Síndromes linfoproliferativos malignos

Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
Síndromes
linfoproliferativos
malignos
Algunas neoplasias de este tipo se manifiestan siempre como leucemias (afectando
principalmente a la sangre y médula ósea), mientras que otras se manifiestan siempre como
linfomas (tumores sólidos del sistema inmunitario); en tanto que otras se pueden manifestar
como leucemias, o como linfomas.
CLASIFICACIÓN REAL ACTUALIZADA
DE LA OMS
Hecha por las sociedades europeas y norteamericanas de Hematopatología junto con la OMS.
Reconoce 3 categorías basándose en la morfología y el linaje celular:
Neoplasias de células B.
Neoplasias de células T y células NK.
Linfoma de Hodgkin.
Dentro de las categorías de células B y T, se reconocen 2 subdivisiones:
Neoplasias de células precursoras: Corresponden a los estadios más tempranos de
diferenciación.
Neoplasias de células maduras diferenciadas.
Linfomas Periféricos
de Cel B.
Linfomas de Cel. B

1.
2.
Linfomas de precursores de
células B:
Leucemia linfoblástica aguda
de precursores de células B.
Linfoma linfoblástico de
precursores de células B.

Linfomas periféricos de
células B:
1. Leucemia linfocítica
crónica de células B y
linfoma linfocítico pequeno
de células B.
2. Leucemia prolinfocítica de
células B.
3. Linfoma/inmuncitoma
linfoplasmocítico.
4. Linfoma de células del
manto.
5. Linfoma folicular.
6. Linfoma extranodal de la
zona marginal de células B
de tipo MALT.
7. Linfoma nodal de la zona
marginal de células B (de
células B ± monocitoide).
8. Linfoma esplénico de la
zona marginal (linfocitos ±
vellosos).
9. Leucemia de células
pilosas.
10. Plasmocitoma y mieloma
de células plasmáticas.
11. Linfoma difuso de células B
grandes.
12. Linfoma de Burkitt.
Linfoma de
Hodgkin
Linfomas de Cel. T y NK
Linfomas de precursores de
células T:
1. Leucemia linfoblástica aguda de
precursores de células T.
2. Linfoma linfoblástico de
precursores de células T.

Linfomas de células asesinas
naturales y células T periféricas:
1. Leucemia linfocítica y leucemia
prolinfocítica crónica de células T.
2. Leucemia linfocítica granular de
células T.
3. Microsis fungoide y síndrome de
Sézary.
4. Linfoma periférico de células T,
sin alguna otra caracterización.
5. Linfoma hepatoesplénico de
células T gamma y delta.
6. Linfoma de apariencia
paniculocítica subcutáneo de
células T.
7. Linfoma angioinmunoblástico de
células T.
8. Linfoma extranodal de células T y
de células NK, tipo nasal.
9. Linfoma y leucemia de células T
en adultos (HTLV-1+).
10. Linfoma anaplásico de células
grandes, tipo sistémico primario.
11. Linfoma anaplásico de células
grandes, tipo cutáneo primario.
12. Leucemia agresiva de células NK.



1.
2.
3.
4.
5.
Linfoma de
Hodgkin nodular,
abundante en
linfocitos.
Linfoma de
Hodgkin clásico:
Esclerosis nodular
Clásico, rico en
linfocitos.
Celularidad mixta.
Con depleción de
linfocitos.
Predominio
linfocítico.
No creo que sea
prudente memorizarse
esta tabla, eso sólo
para tener una idea de
la clasificación.
1
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
LINFOMAS
HODGKIN
(LH)
Es una proliferación neoplásica linfoide. Se inicia en un solo ganglio o cadena ganglionar y
se disemina a ganglios anatómicamente contiguos. La diseminación es predecible:
enfermedad ganglionar, esplénica, hepática, medular y finalmente enfermedad
extraganglionar.
Se caracteriza por la presencia de células de Reed-Stenberg presentes en un contexto de
células inflamatorias. Estas células no poseen muchos de los marcadores de los linfocitos
normales y además presentan un rearreglo especial de sus genes (hipermutación). La
mayoría se originan de células B.
En experimentos de laboratorio se sabe que las células infectadas con el Virus de EpsteinBarr (VEB) expresan una proteína latente de membrana 1 (LMP-1), la cual transmite
señales que sobreregulan el factor nuclear kappa-beta, impidiendo la apoptosis de estas
células, permitiendo la adquisición de más mutaciones que terminan por transformar la
células en células de Reed-Sternberg.
La clasificación de la OMS reconoce 5 subtipos:
Escelerosis nodular
Celularidad mixta
Poseen un inmunofenotipo
Rico en linfocitos
similar. Ver más adelante.
Depleción de linfocitos
Predominio linfocítico. Tiene otro inmunofenotipo.
Existen 4 estadios clínicos (I, II, III y IV) que determinan el pronóstico y tratamiento.
La Sintomatología del LH es la siguiente:
Agrandamiento indoloro de ganglios linfáticos.
Estadio I ó II, en general, sin síntomas sistémicos.
Estadio III y IV, celularidad mixta y depleción linfoide muestran sudoración nocturna,
pérdida de peso, fiebre y escalofríos, prurito generalizado, pérdida de apetito.
Síntoma paraneoplásico raro: dolor en ganglios afectados tras la ingestión de alcohol.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Antes de comenzar a describirla, es necesario saber que las células de Reed – Sternberg (RS)
son grandes y tienen múltiples núcleos o lóbulos nucleares. Tienen diversas variantes:
Forma clásica de cél. RS
palomitas de maíz, nucléolos poco
destacados y citoplasma moderadamente
abundante.
Células
lacunares:
tienen
núcleos
multilobulados o plegados, rodeados de
abundante citoplasma pálido.
Variantes linfohistiocíticas
núcleos polipoides que
Variante mononuclear: contiene un núcleo
redondo, con un nucléolo similar a un cuerpo
de inclusión.
(células LyH):
recuerdan a
2
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
Las características de los 5 subtipos son:
Esclerosis
nodular
Celularidad
mixta
Es la forma más frecuente
(65-70%)
Se
caracteriza
por
presentar
células
lacunares
y
bandas
fibrosas que dividen las
áreas
celulares
en
nódulos.
Las
células
aparecen sobre un fondeo
polimorfo de linfocitos T
pequeños,
eosinófilos,
células
plasmáticas
y
macófagos.
20-25% de los
casos
Generalmente
las células de
RS corresponde
a la variante
mononuclear
con fondo rico
en linfocitos T,
eosinófilos,
células
plasmáticas
y
macrófagos.
….
Infrecuente
5% de los casos
común
Hombres
Sexo
Es
más
frecuente
en
hombres que en
mujeres, HIV y
países
subdesarrollados
Predomina
más
en
hombres
Adultos jóvenes en su
mayoría, afectando más al
mediastino.
Avanzada
síntomas
sistémicos
Adultos
mayores
estadios más comunes son
el I y II
50 % de los
casos
se
presentan
en
estadio III o IV
Excelente
Muy bueno
Estadio
Poco
(5%)
Escasez
de
linfocitos
y
abundancia de
las variantes de
las células de RS
Más común en
hombres que en
mujeres
Pronóstico
Predominio
linfocítico
caracteriza por
presentar
abundantes
células
LyH
sobre un fondo
de
células
dendríticas
y
células
B
reactivas
Se encuentra con la misma
frecuencia en hombres y
mujeres
y
Con
depleción de
linfocitos
de RS con
variante
mononuclear
,
con
infiltrado rico
en linfocitos
T.
Edad
Células
Frecuencia
Rico en
linfocitos
Varía entre
muy bueno y
excelente
Jóvenes
con
adenopatía
cervical o axilar.
Tiende
a
recurrir
Se
presentan
más en estadios
avanzados y con
síntomas
sistémicos
Algo
menos
favorable que los
anteriores
Excelente.
A continuación se presenta el inmunofenotipo de cada clase de LH:
Inmunofenotipo de Células RS
Tipo de LH
Esclerosis Nodular
Celularidad Mixta
Rico en Linfocitos
Depleción de Linfocitos
Predominio Linfocítico
CD 15
+
+
+
+
-
CD 30
+
+
+
+
-
VEB
70% +
40% +
+
-
Otro
CD 20
Como se mencionó anteriormente, la estadificación permite realizar el diagnóstico y escoger el
tratamiento más adecuado. A continuación se presenta la clasificación de Ann Arbor para los
estadíos de LH.
….
Estadio
Distribución de la Enfermedad
Estadios
precoces
Estadios
avanzados
I
II
III
IV
Afectación de una sola región ganglionar (I) o afectación de un solo órgano o
sitio extralinfático (IE).
Afectación de 2 o más regiones ganglionares al mismo lado del diafragma,
solas (II) o con afectación limitada de órganos o tejidos extralinfáticos
contiguos (IIE).
Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que
puede incluir el bazo (IIIS) y/u órganos o sitios extralinfáticos contiguos
limitados (IIIE, IIIES).
Focos de afectación múltiples o diseminados, de uno o más órganos o tejidos
extralinfáticos, con o sin afectación linfática.
3
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
Todos los estadios se subdividen de acuerdo a la ausencia (A) o presencia (B) de los siguientes
síntomas sistémicos: fiebre significativa, sudoración nocturna y/o pérdida de peso inexplicada
superior al 10% del peso corporal normal.
Tratamiento y Pronóstico
El estadio del tumor, por encima del tipo histológico, es el factor pronóstico más importante.
Los estadios I y II sobreviven, en un 80%, por un periodo no menor de 10 años con tratamiento
oportuno y apropiado. En la enfermedad diseminada, el tratamiento es arduo y la
supervivencia es de 5 años en el 60%. El síndrome mielodisplásico, leucemia mieloide aguda
y el cáncer de pulmón también se relacionan con LH. El cáncer de mama es particularmente
alto en las mujeres tratadas con radiación torácica durante su adolescencia.
En cualquiera de los estadios, se trata primero con quimioterapia, y se irradian los ganglios
afectados. El régimen quimioterapéutico es:
ABVD: que contiene Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina.
MOPP: consiste en Mecloretamina, Vincristina, Prednisona, Procarbazina.
Como la radioterapia en dosis altas destruye la Médula Ósea, se saca una muestra del
paciente antes del transplante para reimplantarla (transplante autólogo). Puede hacerse
también transplante alogénico.
El Diagnóstico
Ante la sospecha de enfermedad de Hodgkin, se pueden realizar las siguientes pruebas:
Biopsia excisional: Tru-cut o core biopsy.
Hemograma: Informa del número y porcentaje de leucocitos, eritrocitos y plaquetas.
Velocidad de sedimentación glomerular: Importante como factor pronóstico.
Bioquímica sanguínea: Urea, creatinina, LDH, aminotransferasas, proteínas totales,
albúmina.
Radiografía de tórax: para detectar masas mediastínicas o afección pulmonar.
TC: TC cervicotoracoabdominopélvico
Biopsia de M.O.
Tomografía por emisión de positrones.
Laparotomía de estadificación: Nunca se debe realizar mientras se administra
quimioterapia, y sólo se realiza en casos en que su resultado implique una
reducción importante del tratamiento.
Seropositividad de VIH/SIDA debido a la infrecuente asociación con el virus.
Efectos del tratamiento en pacientes con LH
Los sobrevivientes de LH tienen mayor predisposición a sufrir de leucemia
mielomonocítica aguda, LNH, CA de mama o CA pulmonar.
Disfunción tiroidea por radiación en el tórax.
Esterilidad en hombres y mujeres por radiación en área pélvica.
Los adolescentes y adultos que reciben quimioterapia pueden tener recuentos
bajos de espermatozoides o daños en los ovarios.
Los niños que reciben radioterapia corporal total antes de un transplante de
médula ósea pueden experimentar problemas con la glándula tiroides.
Insuficiencia hepática
Depresión y otros problemas psicológicos.
Otras complicaciones involucran:
Diarrea
4
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
Xerostomía
Fatiga y/o cansancio
Alopecia
Hipercalcemia. Se vincula con arritmias, ataques cardíacos, pérdida de
conocimiento y coma.
Infección debido a la quimio/radioterapia que debilitan el sistema inmunológico.
Mucositis: dolorosas úlceras y llagas en la boca.
Náuseas y vómitos.
Trombocitopenia.
LINFOMAS
no HODGKIN (LnH)
Se presentan frecuentemente en personas de 40 a 70 años y existen múltiples factores de
riesgo asociados a éstos:
Factores congénitos.
Factores adquiridos.
Estados de inmunodeficiencia: VIH/SIDA, por ejemplo.
Agentes físicos.
Agentes químicos: pesticidas, solventes, exposición a radiación.
Agentes infecciosos: virus de Epstein Barr (EBV), Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH), Helicobacter pylori, entre otros.
El riesgo de padecer LNH se puede predecir con el Índice Pronóstico Internacional (IPI), el cual
toma en cuenta: edad, estadio de la enfermedad, salud en general, sitios extranodales y
niveles de LDH (lactato deshidrogenasa).
El tratamiento para los LNH está determinada por diversos factores, tales como:
Estado biológico del linfoma y etapa del linfoma.
Presencia o ausencia de síntomas: pérdida de peso rápida y notable, sudoración
nocturna, disfunción orgánica.
Salud general del paciente.
Clasificación: Working Formulation
Fue desarrollada en 1982, por el Instituto Nacional de Cáncer y clasifica los LNH en 3 grandes
categorías, de acuerdo a:
Arquitectura
a. Nodular
b. Difusa
Tamaño de las células
a.
b.
c.
Pronóstico
a. Favorable: LNH de grados
bajo e intermedio.
b. Poco favorable: LHN de
alto grado.
Grandes
Pequeñas
Mixtas
Los síntomas que producen los LNH varían según su localización y tipo de linfoma. Los LNH
que afectan a ganglios linfáticos del cuello, ingle o axilas se manifiestan como masas
palpables. Suelen ser detectados por el propio paciente, un miembro de la familia o por el
médico tratante.
Bajo Grado
Linfoma linfocítico de células
pequeñas
Linfoma folicular de células
Grado Intermedio
Linfoma
grandes
Linfoma
folicular
de
células
difuso
de
células
Alto Grado
Linfoma de células grandes
inmunoblásticas
Linfoma linfoblástico convoluted
5
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
pequeñas (cleaved o hendidas)
Linfoma folicular mixto
pequeñas (cleaved o hendidas)
Linfoma difuso mixto de células
pequeñas y grandes
Linfoma
grandes
difuso
de
(enrollado) y/o non-convoluted
Linfoma de células pequeñas
non-cleaved (tipos Burkitt y no
Burkitt)
células
NEOPLASIAS DE CÉLULAS B
1. Leucemia/Linfoma Linfoblástico agudo de precursores de células B. (LLA)
Es el cáncer más frecuente que se presenta en niños. Puede manifestarse también como
un linfoma, pero es bien raro. Los pacientes presentan signos de insuficiência de la medula
ósea:
Palidez y cansancio por anemia.
Hemorragias por trombocitopena
Fiebre e infecciones por leucopenia.
Los pacientes pueden tener manifestaciones extraganglionares como:
Adenopatías
Hepatoesplenomegalia,
o
esplenomegalia solamente.
Aumento del tamaño de los testículos.
Afección del SNC: cefalea, vómitos,
Masas mediastínicas.
parálisis nerviosa.
Infiltración cutánea.
Los pacientes con alto recuento leucocitario, con afección del SNC o con alteraciones
citogenéticas desfavorables tienen mal pronóstico. El diagnóstico suele establecerse por
biopsia medular al apreciarse una proliferación de linfoblastos malignos, y se confirma con
el inmunofenotipo de células pre-B.
2. Linfoma Linfocítico de Células Pequeñas/Leucemia Linfoide Crónica de Células B
Es la forma más frecuente de leucemia linfoide, y las formas que se manifiestan por
linfoma representan aproximadamente el 7% de los LNH. Los pacientes presentan
molestias frecuentes como:
Cansancio.
Infecciones frecuentes.
Aparición de adenopatías.
Se presentan alteraciones inmunitarias: anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI),
trombocitopenia autoinmunitaria, hipogammaglobulinemia y la aplasia eritrocitaria. Si se
realizan estudios citogéneticos, se encuentra la trisomía del 12 en cerca del 25-30% de los
pacientes. También se observan alteraciones del cromosoma 13.
El diagnóstico de la CLL de células B típicas se establece al encontrar un gran número de
linfocitos circulantes (> 4 x 109/L y a menudo, > 10 x 109/L) que son CD5 + (también es
CD5+ el linfoma de células T). El diagnóstico se confirma al detectar una infiltración de la
médula ósea por estas mismas células. Los frotis de sangre periférica de estos pacientes
suelen revelar muchas sombras o “manchas nucleares”, que son restos nucleares de las
células que han quedado dañadas por las fuerzas de cizallamiento que se emplean para
obtener las extensiones sanguíneas.
El linfoma linfocítico de células B pequeñas típicas puede confundirse con otros procesos
de células B, incluido el linfoma linfoplasmocitario (es decir, la manifestación hística de
6
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
macroglobulinemia de Waldenström), el linfoma de células B de la zona marginal
ganglionar y el linfoma de células del manto.
3. Linfoma extraganglionar de la zona marginal de células B de tipo MALT
Representa aproximadamente el 8% de los LNH. Su desarrollo en el estómago se vincula
con la presencia de Helicobacter pylori (95% de los casos); pero puede aparecer también
en la órbita, glándula tiroides, glándulas salivales, piel, tejidos blandos, vejiga, riñones y
SNC.
Existen 2 formas genéticas de MALT del estómago:
La primera se caracteriza por t(11;18) (q21;q21) creando un producto de
fusión AP12/MALT1. Representa el 50% de los casos. Los linfomas t(11;18)
son genéticamente estables.
La segunda se caracteriza por sitios múltiples de inestabilidad genética, que
incluye trisomías de los cromosomas 3, 7, 12 y 18.
Estos linfomas pueden dar metástasis a distancia, en particular si se transforman en un
linfoma difuso de células B grandes.
Muchos de los pacientes que poseen linfomas tipo MALT también presentan un proceso
inflamatorio autoinmunitario:
Síndrome de Sjögren = MALT de glándulas salivales.
Tiroiditis de Hashimoto = MALT de glándula tiroides.
Gastritis por Helicobacter pylori = MALT gástrico.
Si el paciente es diagnosticado com un linfoma gástrico, el mismo debe someterse a
pruebas dirigidas para comprobar la presencia de o ausencia de infección por H. pylori, ya
que los pacientes pueden obtener una remisión en la mayor parte de los casos erradicando
la infección por esta bacteria. En algunos casos, el proceso se transforma en un linfoma
difuso de células B grandes y a veces se diagnostican ambos procesos en la misma
muestra de biopsia.
Los pacientes tienen buen pronóstico, con una supervivencia cercana a 75% a los cinco
años.
4. Linfoma de Células del Manto
Supone alrededor del 6% de todos los LNH. Alrededor del 70% de los pacientes se hallan
en estadio IV del proceso cuando son diagnosticados y suelen tener afección de la médula
ósea y sangre periférica.
Entre los órganos posiblemente invadidos, reviste especial importancia descubrir la
afección del tubo digestivo. Pacientes que presentan poliposis linfomatosa del intestino
grueso suelen tener un linfoma de células del manto. Éstos suelen tener afectación del
anillo de Waldeyer.
Estos linfomas tienen una translocación t(11;14) y por lo común muestran sobreexpresión
de la proteína BCL-1.
En cuanto al inmunofenotipo, las células son CD19, CD20, CD5, IgM e IgD positivas y CD23
negativas, lo que contribuye a diferenciarlo de la leucemia/linfoma linfocítico de células
pequeñas.
7
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
El diagnóstico diferencial de este linfoma debe hacerse con las demás variedades de
linfomas de células B pequeñas. Como ya se mencionó anteriomente, el linfoma de células
del manto y el linfoma linfocítico de células pequeñas expresan el antígeno CD5.
5. Linfoma Folicular
Representa el 22% de los LNH en todo el mundo. Se ve más en el sexo femenino (58%). La
manifestación más frecuente son las adenopatías indoloras de aparición reciente.
Cualquier órgano puede resultar afectado. La mayoría de los pacientes no tiene fiebre,
sudores ni pérdida de peso. Supervivencia de 72% a los 5 años. El diagnóstico se realiza
mediante biopsia. Hay que confirmar el diagnóstico con el inmunofenotipo de células B y la
presencia de la t(14;18) y la expresión anormal de la proteína BCL-2.
6. Linfoma difuso de células B grandes
Es la variedad más frecuente de LNH, representa aproximadamente 1/3 de los casos.
Puede aparecer como un proceso primario de los ganglios linfáticos o como un linfoma
extraganglionar.
Más del 50% de los pacientes tiene alguna afección extraganglionar en el momento del
diagnóstico y las zonas afectadas con mayor frecuencia son el tubo digestivo y la médula
ósea, y cada una de ellas produce infiltraciones en un 15-20% de los casos. Casi todos los
órganos pueden resultar afectados. Presentan una masa de crecimiento rápido,
frecuentemente sintomática, en un solo sitio ganglionar o extraganglionar. Son linfomas
agresivos y rápidamente fatales en ausencia de tratamiento y presentan una supervivencia
del 46% en 5 años.
El diagnóstico se hace mediante una biopsia y comprobando la existencia del
inmunofenotipo de células B.
7. Linfoma/Leucemia de Burkitt
Hay 3 tipos de Linfoma de Burkitt a saber:
Linfoma de Burkitt africano o endémico: afecta principalmente la mandíbula
y vísceras abdominales como riñones, ovarios y glándulas suprarrenales. Se
le ha visto asociado al virus Epstein Barr (EBV).
Linfoma de Burkitt no africano o no endémico: se localiza mayormente en la
región ileocecal y el peritoneo. Raramente se asocian al EVB.
Linfoma de Burkitt asociado a pacientes con VIH: En un 25% se encuentra la
asociación con el EVB.
Histológicamente todos son iguales, pero presentan diferencias clínicas, virológicas y
genotípicas. Todas las formas del linfoma de Burkitt se asocian con la translocación del
gen c-myc del cromosoma 8. Como se trata de un tumor de células B, las células expresan
IgM de superficie, CD19, CD20, CD10 y BCL-6.
El linfoma de Burkitt representa el 30% de los linfomas no hodgkinianos en niños. Se ha
visto que son muy agresivos y con frecuencia dan metástasis al sistema nervioso central,
por eso en estos pacientes, siempre debe hacerse un estudio de líquido cefalorraquídeo;
pero se ha visto que estas neoplasias responden muy bien a la quimioterapia.
8
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
El diagnóstico se confirma observando una fracción proliferativa muy numerosa, y la
presencia de la t(8;14) o de alguna de sus variedades: t(2;8) o t(8;22).
La leucemia de células de Burkitt se diagnostica gracias al típico tamaño mediano de sus
células con sus núcleos redondos, abundantes nucleólos y un citoplasma basófilo con
vacuolas. Este diagnóstico se confirma demostrando el inmunofenotipo del células B y
alguna de las alteraciones citogenéticas citadas anteriormente.
La mayoría de los niños y adultos jóvenes pueden ser curados, pero el pronóstico es más
reservado en lo adultos mayores.
OTRAS NEOPLASIAS LINFOIDES MALIGANAS DE CÉLULAS B
1. Leucemia Prolinfocítica de Células B.
Consiste en una infiltración de la sangre y médula ósea por linfocitos grandes con
nucléolos prominentes. Los pacientes tienen por lo común:
Leucocitosis.
Esplenomegalia.
Adenopatías mínimas.
2. Leucemia de células pilosas
Rara enfermedad que predomina en los varones de edad avanzada. Se manifiesta por una
esplenomegalia y una pancitopenia, aunque también puede presentarse un cuadro
leucémico.
Los pacientes afectados están predispuestos a sufrir infecciones poco frecuentes, como la
causada por Mycobacterium avium-intracelullare, y también se han descrito cuadros de
vasculitis.
Las células malignas parecen tener prolongaciones “pilosas” tanto con el microscopio
óptico como con el electrónico, y muestran una tinción característica de fosfatasa ácida
resistente al tartrato.
3. Linfoma esplénico de la zona marginal
Es una infiltración de la pulpa blanca del bazo por linfocitos B monoclonales de pequeño
tamaño. Es una enfermedad rara que puede manifestarse con una leucemia y como un
linfoma.
Con frecuencia el diagnóstico definitivo se obtiene con la esplenectomía, que también es
una medida terapéutica eficaz.
4. Linfoma Linfoplasmocitario
Es la manifestación hística de la macroglobulinemia de Waldenström y se ha asociado a la
infección crónica por el virus de la hepatitis C (HCV).
Normalmente, la mayoría de los pacientes presentan:
Adenopatías.
9
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
Esplenomegalia.
Afección de la médula ósea y sangre periférica.
Las células tumorales no expresan el antígeno CD5.
5. Linfoma de la zona ganglionar marginal
Representa alrededor del 1% de los linfomas no hodgkinianos. También se le conoce como
linfoma monocitoide de células B.
Este linfoma predomina ligeramente en las mujeres y adopta formas diseminadas en 75%
de los pacientes. En 1/3 de los casos está afectada la médula ósea y en ocasiones se
manifiesta por una leucemia. 60% de supervivencia después de 5 años.
NEOPLASIAS DE CÉLULAS T
1. Leucemia/Linfoma linfoblástico agudo de precursores de células T
Este proceso maligno es más frecuente en niños y adultos jóvenes (edad media de 28
años), predominando en varones. Las células son CD1, CD2, CD5, CD7 positivos, CD3, CD4
y CD8 negativos.
Se manifiestan principalmente como linfomas en el adolescente (masas en el timo,
linfadenopatías y la esplenomegalia son prevalentes) y luego invaden sangre. Hay
tendencia a la aparición de metástasis en el SNC y es frecuente que al momento del
diagnóstico, ya se encuentre éste afectado. Supervivencia de 26% a los 5 años.
2. Micosis fungoide
Se le conoce también como linfoma cutáneo de células T. Aparece más o menos a los 65
años y es de predominio en varones y raza negra.
Esta enfermedad se presenta con tres fases, comenzando con la premicótica o
inflamatoria que progresa a través de la fase de placa a una fase de tumor. Dicho de otra
forma, las lesiones evolucionan desde una fase de máculas a otra de placas y al final se
vuelven tumoraciones cutáneas. Progresan hacia áreas extracutáneas como ganglios,
médula ósea y también a órganos viscerales. Se desconoce la causa del
epidermotropismo.
Hay una variedad que se asocia con una manifestación leucémica, caracterizada por
eritrodermia exfoliativa generalizada, con una sobrevida de 6-9 años y que puede
transformarse en un linfoma de células grandes tipo T; a esto se llama Síndrome de
Sézary.
3. Leucemia/Linfoma de células T del adulto
Es una manifestación de la infección por el retrovirus HTLV-1 o human T cell lymphotropic
virus. La transmisión es por vía placentaria, transfusión sanguínea, o por transmisión
sexual; pero los que se contagian a través de la leche materna, tienen más probabilidad de
enfermar del linfoma, aunque sólo sea el 2.5% y el promedio de la latencia es de 55 años.
Es más frecuente en el sur del Japón, África Occidental y cuenca del Caribe.
La mayoría sufre un proceso agresivo con:
10
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
Adenopatías.
Hepatoesplenomegalia.
Infiltración de la piel.
Hipercalcemia y lesiones osteolíticas.
Niveles altos de LDH.
El diagnóstico se realiza al demostrar inmunofenotipo de la célula T (CD4 positivo) en las
células malignas y se comprueba la existencia de anticuerpos contra el HTLV-1. Las células
malignas presentan núcleos multilobulados descritos como hoja de trébol o flor, por eso
reciben el nombre de “células floridas”. Se ha observado que el tratamiento brinda
mejorías objetivas aunque las verdaderas remisiones son raras y los pacientes tienen una
supervivencia de más o menos 7 meses.
4. Linfoma anaplásico de células T grandes o células nulas
Representa aproximadamente el 2% de todos los linfomas no hodgkinianos. Los pacientes
suelen ser varones (alrededor del 70%) y jóvenes (mediana de edad, 33 años).
El 53% de los pacientes presenta:
Pérdida de peso (inexplicada de más del 10% del peso corporal habitual en los
últimos seis meses a la primera consulta médica).
Fiebre (inexplicada con una temperatura superior a 38 grados centígrados).
Sudoración nocturna.
Algunos pacientes con lesiones circunscritas a la piel tienen un proceso distinto y más
insidioso que se ha denominado linfoma cutáneo de células T grandes/células nulas, que
podría estar relacionado con la papulosis linfomatoide.
El diagnostico del linfoma anaplásico de células T grandes o nulas se realiza al reconocer la
imagen morfológica típica con células anaplásicas grandes, y se confirma comprobando la
t(2;5) y la sobreexpresión de la proteína ALK.
5. Linfoma de células T periféricas
Constituye un grupo morfológico heterogéneo de neoplasias agresivas que tienen en
común un inmunofenotipo de célula T madura. Representan alrededor de 7% de todos los
casos de linfomas no hodgkinianos (alrededor del 55% de los pacientes son del sexo
masculino) y alcanzan aproximadamente el 5% de los linfoma no hodgkinianos en niños.
El 50% de los pacientes presenta:
Pérdida de peso (inexplicada de más del 10% del peso corporal habitual en los
últimos seis meses a la primera consulta médica).
Fiebre (inexplicada con una temperatura superior a 38 grados centígrados).
Sudoración nocturna.
Los tumores borran de forma difusa la arquitectura de los ganglios linfáticos afectados y
típicamente se componen de una mezcla pleomórfica de células T malignas de tamaño
pequeño, intermedio y grande.
La mayoría de los linfomas de células T periféricas son CD4 positivos, pero algunos son
CD8 positivos, CD4 y CD8 positivos, o tienen un inmunofenotipo de célula nula. No se
conoce todavía ninguna alteración genética característica de este proceso.
11
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
Los linfomas de células T periféricas tienen mal pronostico, y solo un 25% de los pacientes
sobrevive cinco años después del diagnostico.
Se ha observado que los linfomas de células T periféricas producen varios cuadros clínicos
específicos:
Linfoma angioinmunoblástico de células T: es una de las variedades mas
frecuentes y representa aproximadamente el 20% de los linfomas de células T. Por
lo común, estos pacientes presentan adenopatías generalizadas, fiebre, pérdida de
peso, erupciones cutáneas e hipogammaglobulinemia policlonal.
Linfoma extraganglionar de células T/NK de tipo nasal: se conocía anteriormente
como granuloma mortal de la línea media. Aunque afecta principalmente las vías
respiratorias superiores, puede localizarse en otros órganos.
Linfoma de células T intestinal de tipo enteropatía: es un proceso raro propio de los
pacientes que padecen una enteropatía sensible al gluten y que no ha sido tratada.
Linfoma hepatoesplénico de células T  : es un proceso generalizado que se
manifiesta por una infiltración de células T malignas de las sinusoides hepáticas,
esplénicas y de la medula ósea. No suele haber masas tumorales.
Linfoma de células T del tipo de la paniculitis subcutánea: Raro. Los pacientes
consultan por múltiples nódulos cutáneos que empeoran y pueden acabar
ulcerándose. Es frecuente el síndrome de la hematofagocitosis, lo que suele
asociarse a un pronóstico mortal.
Laboratorios y pruebas
1. Exploración física.
2. Comprobación de los síntomas.
3. Datos de laboratorio.
a. Recuentos sanguíneos completos.
b. Pruebas de función hepática.
c. Ácido úrico.
d. Calcio.
e. Electroforesis de las proteínas séricas.
f. Microglobulina Β2 sérica.
4. Radiografía de tórax.
5. CT de abdomen, pelvis y tórax.
6. Biopsia de médula ósea.
7. Punción lumbar en los linfomas linfoblásticos de Burkitt y difuso de células B grandes
cuando la biopsia medular es positiva.
8. Gammagrafía con galio (SPECT – CT con emisión de fotón único) o PET (tomografía de
emisión de positrones) en el linfoma de células grandes.
12
Resumen hecho por Juan De Lucas. Material obtenido del Seminario No. 9
Cuadro comparativo
Linfoma de Hodgkin
Clasificación
Localización
Extensión
Ganglios
mesentéricos y
anillo de
Waldeyer
Afectación
extraganglionar
Células de
Reed-Sternberg
Agentes
infecciosos
asociados
 Histopatológica
 Inmunofenotípica
Frecuentemente en un grupo
axial de ganglios:
 Cervicales
 Mediastínicos
 Paraaórticos
Extensión
ordenada
por
continuidad
Rara vez se afectan los
ganglios mesentéricos y anillo
de Waldeyer
Linfoma no Hodgkin
 Clínica
 Inmunofenotípica
 Morfológica
 Genotípica
Afectación más frecuente
múltiples ganglios periféricos
de
Extensión no contigua
Se afectan con frecuencia los
ganglios mesentéricos y anillo de
Waldeyer
Es infrecuente la afectación
extraganglionar
Es
frecuente
extranglionar
la
afectación
Hay presencia de estas
células al examen histológico
No hay presencia de estas células al
examen histológico
 VIH
 EBV





EBV
HTLV-1
VIH
Virus de la hepatitis C
Helicobacter pylori
Translocaciones Citogenéticas y Oncogenes asociados
que suelen encontrarse en las Neoplasias Linfoides Malignas
Enfermedad
Linfoma linfocítico de células
pequeñas
Linfoma tipo MALT
Leucemia linfoide aguda de
precursores de células B
Leucemia linfoide aguda de células
precursoras
Linfoma de células del manto
Linfoma folicular
Linfoma difuso de células grandes
Linfoma/leucemia de Burkitt
Linfoma anaplásico de células
grandes
Linfoma linfoplasmocitoide
Alteración citogenética
Oncogenes
t(14;15)(q32,q13)
-
t(11;18)(q21;q21)
t(9;22)(q34;q11),
t(4;11)(q21;q23)
-
t(9;22), t(1;19), t(17;19)
t(11;14)(q13;q32)
t(14;18)(q32;q21)
t(3;-)(q27;-),
t(17,-)(p13;-)
t(8;-)(q24;-)
BCR/ABL, AF4, ALLI
BCR/ABL, E2A, PBX, HLF,
E2A, IL-3, Igμ
BCL-1, IgH
BCL-2
BCL-6, p53
c-myc
t(2;5)(q23;q35)
ALK
t(9;14)(p13;q32)
-
* Fuente: Principios de Medicina Interna, Harrison. 16° edición.
13