Logo y/o membrete de empresa ___________________________________________________________________________________ Señor E. Octavio Herrera Contesse Jefe División Protección Agrícola y Forestal Servicio Agrícola y Ganadero Av. Presidente Bulnes Nº 140 Santiago At. Ref. Santiago, Señor Ignacio Figueroa Cornejo, Jefe Subdepartamento Plaguicidas y Fertilizantes. Presentación documentación y solicitud de REVISIÓN DOCUMENTAL para la AUTORIZACIÓN SOLO PARA EXPORTACION del plaguicida que indica. De nuestra consideración: Por la presente, solicito a Ud. AUTORIZACIÓN SOLO PARA EXPORTACION para el plaguicida que a continuación se señala: Nombre comercial y/o nombre provisorio: Ingrediente(s) activo(s): Composición: Tipo de formulación: Aptitud de uso: Con el propósito que dicha solicitud pueda cumplir con la REVISIÓN DOCUMENTAL correspondiente (ETAPA I), sírvase encontrar adjunto a la presente: (Marcar con una X según corresponda) Resumen Ejecutivo del numeral 2 de la Resolución N° 1.885 de 2010. Copia legalizada del documento que acredita la representación del solicitante. CD (Disco Compacto) que contiene el respaldo digital del Resumen Ejecutivo del punto 2 de la Resolución N° 1.885 de 2010. Comprobante de Recaudación (Copia Celeste), Nº ______ de fecha _____ (día/mes/año), por un valor de 4 UTM, de acuerdo con la Resolución N° 3.777 de 2010. Numero Formulario “Solicitud Prestación de Servicios y Notificación de Cobros” (SPS) ________ Declaración Jurada (Indica que sustancia activa grado técnico es id Resumen Ejecutivo del numeral 28.2 de la resolución 3.670 de 1999 y sus modificaciones, junto con los antecedentes de respaldo (sustancia activa no registrada por el Servicio). Etiqueta o proyecto de etiqueta de plaguicida autorizado en el país(es) de destino, en la cual conste uso solicitado (español o inglés). Etiqueta de unidad de embalaje de acuerdo a numerales 5 y 6 de Resolución N° 1.885 de 2010. SOLICITUD (Indicar el número de documentos presentados sólo en la casilla que corresponda). ___ Archivadores (Documentos foliados en forma correlativa) ___ Carpetas (Numeradas e identificadas en lomo) ___ Sobres (Claramente identificado el contenido foliado) Saluda atentamente a Ud., Firma / Nombre / Cargo Empresa Dirección Fono / Fax