Núm. estudiante - Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya

PROATC01D15
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
25-06-12
Versión 01
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Núm. estudiante:
DATOS PERSONALES
(imprescindible rellenar)
Los datos personales son aquellos exigidos por los Estatutos colegiales y, por tanto, son obligatorios. Son
confidenciales y solamente tiene acceso a ellos el personal autorizado del Colegio. Estos datos sólo pueden
ser utilizados por las personas autorizadas expresamente por el decano para finalidades relacionadas con
actividades y/o comunicaciones propias del Colegio. Son propiedad del estudiante y están bloqueados.
Apellidos y Nombre
DNI / NIE / Pasaporte
Hombre
Mujer
Tipo de documento
Localidad de nacimiento
Fecha de nacimiento
Provincia
Dirección
Código Postal
Población
Comarca
Teléfono particular
Teléfono móvil
Correo electrónico
Página web
Escuela Universitaria o Universidad donde está cursando los estudios de Fisioterapia
DATOS DE DISTRIBUCIÓN
Autorizo su uso*
No autorizo su uso
Estos datos son propiedad del Colegio, pero el estudiante tiene total libertad para autorizar, o no, su uso. Son
los datos de que dispone el Colegio para hacer llegar a los estudiantes las ofertas o servicios ventajosos que
ofrecen empresas externas. En caso de no estar interesado/da en recibir información de servicios externos del
Colegio, el estudiante puede negarse a facilitar los datos de distribución o, simplemente, condicionar su uso.
Apellidos y Nombre
Dirección
Población
Código Postal
Comarca
Teléfono
Teléfono móvil
Correo electrónico
Página web
*(en caso de autorizar su uso es imprescindible rellenar los datos)
SOLICITA:
De conformidad con lo que establece el artículo 15 de los Estatutos vigentes del Colegio de
Fisioterapeutas de Cataluña, ser admitido como observador del citado Colegio y, para justificar que
reúne las condiciones necesarias, acompaña la siguiente documentación:
a) Fotocopia del DNI, NIE o Pasaporte.
b) Fotocopia del carné de estudiante
c) Pago del importe de la cuota correspondiente al año en curso: 50 euros – (cheque, tarjeta de
crédito, transferencia o ingreso bancario).
d) Una fotografía, tamaño carné.
Barcelona,
de
(día)
de 20
(mes)
<
JURA I PROMETE:
Que en el momento del inicio de la actividad profesional me comprometo a acreditar la obtención de
Grado de Fisioterapeuta y a realizar el alta correspondiente, adquiriendo la condición de colegiado de
pleno derecho.
Firma del solicitante
ILMO. SR. DECANO DEL COLEGIO DE FISIOTERAPEUTAS DE CATALUÑA
www.fisioterapeutes.cat
[email protected]
El Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya le informa que dispone de una base de datos con información de carácter personal y audiovisual inscrita en el
RGFP de la AEPD. Esta base de datos tiene como fin la administración de la documentación del Col·legi en el ámbito de la Institución, sus departamentos, entes
colaboradores e instituciones anejas, así como su cesión a los estamentos oficiales públicos y privados oportunos para el desempeño de sus atribuciones, de
acuerdo con lo que dispone la Ley 15/1999 de 13 de diciembre.
En todo caso, usted tiene derecho a consultar, rectificar, cancelar y oponerse, mediante el impreso correspondiente, a que tratemos sus datos. Para ejercer los
derechos mencionados, usted puede dirigirse por escrito al responsable del Fichero en la sede del Col·legi, c/ Segle XX, nº 78, 08032 de Barcelona.
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