algún defecto visual? (Especificar cuál
y en qué medida)
d) ¿es sordo total o parcialmente (indíquese con
respecto a cada uno de los oídos)
e)
¿Cuál es su estatura y peso actual?
a) ¿Tiene, ha tenido o está tramitando otro u otros
seguros de accidentes personales y/o contra
infortunios de aeronavegación?
b) ¿en qué compañía, por qué riegos y por qué
sumas?
c) Si no están en vigencia, ¿por qué motivo
dejaron de estarlo?
d) ¿Se le ha rechazado alguna solicitud de seguro
de accidentes personales o de vida en otras
compañías? (Indíquese las causas y las
compañías)
¿En qué riesgos y por qué sumas desea
asegurarse:
a) en el caso de muerte por accidente (Art. 15
inc. 8 de las condiciones generales)
b) en el caso de incapacidad permanente? (Art.
16 de las condiciones generales)
Avda Corrientes 311- Piso 11-dpto A- CP1043 Capital Federal
a)
b)
2)
a)
b)
c)
d)
e)
CONTESTACIONES DEL SOLICITANTE
Nombre:
LE :
Fecha:
……………………………………………………………....
…………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………
……..
…………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
..
3)
a)
…………………………………………………………………
………………………………........
b) …………………………………………………………………
…………........................................
c) …………………………………………………………………
………...........................................................
.........................................
………………………………..…………………………………..…
…………...
4)
a)
b)
c)
d)
…………………………………………………………………
…………………………………………….....................
...................................................................
........
…………………………………………........................
................
…………………………………………………................
............
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…….................................................
5)
c)
6)
en el caso de incapacidad temporaria por
accidente? (Art. 17 de las condiciones
generales inc. 10)
¿Desea
cubrir,
mediante
las
extraprimas
correspondientes algún o algunos de los siguientes
riesgos adicionales:
a) la práctica de otros deportes que no sean los
enumerados en el Art. 4 Cl 2 y 3 de las
condiciones generales? (Indíquese cuáles) ¿La
práctica profesional de cualquier deporte
comprendido en el Art. 4 Cl. 2 y 3?
b) el uso de motocicletas u otros vehículos
1)
a)
$ ……………………………………………..............
b)
…………………………………............
c)
…………………………………………………………………
……………………………………..
a)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………................
........................
6)
1/2
c)
7)
8)
9)
similares?
los gastos de asistencia médica para los
riesgos cubiertos, hasta la suma de……………
b)
¿Desea excluir la cobertura mientras desempeña
sus tareas habituales?
¿Desea instituir beneficiario o beneficiarios para
el caso de muerte? (En caso afirmativo, indíquense
los nombres)
7)
A los efectos del último párrafo del Art. 16 Cl.3 de
las condiciones generales, ¿declara ser zurdo?
9)
8)
…………………………………………………………........
........
c) …………………………………………………………………
………….............
………………………………………………………………………
………………................................................
BENEFICIARIO:
a)
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
……………………........................................
La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo a las condiciones generales y endosos reproducidos en el presente formulario
y otros endosos que tenga aprobados la Compañía por la autoridad competente, y que correspondan de acuerdo a los riesgos a
cubrir, que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ningún caso otras declaraciones o promesas hechas a o por
intermediarios, y certifico que las contestaciones a las preguntas del formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mí
conocidos; comprometiéndome asimismo a pagar la prima que corresponde, nunca superior a $……………….. de acuerdo a las tarifas
aprobadas a la Compañía por la autoridad citada más los recargos por impuestos, sellos, etc. autorizados en la siguiente forma:
............................................... ............................................................................................................................................... y
siempre que la Compañía me comunique la aceptación del seguro, mediante telegrama colacionado o carta certificada plegada sin
sobre, o me entregue la póliza dentro de los 15 días de la fecha.
En …………………….. , ………….. de 2012
Firma del Asegurable: ________________________________
Avda Corrientes 311- Piso 11-dpto A- CP1043 Capital Federal
________________________________
Firma y sello de la Compañia
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