PARROQUIA CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES/GUARDIAN Y

PARROQUIA
CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES/GUARDIAN Y RESPONSABILIDAD LEGAL
INFORMACION DEL PARTICIPANTE
Nombre del jóven: ________________________________Fecha de nacimiento: _____________
Nombre del Padre o Guardián: ____________________________________________________
Dirección de la Casa: ___________________________________________________________
(A) En caso de emergencia. Nombre y teléfono de la persona a contactar:
____________________________________________________________________
Casa: __________________Trabajo:__________________Celular:_____________________
(B) Si la persona anterior (A) no esta disponible, a quien llamar en caso de emergencia:
Nombre: ____________________________________________________________________
Casa: _________________Trabajo: __________________Celular: _____________________
(C) Nombre de la Compañía de Seguro Medico__________________________________
# De la Póliza: ____________________________ # del grupo__________________________
Naturaleza del Evento: Comprendo que la naturaleza de este evento patrocinado por la Parroquia (de ahora en
adelante "Parroquia") será entendido como (la "ubicación"). Se me ha dado información, o he tenido la
oportunidad de solicitar información, que describe más claramente la facilidad física. El evento tendrá lugar el
20 , e implicará un transporte al sitio destinado y actividades siguientes: Entiendo y asumo los riesgos propios
de esta excursión o viaje parroquial, que puede implicar ciertos riesgos más allá del control razonable de la
Parroquia, la Diócesis de St. Petersburg, sus respectivos representantes, voluntarios y agentes. Tales riesgos
pueden incluir, pero no son limitados, a accidentes, emergencias, a exposición a los elementos de la naturaleza,
y/o a la negligencia de los acompañantes y el personal de adultos de la entidad en el lugar del evento. La
Parroquia y la Diócesis de St. Petersburg declinan a ser responsables cualquiera que sea el riesgo.
Estoy también enterado que todo cuidado y supervisión razonables serán ejercidos por los acompañantes
adultos para preveer el bienestar general de mi hijo/hija/joven. Sin embargo, yo entiendo que a veces mi
hijo/hija/joven no será supervisado (a) directamente ya que es imposible para los acompañantes adultos
supervisarlos cada minuto de cada día al asistir a este evento. Reconozco y confío que mi hijo(a) / joven se va a
adherir a los estándares de conducta apropiados y seguirá las reglas de los líderes del grupo y acompañantes
adultos, especialmente cuando no sean supervisados directamente. Comprendo y asumo los riesgos descritos
arriba propios a esta excursión o viaje parroquial. En consideración de los beneficios recibidos por mi
hijo(a)/joven al asistir a este evento, yo, individualmente y a favor suyo, por la presente DECLINO, RELEVO Y
ESTOY DE ACUERDO en no DEMANDAR al Obispo de la Diócesis de S. Petersburg, la Parroquia y todas las
parroquias dentro de la Diócesis, todos los empleados, los agentes y los voluntarios para este evento y estoy de
acuerdo en declararlos libres de cualquier y de todo riesgo de reclamos que pueden surgir a raíz de la conducta
de cualquier persona (personas) y que resulten en cualquier lesión, o perdida para mi hijo(a) / joven, o para mi
mismo.
PERMISO MEDICO PARA JOVENES: Si el día del viaje al lugar del evento mi hijo(a) / joven tuviera síntomas de
dolor de cabeza, vomito, dolor de garganta, influenza, diarrea, o tuviera comienzo de alguna enfermedad
contagiosa y no debiera asistir al evento por razones médicas, me comprometo a que no permitiré que mi
hijo(a)/joven viaje al lugar del evento. Estoy de acuerdo que si antes de salir de la Parroquia, o durante el viaje
hacia el evento, o durante el evento miso, si es evidente para la parroquia, o los chaperones o encargados de
dicho evento que mi hijo (a) padece de cualquier enfermedad, tiene síntomas de enfermedad, o si hay un
accidente o una emergencia, a que mi hijo (a) / joven sea enviado a casa inmediatamente librando de toda
obligación a la Diócesis de St. Petersburg, o la parroquia.
ESTA FORMA CONTINUA EN EL LADO OPUESTO
Será necesario que usted firme a la hora de inscribir a su hijo(a) / joven para asistir a este evento, la forma de
consentimiento y relevo de responsabilidad para cuidados médicos. Yo, por la presente ratifico ese
consentimiento el cual firmo a continuación. Aún más, garantizo que mi hijo(a) / joven está bien de salud y que yo
no estoy enterado de ninguna condición médica que no le permitiera a esta excursión o viaje parroquial.
PERMISO PARA OTROS ASUNTOS MEDICOS: Por favor solo marque aquellos que aplican a su hijo(a)/joven:
_____Si, doy permiso. Si al momento de salir de la casa yo sé que mi hijo(a)/joven está tomando medicamentos
ordenados por un médico, o medicamentos sin prescripción y debe continuar haciéndolo durante dicho evento,
yo, doy permiso al personal médico y al personal de la parroquia para que dicho medicamento sea suministrado
a mi hijo(a) / joven; siempre y cuando, y con pleno conocimiento de que es mi responsabilidad el enviar con mi
hijo(a) /joven la cantidad apropiada, esté claramente marcada la dosis y la frecuencia con que el mismo debe de
ser administrado y sabiendo que es también mi responsabilidad el discutir las indicaciones con un acompañante
adulto antes del evento. Comprendo que la Parroquia no será responsable si yo no envío la cantidad correcta ,
ni tampoco es responsable, por ningún motivo, por errores en la dosis y la frecuencia de su suministro.
_____Si, doy permiso. En el evento que la parroquia se de cuenta de que mi hijo(a)/joven se queja de alguna
enfermedad, yo doy permiso para que el personal del lugar del evento o el personal de la parroquia le suministre
medicamentos sin prescripción o receta medica (como aspirina, pastillas para la garganta, jarabe para la tos).
CODIGO DE CONDUCTA: Me comprometo a instruir a mi hijo(a)/joven a que respete todas las reglas y las
regulaciones, incluyendo las Guía impuestas por la parroquia, para esta clase eventos; esto es referido a veces
como un Código de Conducta ("el Código"). Comprendo que si yo no he visto anteriormente el Código, es mi
deber el buscar una copia del mismo y revisarlo y explicárselo a mi hijo(a)/ joven antes de firmar esta forma de
consentimiento. Yo estoy de acuerdo que si mi hijo(a) /joven falla en obedecer de cualquier manera el Código,
éste puede ser despedido del lugar y ser enviado a casa inmediatamente; también estoy de acuerdo en que será
mi responsabilidad el cubrir todo costo incurrido por el transporte inmediato a casa sin ningún derecho de
reembolso ni reembolso por cualquier cantidad con respecto al transporte por parte de la parroquia.
Yo entiendo completamente las consecuencias de firmar esta declaración de consentimiento y relevo de
obligación y declaro que lo he hecho con pleno conocimiento, de buena voluntad y libremente. (Su firma debe de
aparecer a continuación o no se le permitirá a su hijo (a) joven que asista o participe del evento.
____________________________________ ______________________________________________
Firma del Padre o Guardián
Fecha
Joven: Como participante de este evento, yo entiendo y estoy de acuerdo en cumplir con todas las
reglas y regulaciones resumidas en las reuniones, en la clase/ aula y otras materias que he recibido, las
cuales incluyen también la Guía de Comportamiento de la Parroquia y que esta puede ser referida
colectivamente como "El Código". Comprendo que si no cumplo con dicho Código, tendrá como
resultado, mi despido del evento y que seré enviado a casa por mi propia cuenta y mis padres/guardián
tendrán que cubrir todos los gastos relacionados. (La firma del joven debe aparecer a continuación o no
se le permitirá asistir al evento).
___________________________________ ________________________________________________
Firma del jóven
Fecha
STATE OF FLORIDA
COUNTY OF _________________________
The foregoing Waiver was duly sworn and acknowledged before me this _____ day of ___________________,
20___, by the persons named hereinabove.
____________________________________
NOTARY PUBLIC
Name: _______________________________
My Commission expires: ___________________
Revised: Jan/2002