Formulario de CBU (Ejemplo)

SOLICITUD DE ACREDITACION EN CUENTA BANCARIA
El formulario será devuelto si no contiene TODOS los datos solicitados.
Legajo Nº 97100001
Apellido: Perez
Nombres: Juan Carlos
Tipo y Número de Documento: DNI 50.505.050
Domicilio: Av. España 2112
Localidad: San Isidro
Teléfono Laboral: 5441-1111
Teléfono Particular: 4799-9999
Email: [email protected]
Banco: Santander Rio
Sucursal: San Isidro
Cuenta Nº 212212-1
X Caja de Ahorro
 Cuenta Corriente
IMPORTANTE: Recomendamos indicar caja de ahorro debido a que las
acreditaciones y extracciones no están gravadas con impuestos, como si lo
están en cuenta corriente.
CBU: Esta información de 22 dígitos consta en el resumen de cuenta o puede
obtenerla en el banco.
0 3 9 2 1 7 8 1
-
0 0 0 1 3 0 7 0 0 1 1 2 6 4
Autorizo a la Obra Social de YPF para acreditar los reintegros de gastos
médicos, odontológicos y sociales que me correspondan percibir en la
cuenta bancaria correspondiente a la Clave Bancaria Uniforme (CBU),
declarada precedentemente.
Asimismo, presto conformidad para que la acreditación registrada en
dicha CBU sirva como suficiente recibo para documentar el pago por parte
de la Obra Social de YPF.
Dentro del mismo contexto, acepto que cualquier reclamo relacionado a la
falta de acreditación de algún reintegro debe ser avalado mediante la
presentación del resumen de la cuenta bancaria correspondiente.
La baja del sistema de acreditación debe ser solicitada por escrito a la
Obra Social de YPF.
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Fecha
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Firma / Aclaración