PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°:_______________

DECLARACIÓN JURADA
COMPOSICIÓN DEL CAPITAL SOCIAL DE LA EMPRESA
LOGO DE LA
CONTRATISTA
OFERENTE
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°:_______________
Yo, _________________ (nombres y apellidos completos), Cédula de Identidad N° ________, de
nacionalidad _____________, estado civil __________, profesión u ocupación ___________,
domiciliado en _____________________ (especificar dirección completa, ciudad, municipio y
estado), actuando en este acto en mi carácter de ________________ (especificar cargo o puesto
que ocupa), de la empresa ___________________ (especificar datos completos de la empresa
oferente: registro mercantil, nombre o razón social), debidamente facultado para este acto por
_____________________ (indicar las cláusulas del documento constitutivo, acta de asamblea o
documento poder que lo faculta para tal tipo de representación) por el presente documento declaro
bajo fe de juramento y sujeto a las sanciones previstas en la Ley de Contrataciones Públicas y su
Reglamento vigente que: la información que a continuación se señala es cierta y que la misma se
adecua fielmente a la composición de la empresa y a los porcentajes de participación nacional que
se aplicarán en caso de otorgarse a mi representada, la adjudicación del contrato a que se refiere
el procedimiento señalado, el cual tiene por objeto (indicar el titulo o nombre del procedimiento de
contratación).
INFORMACIÓN REQUERIDA
1. Domicilio Principal de la Empresa Contratista (Indique dirección completa, ciudad,
municipio, estado y país)
____________________________________________________________________________
2. Porcentaje relativo de insumos o partes nacionales vs. extranjeras o foráneas utilizadas
por parte de la Empresa Contratista Oferente en sus operaciones.
% Nacional del Total
__________
% Extranjero del Total __________
100%
NOTA: la empresa contratista Oferente deberá estimar y expresar en porcentaje relativo del
total de sus operaciones en el presente ejercicio económico (especialmente en relación a la
compra de insumos, materiales, servicios, equipos, asesorías, entre otros), tienen un origen
externo (no venezolano). Los porcentajes deberán sumar 100%, de lo contrario se entenderá
que la porción del precio o montos necesarios para completar el 100% es de origen foráneo o
extranjera.
3. Participación de recursos humanos nacionales
NUMERO DE EMPLEADOS
PERSONAL
DIRECTIVO
PERSONAL
PROFESIONAL
PERSONAL
TÉCNICO
EMPLEADOS NACIONALES DE LA EMPRESA
EMPLEADOS EXTRANJEROS DE LA EMPRESA
4. Capital de la Empresa Contratista Oferente
Monto Total de Capital Social de la empresa:
Monto del Capital Social Nacional:
Monto del Capital Social Extranjero:
Bs. _____________
Bs. _____________
Bs. _____________
(En caso de ser necesaria la utilización de otra moneda, favor indicar la misma)
Autorizo de manera expresa e irrevocable a (indicar el nombre de empresa o filial que representa
el Ente Contratante) para que esta información sea investigada y verificada en cualquier momento
del procedimiento de selección de contratistas y durante la ejecución de la obra/servicio objeto del
contrato, y en caso de que la información suministrada resulte ser falsa o no se ajuste a los
porcentajes antes señalados, LA CONTRATANTE, sin perjuicio del ejercicio de las sanciones
legales, podrá optar entre descontar o recobrar lo pagado de más, producto de la aplicación de las
medidas temporales de promoción o rescindir el contrato otorgado, sin pago de indemnización
alguna.
Asimismo, me comprometo a que los subcontratistas que sean requeridos para la ejecución de la
obra/servicio objeto de contrato, cumplirán al menos con los porcentajes de participación nacional
antes señalados.
En __________ (especificar lugar o ciudad), a los ______ días (__) del mes de _____ de 200__.
(NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE)
INSTRUCCIONES GENERALES:
1. La Declaración Jurada debe ser hecha por el representante autorizado, bajo fe de juramento,
en papel común y sin timbres fiscales o estampillas.
2. No requiere la firma de personas distintas del declarante, ni ser autenticada ante oficinas
públicas.
3. El declarante debe estampar su firma en original al final de la declaración y en cada una de las
páginas que la conformen.
4. La omisión de este formato implicará la pérdida del beneficio de las Medidas, pero el Oferente
continuará participando en el proceso licitatorio.
Esta información deberá formar parte integrante del sobre contentivo de la oferta económica y
será utilizada como criterio de evaluación de las ofertas.