t1_formato_2_relato_de_caso_jesc.docx

Código: AN-GT-T1-F2
FORMATO
RELATO DE CASO
Versión: 1
Vigente desde:
01/12/2015
Fecha de la llamada:
Hora de la llamada:
INFORMACIÓN PERSONAL PRESUNTA VÍCTIMA
Primer nombre:
Primer apellido:
Tipo documento de identidad R.C __
País de residencia:
Ciudad o municipio de residencia:
Teléfono fijo:
Correo electrónico:
Datos de contacto o usuario:
Parentesco: ____________________
Nombre: _______________________
Dirección: _____________________
Teléfono fijo:
Datos de contacto o usuario:
Parentesco: ____________________
Nombre: _______________________
Dirección: _____________________
Teléfono fijo:
Segundo Nombre:
Segundo apellido:
T.I __ C.C. __ C.E __ Pasaporte__ Número : ______________
Departamento de residencia:
Dirección:
Celular:
Registro Fotográfico:
Departamento: _________________
Municipio:______________________
Celular:________________________
Departamento: _________________
Municipio:______________________
Celular:________________________
PERFIL
Fecha de nacimiento: (día/mes/año)
País de nacimiento:______________
Departamento:______________________
Municipio o ciudad de nacimiento:_______________
Estado civil: Soltera(o) _ Casada(o) _ Separada(o)_ Divorciada(o)_ Viuda(o)_ Unión libre_
Orientación sexual e identidad de género: Lesbiana _ Gay_ Bisexual_ Transexual_ Transgenerista __Intersexual_
Heterosexual_
Población en situación: Migrante__ Víctima del conflicto armado_
Grupo étnico: Afrocolombiano__ Indígena__ Palenquero__ Raizal__ Comunidades Negras __ Rom__
Tipo de discapacidad (Visual__ Auditiva__ Física__ Cognitiva__ Sordera__ Ceguera__ Interdicto__ Otra__
Nivel educativo: Analfabetismo__ Primaria__ Secundaria Completa __ Secundaria Incompleta __ Técnico__
Tecnólogo__ Pregrado__ Posgrado___
Número de hijos: ___
Sexo: Hombre_ Mujer_
Es cabeza de familia? SI__ NO__
Tipo de estructura familiar: Unipersonal___ Pareja__ Nuclear __ Monoparental ___ Reconstituida ___
Otra__ ¿Cuál?
Estrato socio económico: 0__ 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__
CAPTACIÓN
Fecha de captación: (dia/mes/año)
País de captación:
Departamento de captación:___________________
Municipio de captación:
Medio o persona por la cual fue contactada: Redes sociales __ Clasificados __ Familiar __ Amigo(a) __
Desconocido(a) Otro __
Lugar en el que fue contactada: Bar__Centro educativo__Casa__ Barrio __Centro comercial__Trabajo __Otro __
Observaciones:
Página 1 de2
Código: AN-GT-T1-F2
FORMATO
RELATO DE CASO
Versión: 1
Vigente desde:
01/12/2015
TRANSPORTE, RUTAS Y RECEPCIÓN
Tipo de trata: Interna__ Externa__
Lugar de destino: País_________ Departamento__________ Ciudad o municipio_____________
RUTA DE TRÁNSITO:
Países tránsito: ___________, ____________, ____________.
Departamentos tránsito: ______________, ______________, ______________.
Municipios tránsito: _____________, ____________, ______________.
Naturaleza de los documentos de viaje: Falsos __ Legales__
Estatus migratorio en el país de explotación: Regular__ Irregular__ Refugiado__ Ciudadano__
renovación __
La víctima viajó acompañada?
SI___
NO__
Datos del acompañante:
Nombre:
Parentesco:
Visa sin
RELATO DE CASO
Elaboró
Firma
Nombre
Cargo
Página 2 de2