Ministerio de Educación y Cultura Instituto del Cine y Audiovisual del Uruguay Lugar, Fecha (….) INFORME DE EJECUCION Proyecto: (Nombre) Responsable Legal: (Nombre, Apellido y Nº de Cédula) Partida a Liquidar: (Monto en números por el que se está haciendo el informe) Período de la Rendición: de (fecha dd/mm/aa) a (fecha dd/m/aa) NOMBRE DEL RUBRO PRESUPUESTAL 1 (Incluir todos los rubros presupuestales afectados en al liquidación) Detalle de los gastos por subrubro Subtotal……………………………$ NOMBRE DEL RUBRO PRESUPUESTAL 2 Detalle de los gastos por subrubro Subtotal……………………………$ NOMBRE DEL RUBRO PRESUPUESTAL 3 Detalle de los gastos por subrubro Subtotal……………………………$ NOMBRE DEL RUBRO PRESUPUESTAL 4 Detalle de los gastos por subrubro Subtotal……………………………$ TOTAL DEL GASTO EN EL PERIODO……………. $ Yo, (nombre y apellido) en mi calidad de productor responsable del proyecto (nombre del proyecto) dejo constancia de que en el período objeto de ésta rendición los gastos ascendieron a $ (monto liquidado) (pesos uruguayos……), según detalle que antecede, correspondientes al (porcentaje del total adjudicado) % del total de $ (monto del total adjudicado) (pesos uruguayos……) adjudicado en el marco del Fondo de Fomento (año), Línea (línea por la que se obtuvo el apoyo). Esta liquidación constituye una afirmación del abajo firmante sobre el manejo y aplicación de los fondos en el marco de Convenio firmado con ICAU, y la ejecución del proyecto aprobado, e integrará el Informe de Revisión Limitada que será entregado a ICAU según Convenio. Firma CI Fecha