historial del paciente
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HISTORIAL DEL PACIENTE Fecha de la entrevista: ______________________ Expediente Nº ________________ Vía de contacto: ________________________________________________________ DATOS PERSONALES: Apellidos: _____________________________ Nombre: ________________________ Dirección: _____________________________________________________________ Nº __________ Código Postal: _________ Ciudad:_____________________________ Teléfono de contacto: ________________ Teléfono celular: ______________________ Correo electrónico: ____________________ Fecha de nacimiento: _________________ Estado Civil: ________________________ Estudios realizados: _____________________________________________________ CIF: __________________________________________________________________ Trabajo actual: _________________________________________________________ RAZONES POR LAS QUE ACUDE A CONSULTA ¿Cuál es su problema? ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cuándo empezó? ______________________________________________________ ¿Intuye de dónde puede venir? ¿Cuál es su origen? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué siente ahora cuando me lo cuenta? ____________________________________ ¿Cuál es la emoción que produce ese sentimiento? ____________________________ ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? ______________________________________ ¿Enfermedades en su niñez? ______________________________________________ ¿Ha estado alguna vez en peligro de muerte? _________________________________ ¿Tiene problemas con la comida, el tabaco, el sueño, algún dolor crónico? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Tiene alteraciones repentinas? ___________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Existen o han existido sentimientos o pensamientos suicidas? SÍ___ NO___ Explíquelos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Desde cuándo los tiene? ¿Sabe cuándo empezaron? __________________________ ______________________________________________________________________ ¿Ha intentado alguna otra vía para solucionar sus problemas: psicólogos, psiquiatras, medicina natural, curanderos, magia? _____________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo estuvo? ¿Qué conclusiones sacó de todo ello? ___________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Actualmente tiene diagnosticada alguna enfermedad física o mental? SÍ ___ NO ___ HISTORIAL, PÁGINA ~1~ Indicar: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Está tomando algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ¿Dosis diaria? ________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ SITUACIÓN FAMILIAR: ¿Cuánto tiempo lleva viviendo con su pareja? _________________________________ Edad de la pareja: ________ Nº de hijos: ___________ Edades: ______________________________________________________________ ¿Vive su padre? SÍ ___ NO ___ Edad: (Si ha muerto, decir la que tendría ahora) _______________________________ Causa del fallecimiento: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Fecha: ________________________________________________________________ ¿Recuerda su muerte? ¿Cómo vivió el duelo? ¿Cree que lloró lo suficiente? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Descríbame el carácter de su padre tal como lo recuerda en su niñez ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Vive su madre? SÍ ___ NO ___ Edad: (Si ha muerto, decir la que tendría ahora) _______________________________ Causa del fallecimiento:___________________________________________________ ______________________________________________________________________ Fecha: ________________________________________________________________ ¿Recuerda su muerte? ¿Cómo vivió el duelo? ¿Cree que lloró lo suficiente? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Descríbame el carácter de su madre tal como la recuerda en su niñez ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cómo describiría la relación de sus padres durante su niñez? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Quién era el dominante? ________________________________________________ ¿Cómo mostraba su dominio? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Los vio discutir alguna vez? Cuénteme algún episodio concreto_ _________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cómo recuerda sus sentimientos ante esto? _________________________________ ______________________________________________________________________ HISTORIAL, PÁGINA ~2~ ¿Tiene más hermanos? NO___ SÍ ___ Cantidad: ____________ ¿Qué lugar ocupa usted en orden de nacimiento? ______________________________ Edades y sexo de sus hermanos: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________ ¿Tiene algún familiar con problemas mentales? _______________________________ ______________________________________________________________________ ¿Tiene algún familiar con problemas físicos? _________________________________ ______________________________________________________________________ Descríbame el carácter de su pareja ________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Descríbame el carácter de sus parejas anteriores: _____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ GENERALIDADES: ¿Recuerda algún tipo de sueño recurrente? ¿Qué es lo que más le llama la atención del mismo? ¿Qué sensaciones le provoca? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Tiene algún tipo de creencias religiosas? ___________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué piensa de las regresiones? ¿Cómo cree que le pueden ayudar? _____________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Ha practicado alguna vez relajación o algún tipo de meditación? _________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué cosas existen en el mundo por las que vale la pena para usted seguir viviendo? _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________ ¿Tiene miedo de algo? ¿Siente rechazo por alguna cosa en especial? _____________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Preferencias: ¿Montaña, playa, nieve, Sol, escaleras, números? __________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Tiene algún problema relacionado con el sexo? ______________________________ ______________________________________________________________________ HISTORIAL, PÁGINA ~3~ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cómo se definiría a si mismo/a? Sus fortalezas y debilidades: ___________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ PREGUNTAS SOBRE EL EMBARAZO Y NACIMIENTO ¿Sabe si fue fruto de un embarazo deseado? SÍ ___ NO_____ ¿Sabe si hubo algún incidente durante el periodo de gestación? __________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________ ¿Sabe si algún familiar cercano murió mientras su madre estaba embarazada de usted? ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Sabe si su madre tuvo algún aborto antes de quedarse embarazada de usted? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿En qué mes del embarazo lo tuvo? ___________________ ¿En qué mes del año lo tuvo? ________________________ ¿Qué fue lo que ocurrió? _________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Con cuántos meses nació usted? _________________________________________ ¿Cuánto pesó al nacer? _____________________ ¿En que lugar nació? Hospital ___ Clinica ___ En casa Otro ______________________________________________________________________ ¿Sabe si había médico o comadrona? _______________________________________ ¿Sabe si estuvo presente algún familiar en el parto? ____________________________ ¿Sabe si hubo algún incidente durante el periodo de gestación? __________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Sabe si hubo algún incidente durante el parto? _______________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cómo fue el parto? Normal ___ Por cesárea ____ Nació de nalgas ____ Placenta previa ____ Cordón enredado ____ ¿Fue sencillo el parto? ¿Nació muy rápido o tardó mucho? ______________________ ______________________________________________________________________ ¿Sabe si anestesiaron a su madre __________________________________________ ¿Sabe si lo llevaron a una incubadora y cuánto tiempo pasó allí? __________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________ Qué recuerdos tienes sobre… La infancia: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ HISTORIAL, PÁGINA ~4~ La adolescencia: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ La edad adulta:_________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Sobre vidas pasadas ¿Siente atracción por algún sitio en especial?, ¿algún lugar? _____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Hay alguna época concreta de la historia que le fascine o le dé pánico? ___________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Ha tenido algún sueño repetitivo relacionado con otras épocas de la historia? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cree que hay algo en su vida que no acaba de entender y cuya explicación tenga un origen más atrás de la vida que conoce actualmente? __________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Hay algún sitio, algún lugar que al verlo por primera vez le haya dado la impresión de conocerlo con anterioridad? _______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ HISTORIAL, PÁGINA ~5~
