Formulario de Reintegro (Ejemplo)
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REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS, ODONTOLÓGICOS Y SOCIALES Solicitud Nro.______________ DATOS DEL BENEFICIARIO TITULAR Nombre y Apellidos Perez Juan Carlos Domicilio Av. España 2212 Localidad Ciudad Autónoma de Buenos Aires Empresa YPF S.A. Piso 2 Dpto. Provincia B Legajo N° 97100000 Teléfono 4777-7777 Teléfono 19191 Barrio Buenos Aires Destino Laboral DATOS DEL PACIENTE Nombre y Apellidos Perez Ignacio Parentesco Hijo Legajo N° Nombre y Apellidos Parentesco Legajo N° Nombre y Apellidos Parentesco Legajo N° DOCUMENTACIÓN ADJUNTA Antecedentes Órdenes Médicas 1 Certificados Presupuestos DETALLE DEL GASTO Concepto - Facturas o Recibos Radiografías 2 - ESPACIO RESERVADO Importe Anteojos: Armazón $ 40,00 Anteojos: Cristales $ 50,00 Auditoría Médica Autorizado Elementos terapéuticos Escolaridad diferenciada Hospedaje y alimentación Internación Geriátrica Kinesiología y fonoaudiología Lentes de contacto Medicamentos especiales Prestaciones de apoyo Prótesis odontológicas Transporte Varios TOTAL $ 90,00 TOTAL Bs. As, 02/05/2005 Perez Juan Carlos Lugar y Fecha Firma Beneficiario Titular AUDITORIA MÉDICA Aclaración de Firma Verificada la documentación aportada SI / NO corresponde reconocer la suma de $ (pesos ) en concepto de reintegro de gastos, de acuerdo con las normas vigentes. Fecha ADMINISTRACIÓN Ingreso Firma y Sello del Auditor Odontológico Fecha Firma y Sello del Auditor Médico El importe autorizado será acreditado en la CBU declarada por el beneficiario titular. Firma y Sello Acreditación Firma y Sello
