Lolita es prematura de 30 SEG, nació en el HGR # 1 por via

Ventilación neonatal
Caso clínico:
Lolita es una RN prematura de 30 SEG, nació en el IMSS HGR # 1 por vía
abdominal (Cesárea urgente) ya que la madre presentaba sangrado importante por vía
transvaginal,el Ginecologo le Dx un pequeño desprendimiento de placenta ,
acompañado de bradicardia fetal. Su peso fue de 1400g , liquido amniótico claro Apgar
5-8 , SA: 1-2. Se le colocó en incubadora con oxigeno en cámara cefálica a 5-8lts por
min. , se canalizo y se le calcularon los líquidos a 80mlkgdia, Ca a 200mgkgdia,sin Na,
ni K . Clínicamente la paciente en la 1ra hora de vida su glucemia semicuantitativa
(Dxtx) normal en 80mgdl, Temperatura 36.9oC , coloración rosada con saturación de
oxihemoglobina de 88% ,pero presentaba aumento del trabajo respiratorio manifestado
por datos de dificultad respiratoria con aleteo nasal (l), DTA(l) y quejido espiratorio(1).
El medico al ver un aumento en el trabajo respiratorio decide colocar CPAP nasal pero
la enfermera no encontró el Blender (Mezclador aire-oxigeno) ni la cascada
(calentamiento y humidificación del aire ) y sin un control gasometrico decide asistir a
la ventilación a Lolita. Si usted la tiene que intubar , de acuerdo al peso que tamaño
de cánula le pondría ________Fr , la pediría con globo o sin globo, con circuito de
aspiración cerrado: ( Si ) o ( No) , a nivel del labio la marca en cm de la cánula debe
de ser de ________cm, la cánula mide 20 cm, la enfermera dice que no la corte porque
así, se manipula mejor el bebé . y el medico debe contestar:
a) Esta bien así déjala.
b) No, porque: ________________________________________________________
SELECCIONAR EL TUBO E.T.
TAMAÑO DEL TET
2.5
3
3.5
3.5 - 4
PESO
< 1000 g
1000 - 2000 g
2000 - 3000 g
> 3000 g
EDAD GESTACIONAL
< 28 semanas
28 - 34 semanas
34 - 38 semanas
> 38 semanas
RESISTENCIA
Es la propiedad que describe la capacidad de conducción del gas a través de la vía aérea
y tubo endotraqueal, depende del diámetro de los bronquiolos, numero de segmentos ,
gas inspirado, flujo laminar y la viscosidad tisular.
El Dr.Wall demostro que:
Si un tubo endotraqueal (TET) con una longitud de 14.8cm y 2.5mm(10 Fr) de
diámetro interno(DI) ,si se acorta 4.8cm de longitud y se deja con 10cm de largo se
reduce la resistencia al flujo de gas , quedando con una resistencia similar a un TET de
3mm.(12 Fr ) , y el acortamiento del TET de 3mm (12Fr) a una longitud de 10 cm , la
resistencia se iguala a la de un TET de 3.5mm ( 14Fr ).
La resistencia del TET de 2,5mm (R: 80-100cmH20L/seg)
La resistencia del TET es 3.0mm (R:60-70cmH20L/seg)
La resistencia del TET de 3.5mm ( R:40-50cmH20L/seg).
La resistencia del TET de 4.0mm (R: 30 a 40 cmH20Lseg
El incremento en el flujo de gas en el ventilador modifica notablemente la resistencia
incrementándose a más del doble con un cambio de flujo de 5 a 10 litros.
La cánula ET de 2.5mm(10Fr ) de DI , la resistencia es de : 38 cmH20L/seg con un
flujo de 5 lts.a 86cmH20L/seg con un flujo de 10 lts.
La resistencia del tubo endotraqueal ( 3.5 -4mm de diámetro interno) en los neonatos
aspirados de meconio es muy similar a la resistencia del RN normal siendo esta de 30 a
50cmH20L/seg.) pero se ve incrementada por el meconio, (resistencia viscosa) llegando
alcanzar resistencias de 100-200 cmH20L/seg.
Una vez comentada la resistencia del TET es conveniente recordar que un 66% de la
resistencia de la vía respiratoria se encuentra en la nariz y faringe, un 10% más en la
laringe y epiglotis,y el resto un 24% se encuentra en la traquea y primeras 4
ramificaciones bronquiales, el resto de la vía aérea no ofrece resistencia.
¿Por qué no hay resistencia si la vía aérea es más pequeña. Como se
explica?________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Los flujos de aire que entran a la vía aérea pueden ser turbulentos o laminar, el flujo
laminar se considera más fisiológico y es el ideal para un adecuado intercambio
gaseoso, los flujos altos en la máquina condicionan flujo turbulento en la vía
respiratoria , entre más pequeño el flujo de gas en la maquina tiende hacerse más
laminar.
¿Como puedo regular el flujo de gas en el ventilador para que este sea laminar? Si el
soporte ventilatorio es de bajo a moderado,( PMVA 6 a 10cmH20) será posible manejar
flujos tan bajos como 4-5lts por min. Pero si el soporte ventilatorio es alto con PMVA
entre 11-22 cmH20, será difícil que un flujo bajo en la máquina logre alcanzar la PMVA
requerida por el paciente, por lo que tendrá que incrementarse el flujo hasta alcanzar
dicho soporte, llegándose a requerir flujos tan altos como 12 litros o quizá más.
Mecánica pulmonar:
Para el conocimiento de la mecánica de la respiración se utiliza entre otras pruebas las
correspondientes a las propiedades elásticas del pulmón, conocidas como
distensibilidad pulmonar o compliance pulmonar que es la capacidad que tienen los
pulmones y la caja torácica de dejarse distender por efecto de la presión positiva y de
retornar a la posición de reposo después de una expansión .
Se define como cambios de volumen producidos por cambios de presión:
COMPLIANCE PULMONAR: .(CL)
En el recién nacido normal o sano la CL= 3-6 ml/cm H20. (0,003 a 0,006 l/cmH20) y
en un RN prematuro con síndrome de Dificultad Respiratoria la CL= 0.5- l ml/cm
H20,( 0,0005 a 0,001 l/cmH20) lo que significa una distensibilidad muy
disminuida.(atelectasias- déficit de surfactante).,en los pacientes con Neumonía la
compliance se encuentra en valores normales o un poco disminuida ( No hay déficit de
surfactante o es muy leve ) con valores de 0.002 a 0.003cmH20.( 2 a 3ml/cmH20 ). En
pacientes con Síndrome de Aspiración de Meconio ( SAM) la compliance puede verse
comprometida dependiendo del grado de aspiración, dicha compliance puede ser
levemente baja 0.002 l / cmH20 ( 2ml / cm H20) o cuando hay aspiración masiva de
meconio y se consume el surfactante la compliance puede ser muy similar al RN con
SDR, (0.001 = 1ml /cmH20). En el RN con Taquipnea , el volumen pulmonar es
adecuado , no hay un compromiso alveolar , la compliance se encuentra dentro de lo
normal ( CL =0.003-0.006cmH20L) de 3 a 6ml/cmH20.
CONSTANTES DE TIEMPO:
Las constantes de tiempo nos traducen el tiempo necesario para que la presión alveolar
alcance la presión de las vías respiratorias. Y resulta de multiplicar la compliance por la
resistencia.
1 constante de tiempo alcanza un 63% ,
2 constantes de tiempo 86%
3 constantes de tiempo un 95%
4 constantes de tiempo 98%
5 constantes de tiempo 99%
y una infinita constante de tiempo 99.9%,nunca se alcanzará el 100% y se considera
adecuado 3 a 5 constantes de tiempo ,ya que después de 5 constantes es muy poco el
equilibrio que se logra.
La aplicación de este concepto en la ventilación asistida del neonato se vuelve
importante cuando el tiempo inspiratorio o el espiratorio son tan cortos que pueden ser
insuficientes para lograr equilibrio de presión en la vía respiratoria y así completar la
inspiración o la espiración.
La Rx de Lolita con un volumen pulmonar en 6-7 EIC ,broncograma aéreo hasta la
periferia ,disminución de la iluminación en ambos campos pulmonares (aumento de la
densidad pulmonar ),todo parece indicar que se trata de SDR .Que tipo de ventilador
utilizaría para Lolita : a) Ciclado por volumen b) Ciclado por presión c) Ciclado por
tiempo
Ventilador Bear cub 750 : Es un ventilador de cuarta generación que aparece en
México a finales de los 90 , es un ventilador limitado por presión ciclado por tiempo.
con modalidad sincronizada A/C, SIMV , VMI ,
Cuales son las variables que debe incluir el ventilador neonatal de Lolita
Fi02:_______
Presión inspiratoria pico:___________ cmH20.
Presión positiva al final de la espiración:________cmH20.
Tiempo inspiratorio:_________seg.
Tiempo espiratorio:_________seg.
Ciclado o frecuencia:_________x min.
Flujo en el ventilador:__________ Litros por min.
Con la ayuda del ventilador uno puede ajustar la presión inspiratoria pico, de acuerdo al
volumen corriente registrado en la máquina, un volumen de 4-6ml x kg. es adecuado
para un bebe con SDR, la máquina registra el Volumen corriente en la inspiración, y
este se divide por el peso en kg del paciente. Si el volumen es mayor a 6mlxkg será
necesario bajar la PIP y si es menor a 4ml x kg esta se podrá incrementar.
Si no contamos con esta tecnología , una manera clínica para ajustar la PIP es apreciar
una elevación adecuada y suave del tórax, muy parecida a la respiración normal en el
RN, si la elevación es muy brusca y alta deberá reducirse la PIP, si es muy pequeña la
elevación y movilidad toráxica tendrá que elevarse la PIP, un adecuado volumen
corriente lleva a una adecuada ventilación y con esto a la sincronía del RN con el
ventilador, si no hay adecuada ventilación el RN retiene C02 y este mantiene un trabajo
respiratorio alto.
El ventilador registra 5ml de Volumen Corriente y la PIP en 20 cmH20. Hace usted
modificaciones a la PIP hacia arriba o hacia abajo:__________________________________
¿Que tiempo inspiratorio es el adecuado para Lolita , realice su calculo de acuerdo a 5
constantes de tiempo? Compliance de 0.001L/cmH20 y resistencia 70 cmH20L/seg
Tiempo inspiratorio de:___________seg.
¿Qué tiempo espiratorio es el adecuado para lolita?
a) Igual al tiempo inspiratorio ( Rel 1:1)
b) El doble del tiempo inspiratorio ( Rel 1:2 )
El tiempo espiratorio siempre es mayor al inspiratorio, esto se explica recordando
que el aire durante la inspiración distiende la vía aérea y tarda menos tiempo en llegar a
la parte final del sistema respiratorio (Alvéolos) y durante la espiración las vías de
conducción se colapsan y el aire tarda más tiempo en salir, por lo que tiempos iguales o
inversos (Mayor la inspiración que la espiración) condicionan PEEP inadvertido.
Cuando el paciente tiene SDR la compliance esta disminuida, los volúmenes tienden
a ser pequeños y los tiempos I:E se pueden igualar sin causar ningún problema, pero si
recibe alguna forma de tratamiento que mejore la compliance como el uso de
surfactante, deberá tenerse mucho cuidado porque el pulmón del paciente obtendrá un
mayor volumen pulmonar con la misma presión que recibe y las constantes de tiempo
espiratorias se modificaran y el tiempo espiratorio será insuficiente para eliminar el
volumen recibido y con cada respiración habrá un acumulo de gas hasta desencadenarse
VOLUTRAUMA, complicación frecuente del SDR en los hospitales que principian con
¿Cual sería la PEEP para evitar el desreclutamiento alveolar en Lolita que presenta
SDR?___________cmH20.
¿Cuál es el ciclado ideal para el inicio de la ventilación?
No existe, pero se puede iniciar de acuerdo a la frecuencia respiratoria normal del RN
de 40 a 60xmin, y de acuerdo a los resultados gasométricos se realizaran los ajustes.
Si la PC02 es alta, tendrá que mejorarse el volumen minuto (VM = Vt x ciclado ) , el Vt
aumenta con el aumento del TI ,PIP, ampliando la presión delta, flujo .Hay que recordar
que los ventiladores neonatales al aumentar el ciclado por arriba de 70, el VM
disminuye debido a una disminución de la presión delta.( Aparición de PEEP
inadvertido ).
La gasometría arterial revela los siguientes resultados: ( Fi02 100%)
PIP:20cmH20 PEEP:5 Ciclado:60xmin TI:0.30 TE:0.70 Rel. I:E: 1:2.3 Flujo 8 litros
Ph 7.20
PC02 55mmHg
P02: 40mmHg
HC03: 18
BE:-7
Sat: 79%
El ventilador registra Vt : 3ml
¿Qué modificaciones son los más convenientes para mejorar a Lolita?
PIP_________PEEP_____________TI:_________TE:___________Rel IE:_______
Fi02__________Ciclado__________.
¿Qué tanto compromiso respiratorio tiene lolita?____________________
¿Tiene riesgo de volutrauma por la PMVA que recibe de acuerdo a la última
modificación?__________________
¿Calcule el indice de Fick y según su resultado esta indicada la aplicación de
surfactante de rescate en Lolita?__________
¿Por indices ventilatorios el riesgo de morir es alto o bajo?____________
¿Cómo explicaría a los padres de Lolita de la gravedad en que se encuentra?
Si recordamos que el riesgo de morir de un bebé que se asiste a la ventilación por falla
respiratoria moderada-grave es alto , cercano al 40-50%, y este se ve incrementado de
acuerdo al compromiso en la función respiratoria.( Índices ventilatorios alterados) ,
llegando a ser la mortalidad de 8-9 por cada 10 en su máxima gravedad, y una vez
lograda esta etapa las posibilidades de sobrevida mejoran.
Lolita logro sobrevivir gracias al tratamiento medico. cuidados de enfermería y
modificaciones adecuadas en la terapia ventilatoria a pesar que el pronostico no era
bueno en su etapa crítica.
Estan listo para otro caso…………………………..ha llegado el momento de
reflexionar y de retomar en la practica los pocos conocimientos que intentamos de
transmitir cada uno de los profesores para el bien de nuestros recién nacidos.
Suerte y hasta la próxima.
Dr Marco Antonio Hernández Pérez Pediatra Neonatólogo.