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Código: AN-GT-P2-F8 FORMATO ACTA DE CIERRE PROGRAMA ASISTENCIA MEDIATA Versión: 1 Vigente desde: 01/12/2015 Yo _____________________________, identificado(a) con el documento de identidad No. _____________, manifiesto en forma voluntaria que he sido beneficiario(a) de los servicios que componen el Programa de Protección y Asistencia Mediata para las Víctimas de Trata de Personas contemplados en el Decreto 1066 de 2015, Capítulo III, artículo 17. Por lo anterior, certifico que he recibido a plena satisfacción la prestación de los servicios que se describen a continuación: SERVICIOS LOGROS OBTENIDOS ENTIDAD RESPONSABLE OBSERVACIONES Asistencia médica Asistencia psicológica Formación para el trabajo y/o Proyecto de generación de Ingresos Acompañamiento jurídico y representación Judicial Educación Seguridad Otros Por medio de la presente se procede formalmente a cerrar éste proceso y en señal de aceptación se firma ésta acta. _________________________________ Firma del beneficiario (a) Nombre: Teléfono: ______________________________ Firma del Funcionario Nombre: Teléfono: Entidad: Formato inicial elaborado por la OIM (Organización Internacional para las Migraciones) y modificado por el Ministerio del Interior Página 1 de1
