Fibrinolíticos

B06. FIBRINOLiTICOS
MEDICAMENTO
COMENTARIOS
Es el activador del plasminógeno más fácil de producir,
y por tanto el más económico.
Estreptoquinasa
Sus inconvenientes principales son:
Polipéptido producido por el
estreptococo beta−hemolítico grupo
C.
1) Es una proteína heteróloga, capaz de inducir la
producción de anticuerpos. La presencia de anticuerpos
(por exposición previa al medicamento o a una
infección por estreptococos) implica la inactivación
parcial, y por tanto cierta variabilidad en la respuesta.
LISIS
GENERALIZADA
Se combina con el plasminógeno en
cantidades equimoleculares y el
complejo formado es capaz de activar
la fracción restante de plasminógeno 2) La necesidad de formar un complejo con el
libre.
plasminógeno. Esto supone que una fracción
significativa del plasminógeno plasmático no va a estar
disponible para producir la lisis de la fibrina.
Uroquinasa
Polipéptido de origen humano,
obtenido a partir de cultivos de tejido
renal embrionario. Activa
directamente el plasminógeno (sin
formar complejo con él) por ruptura
del enlace entre los aminoácidos 560 y
561 de la cadena proteínica del
plasminógeno.
Anistreplasa
Es el complejo
estreptoquinasa−plasminó−geno, con
el centro enzimático activo bloqueado
LISIS
por un radical ácido.
LOCALIZADA
Tras la administración, el radical
ácido se desprende lentamente y
queda libre el complejo capaz de
activar el plasminógeno.
Alteplasa
La uroquinasa no es antigénica ni secuestra parte del
fibrinógeno, pero es tres veces menos activa que la
estreptoquinasa y por tanto precisa dosis
proporcionalmente mayores, lo cual es un factor
importante por las dificultades de producción del
medicamento. Por este motivo es el agente trombolítico
menos experimentado.
La anistreplasa tiene dos ventajas importantes sobre la
estreptoquinasa.
La primera es que lleva incorporado su propio
plasminógeno para formar el complejo activador, y por
tanto no necesita tomarlo del plasma. La segunda es que
la semivida es muy larga comparado con el resto de los
trombolíticos y no es necesario administrarla en
infusión. Comparte con la estreptoquinasa los problemas
inherentes a ser una proteína heteróloga.
La alteplasa se desarrolló buscando un medicamento
que no produjese la lisis generalizada del plasminógeno
Es el factor tisular de activación del con el consiguiente cuadro de hipocoagulabilidad. Sin
plasminógeno (tPA) obtenido por
embargo la semivida es muy corta y generalmente se
ingeniería genética. La alteplasa tiene usa junto con heparina para prevenir la reoclusión. Esto
una afinidad relativamente débil hacia contrarresta su ventaja principal. Por el mismo motivo el
el plasminógeno circulante, pero la
tiempo de infusión es relativamente largo.
afinidad se ve muy potenciada en
presencia de fibrina. El efecto
activador del plasminógeno se
1
produce fundamentalmente en el
punto de formación del trombo.
Algunos estudios realizados sobre animales de
experimentación parecen sugerir que la reteplasa es
mejor que otros trombolíticos al uso (alteplasa,
Reteplasa
anistreplasa, estreptokinasa, etc.). También en estudios
clínicos parece haberse confirmado un mejor papel
Activador del plasminógeno
terapéutico, con mayores porcentajes de pacientes con
recombinante. Es un mutante no
patencia arterial coronaria total y reperfusión completa
glucosilado del Activador Tisular del que la alteplasa, con la correspondiente reducción de la
Plasminógeno (alteplasa). Las
necesidad de intervenciones coronarias adicionales. Por
modificaciones estructurales presentes el contrario, se han obtenido similares resultados con
parecen provocar un menor grado de estreptokinasa. Con todo, resulta imprescindible conocer
unión a la fibrina, una mayor potencia los resultados de los ensayos clínicos comparativos
trombolítica y una semivida más
actualmente en curso para determinar el auténtico valor
prolongada.
terapéutico de la reteplasa. En cualquier caso, supone un
cierto avance en un campo tan importante como es el
del tratamiento de urgencia del infarto agudo de
miocardio.
TABLA II. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LOS TROMBOLÍTICOS
Semivida (minutos)
Potenciación por fibrina
Estado proteolítico del plasma
Duración de la infusión
Especificidad trombo/tapón
hemost.
Incidencia de reperfusión (% en
3 h.)
Frecuencia de reoclusión (%
estim.)
Administración con heparina
Complicaciones hemorrágicas
Efectos alérgicos
Antigenicidad
EQ
23
+
++++
UQ
16
++
+++
60
60 min.
min.*
ANIS
90
+
++++
ALTE
5
+++
+
90
5 min.
min.*
0
0
0
60−70
60−70
60−70 60−70
15
10
10
20
No
++++
Sí
Sí
No
++++
No
No
No
++++
Sí
Sí
Sí
++++
No
No
0
EQ = Estreptoquinasa UQ = Uroquinasa ANIS = Anistreplasa ALTE =Alteplasa.
Valoraciones de 0 (mínimo) a ++++ (máximo).
*Tras una dosis inicial en bolo IV
TABLA III. BENEFICIOS CLÍNICOS DE LA TERAPIA TROMBOLÍTICA
INDICACIÓN
% DE
REPERFUSIÓN
PERIODO ÓPTIMO TRAS
OCLUSIÓN
2
Embolia pulmonar
Trombosis venosas
profundas
80−90
menor de 48 horas
60
menor de 5 días
40 (sistémico)
menor de 14 horas
Oclusión arterial periférica
60 (regional)
50−70 (sistémico)
menor de 2 horas
Infarto de miocardio
75 (intracoronario)
TERAPIA TROMBOLÍTICA EN INFARTO DE MIOCARDIO
Numerosos ensayos han demostrado que la terapia trombolítica puede aumentar significativamente la
supervivencia si se administra antes de que se produzca la necrosis de la zona privada de irrigación.
La administración IV parece claramente preferible a la intracoronaria. El mayor porcentaje de reperfusión
obtenido por esta técnica no compensa los 90 minutos que suelen perderse como mínimo en las arteriografías
y otros preparativos, y en la necesidad de personal y equipos especializados.
La aplicación IV tiene el inconveniente de producir la activación global del plasminógeno y por tanto un
defecto generalizado de la coagulación. La anistreplasa y la alteplasa son fruto de intentos de conseguir
acción lítica limitada al punto de trombosis.
Esta propiedad parece tener poco interés desde el punto de vista práctico. El peligro de hemorragias no
disminuye porque realmente no hay especifidad hacia el trombo: la acción se ejerce también sobre la fibrina
de los tapones hemostáticos. Además el estado de hipocoagulabilidad no es tan indeseable como se pensó en
un principio. El principal problema de la fibrinolisis es evitar la reoclusión del vaso. El medicamento más
fibrin−específico del grupo, la alteplasa, tiene que ser administrado con heparina para minimizar este
fenómeno, con lo cual se pierde cualquier ventaja relacionada con el efecto general sobre la coagulación.
Se han hecho estudios comparativos muy extensos con los tres trombolíticos principales. La uroquinasa ha
quedado descolgada por problemas de producción y se han hecho pocos ensayos clínicos con ella.
El Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group ha recopilado los resultados de nueve ensayos
controlados con más de 1000 pacientes cada uno. Las conclusiones son las siguientes:
• La eficacia del tratamiento depende del tiempo entre el inicio de la sintomatología y la administración del
trombolítico, como se refleja en la tabla IV. Existe efecto protector hasta las 12 horas del comienzo del
infarto, y es posible (pero no está probado) que se obtenga cierto beneficio en tratamientos entre las 12 y las
24 horas.
TABLA IV. EFICACIA DE LOS TROMBOLÍTICOS EN FUNCIÓN DEL TIEMPO DE INICIO DEL
TRATAMIENTO
Tiempo hasta inicio del
tratamiento (horas)
0−1 h
Disminución de la mortalidad a
los 35 días (por 1000 tratamientos)
35
2−3 h
25
4−6 h
19
3
7−12 h
16
13−24 h
5*
*Sin significación estadística.
• El aumento de supervivencia se produce en cuadros caracterizados por segmento ST elevado o bloqueo
fascicular sin depresión ST elevado o bloqueo fascicular sin depresión ST. No hay diferencias en pacientes
con otras anormalidades del ECG o con ECG normal, aunque en muchos casos falta de significación
estadística pudiera deberse a la menor mortalidad general.
• La eficacia terapéutica de todos los trombolíticos es muy parecida. La estreptoquinasa tiene una ventaja
pequeña pero estadísticamente significativa en términos de menor incidencia de hemorragias cerebrales.
Puesto que es también el más económico, parece claramente el trombolítico de elección. La anistreplasa
puede administrarse sin necesidad de infusión, lo cual le otorgará una ventaja si estos medicamentos llegan
a utilizarse como terapia de urgencia extrahospitalaria. La alteplasa, asociada con heparina IV, tiene un
índice de supervivencia ligeramente mejor que las demás cuando se administra antes de 4 horas desde el
inicio del infarto. Es debatible si esta mejora justifica por sí sola la mayor complejidad y coste del
tratamiento, pero en cualquier caso el medicamento está claramente indicado en pacientes que han recibido
estreptoquinasa o anistreplasa en los seis meses anteriores (por la producción de anticuerpos) o que
presenten hipotensión (que puede ser agravada por los derivados de la estreptoquinasa).
No hay ventaja en añadir heparina, ni por vía SC ni IV, a trombolíticos distintos de la alteplasa.
LOS TROMBOLÍTICOS EN URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
Los trombolíticos tienen en España (no en otros países) la clasificación de "medicamento de uso hospitalario".
Sin embargo la tabla IV muestra claramente que la efectividad aumenta en función de la rapidez de la
aplicación. De aquí el interés de la administración extrahospitalaria.
Se han hecho ensayos en uso extrahospitalario (unidades móviles de urgencias coronarias y similares) que
muestran que la práctica es bastante segura si la ambulancia está dotada de equipo de diagnóstico y para el
tratamiento de arritmias, y de personal bien adiestrado en su uso. Pero las estadísticas de supervivencia no
mejoran mucho.
La causa fundamental es que el tiempo promedio desde inicio de síntomas hasta la atención al paciente no
baja de las 1,5−2 horas, y la diferencia con el ingreso hospitalario es del orden de 45 minutos a una hora. En
estas circunstancias es lógico que las diferencias de resultados sean pequeñas.
Un motivo importante del retraso parece ser el tiempo que tarda el paciente en decidirse a solicitar asistencia
médica. Las campañas de concienciación pública tienen un efecto transitorio y afectan más al número de
falsas alarmas que a la rapidez de decisión en los casos reales, donde influye un factor de auto−denegación de
la gravedad del cuadro. La opinión actual es que en el tratamiento del infarto agudo no importa tanto dónde
como cuándo. El problema es de planificación sanitaria. Deben establecerse los medios apropiados ("vías
rápidas" en procedimientos de ingreso hospitalario, servicios extrahospitalarios donde sea necesario) para que
el tiempo entre la llamada al sistema sanitario y la administración del trombolítico no supere un valor
prefijado (por ejemplo 90 minutos).
OTRAS APLICACIONES DE LOS TROMBOLÍTICOS
Trombosis cerebral: La teoría es la misma que en el infarto de miocardio, es decir que la rápida disolución del
trombo y la reapertura del vaso afectado minimiza la necrosis tisular, aumenta la probabilidad de
supervivencia y disminuye la gravedad de las secuelas.
4
Existen sin embargo dos problemas que no se dan en la trombosis coronaria:
• Durante el tiempo de oportunidad del tratamiento (arbitrariamente establecido en 6 horas desde la oclusión)
hay que hacer un diagnóstico diferencial entre accidente vascular trombótico y hemorrágico, lo cual
requiere el empleo de tomografía computerizada.
• Las hemorragias inducidas por los trombolíticos son una complicación más frecuente y más grave en la
terapia cerebral que en la coronaria.
A pesar de ello, la aplicación en trombosis cerebral es la indicación más estudiada de los fibrinolíticos después
de infarto de miocardio. Se han publicado recientemente los resultados de varios ensayos extensos, pero la
mayoría acabaron de forma distinta a la planificada y es difícil sacar en estos momentos una conclusión
definitiva. Las conclusiones provisionales son: 1.− La terapia trombolítica produce un aumento significativo
de la mortalidad en el primer mes (razón de la suspensión de varios ensayos) pero mejoría significativa entre
tres y seis meses, tanto de mortalidad como de secuelas neurológicas. 2.− Es posible que haya una diferencia
importante en el resultado entre los pacientes tratados dentro de las primeras tres horas desde la trombosis,
respecto a los tratados entre tres y seis horas.
El dilema terapéutico de si es aceptable la mayor mortalidad inicial a cambio del mejor pronóstico de los
supervivientes no se puede resolver con los datos actuales y tendrá que esperar posteriores estudios. Es
posible que la solución radique en precisar mejor las condiciones de tratamiento y refinar los criterios de
selección de pacientes.
• Trombosis arterial periférica: En comparación con las técnicas quirúrgicas, la terapia trombolítica no
parece mejorar los resultados clínicos, precisando incluso más tiempo de aplicación (una media de 24
h) y produce más complicaciones hemorrágicas. Por todo ello, no puede contemplarse a la terapia
trombolítica como tratamiento de primera línea en la trombosis arterial aguda periférica (Porter JM.
Thrombolysis for acute arterial occlusion of the legs. N Engl J Med 1998; 338; 1148−9).
• Trombosis venosas profundas: No se suelen usar salvo en casos muy seleccionados. Por lo general
los trombos son voluminosos y requieren demasiado tiempo de actuación del trombolítico, con
considerable riesgo de hemorragia. Los ensayos clínicos controlados no han mostrado hasta el
momento beneficio en términos de mortalidad o secuelas crónicas en las extremidades.
• Embolia pulmonar: Es una práctica clínica habitual administrar trombolíticos en cuadros severos de
embolia pulmonar, pero no hay estudios bien controlados sobre la repercusión del tratamiento en la
mortalidad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL INFARTO DE MIOCARDIO
INTERVENCIÓN EN INFARTO AGUDO
La elevada mortalidad en las primeras horas y el conocimiento de que la intervención que logre limitar el
tamaño del infarto va a tener una gran influencia en la supervivencia han despertado interés hacia los
tratamientos de urgencia y preventivos en el infarto agudo.
Sin embargo sigue habiendo obstáculos muy importantes a estas técnicas como son: la dificultad de un
diagnóstico preciso, la casi inevitabilidad de un periodo de varias horas hasta que el enfermo recibe asistencia
sanitaria y los riesgos inherentes a muchos medicamentos usados en cuadros agudos.
La mayoría de los tratamientos que vamos a relacionar tienen escasa eficacia si se aplican después de 6−8
horas de comenzado el infarto. No se incluyen en esta guía técnicas no farmacológicas, como la cardioversión
eléctrica o la angioplastia, cuyo interés en el tratamiento del infarto no puede ser minimizado.
5
TRATAMIENTO DE URGENCIA PREvia a HOSPITALIZACIÓN
INTERVENCIÓN
TRATAR EL DOLOR
Morfina
Meperidina
ÁCIDO
ACETILSALICLICO
COMENTARIO
La morfina por vía IV es el tratamiento de elección, no sólo por su acción
analgésica sino por sus efectos hemodinámicos. Administrar 3−5 mg cada 5−10
minutos hasta obtener el efecto analgésico deseado sin excesiva sedación o
hipotensión. La meperidina (25−75 mg, IV) puede ser preferible en presencia de
bradicardia, náuseas o vómitos, o en antecedentes de litiasis biliar o colecistitis.
Algunos recomiendan administrar un antiemético IV (ej. metoclopramida) junto
con el analgésico.
Los ensayos con antiagregantes plaquetarios han demostrado que el AAS reduce
significativamente la mortalidad y la incidencia de episodios cardiovasculares no
mortales y el beneficio es aditivo a la terapia trombolítica. Respetando las
contraindicaciones clásicas del AAS, ésta es la terapia preventiva con menos
riesgo de complicaciones que puede darse fuera del hospital, y se ha convertido
en un elemento básico de los protocolos de tratamiento. El paciente puede
masticar un comprimido de 500 mg de AAS para obtener rápidamente niveles
plasmáticos adecuados. El seguimiento se hace a dosis menores (150 a 300 mg).
La bradicardia (menos de 50 latidos/minuto) especialmente si va acompañada de
hipotensión, puede responder a 0,6 mg IV de atropina repetida si es necesario
hasta un máximo de 2 mg.
Puede ser también un tratamiento de último recurso en asístoles refractarias. Para
arritmias ventriculares puede administrarse lidocaína en bolo IV de 50 mg,
CORREGIR/PREVENIR
repetido si es necesario a intervalos de 5 minutos hasta un máximo de 225 mg. La
ARRITMIAS
administración profiláctica rutinaria de 400 mg de lidocaína IM es una práctica
ventricular y asístole baja significativamente del 1,4% al 0,2%, pero en cambio la
mortalidad general registró un alza no significativa del 11%. Las dificultades de
diagnóstico hacen que un porcentaje de pacientes con falsa sintomatología de
infarto reciban el medicamento.controvertida y poco usada. Los ensayos han
mostrado que la incidencia de fibrilación
BETABLOQUEANTES Ensayos muy extensos han demostrado que se obtienen aumentos significativos
de supervivencia (15% o más en 1−2 semanas) con los regímenes terapéuticos
(Ver grupo C07A)
siguientes:
− Metoprolol 15 mg IV en las primeras 12 horas seguido de 100 mg 2 veces al
día por vía oral.
− Atenolol 5−10 mg IV en las primeras 5 horas seguido de 100 mg al día por vía
oral.
La importancia de la administración temprana aboga por la intervención en
urgencia pre−hospitalaria, pero por otro lado ésta no es muy conveniente porque
los betabloqueantes están contraindicados en cuadros que se asocian con bastante
frecuencia al infarto: insuficiencia cardíaca, bloqueo AV, hipotensión,
bradicardia. Los datos clínicos proceden todos de tratamientos hospitalarios, las
incertidumbres de las urgencias prehospitalarias no han sido valoradas
adecuadamente. En España nos encontramos con la dificultad adicional de que
los preparados inyectables de betabloqueantes tienen la clasificación legal de
"uso hospitalario".
6
En cualquier caso un tratamiento de urgencia por personal experimentado podría
ser beneficioso en cuadros caracterizados por hipertensión y taquicardia.
CORREGIR LA
INSUFICIENCIA
VENTRICULAR
IZQUIERDA AGUDA
ADMINISTRAR
OXÍGENO
Puede tratarse con furosemida IV (20−40 mg) y administrando oxígeno (ver más
abajo).
Por cánula nasal o mascarilla. 3−4 litros/minuto. Suele usarse rutinariamente,
pero no está establecida la utilidad en casos de infarto no complicado.
TRATAMIENTO EN HOSPITAL
INTERVENCIÓN
TERAPIA
TROMBOLÍTICA
COMENTARIO
Ver comentario general en la introducción al GRUPO B06 más arriba.
La trombolisis, junto con AAS, es la base del tratamiento de urgencia del infarto.
La práctica más usual es administrar inmediatamente un trombolítico a los
pacientes que presenten sintomatología de infarto y elevación del segmento ST del
ECG, si no hay contraindicaciones formales. La edad avanzada no constituye
contraindicación por sí sola.
Ver comentario en Tratamiento Pre−Hospitalización arriba.
Como ocurre con otros tratamientos limitantes del tamaño del infarto, el uso
hospitalario es un mal compromiso entre la necesidad de controlar las condiciones
de aplicación y el interés de iniciar la terapia lo antes posible.
Los beneficios que se obtienen son del 28% de disminución de mortalidad
(principalmente en las primeras 48 horas), 18% de disminución del reinfarto y 15%
de reducción de parada cardíaca. El éxito de los trombolíticos ha desplazado a los
BETABLOQUEANTES betabloqueantes de los protocolos de tratamiento del infarto agudo, pero los
tratamientos son compatibles, aunque no está claro hasta qué punto los beneficios
son aditivos.
MAGNESIO IV
En cualquier caso se recomienda hoy día el tratamiento con betabloqueantes (IV
seguido de administración oral) a todos los pacientes donde no estén
específicamente contraindicados (menos de 60 latidos/minuto, presión
sistólica<100 mmHg, insuficiencia ventricular izquierda moderada a severa,
bloqueo severo de conducción AV1, asma o enfermedad respiratoria obstructiva).
Los criterios de exclusión pueden llegar a afectar a la mitad de los casos.
La utilidad del magnesio IV (8 mmol en bolo IV durante 15 minutos, seguida de
infusión IV de 65 mmoles en 24 horas) está en discusión.
Varios ensayos en pequeña escala y uno extenso y bien controlado (LIMIT−2) han
mostrado disminución estadísticamente significativa de la mortalidad a las 4
semanas y a los 2,7 años (21% de mortalidad cardiovascular, 16% de mortalidad
por todas las causas). Sin embargo el muy extenso ensayo ISIS−4 no ha
encontrado beneficio en términos de mortalidad.
Hay diferencias en los ensayos que pueden ser relevantes. En el estudio positivo
LIMIT−2 el magnesio se usó antes que los trombolíticos (mediana: 3 horas desde
el comienzo de síntomas), mientras que en ISIS−4 se usó después de haber
conseguido la reperfusión con el trombolítico (mediana: 8 horas desde los
7
síntomas).
Puesto que los trombolíticos se han convertido en el tratamiento estándar del
infarto, el papel del magnesio debe definirse con relación a ellos. Por los datos
actuales, es poco útil después de un tratamiento trombolítico. La hipótesis de que
es interesante antes del trombolítico necesita confirmación. En cualquier caso, la
experimentación animal indica que el tiempo desde la hipoxia es crítico en la
eficacia. Posiblemente le mejor opción es tenerlo en cuenta en casos donde la
trombolisis esté contraindicada o cuando se presenten cuadros de arritmia e
hipomagnesemia.
La atropina y la lidocaína son los dos puntales del tratamiento antiarrítmico, pero
pueden usarse otros medicamentos en caso necesario. Ver grupo C01B
ANTIARRÍTMICOS.
CORREGIR/PREVENIR Con monitorización cardíaca y administrada por infusión intravenosa, el uso de
ARRITMIAS
lidocaína es menos problemático que en las urgencias extrahospitalarias. La
profilaxis de fibrilación ventricular no se recomienda ya. Los ensayos clínicos
muestran que la reducción en la incidencia de fibrilación es contrarrestada por
aumento de incidencia de asístole de tal forma que la mortalidad no experimenta
gran variación.
La nitroglicerina sublingual o IV tiene interés para disminuir el trabajo cardíaco
por disminución de la resistencia vascular. Es útil sobre todo cuando hay
insuficiencia congestiva, pero se ha comprobado disminución de mortalidad en
todos los casos. Debe evitarse su uso en caso de hipotensión o bradicardia.
VASODILATADORES
Algunos clínicos administran nitroglicerina sublingual a todos los pacientes con
presión sistólica superior a 90 mmHg. La administración IV debe considerarse
especialmente para pacientes con dolor precordial recurrente o infartos
relativamente grandes. Se hace lentamente (para evitar bradicardia e hipotensión)
y vigilando cuidadosamente la respuesta hemodinámica y clínica. Una pauta
puede ser: comenzar con una infusión de 10−20 mcg/min, que puede aumentarse
en 5−10 mcg/min cada 5−10 minutos hasta alcanzar la respuesta adecuada.
La dosis de mantenimiento suele situarse entre 50 y 300 mcg/min.
El nitroprusiato sódico tiene menos aceptación por el riesgo de producir un
"fenómeno de robo" en detrimento de la irrigación de la zona infartada.
ANTICOAGULANTES
los ANTAGONISTAS DEL CALCIO han dado peores resultados en aplicación
clínica que en investigación animal y tienen poco interés en el tratamiento del
infarto. El diltiazem es el único medicamento del grupo con alguna utilización.
No existe gran evidencia que apoye la utilidad de la anticoagulación en el
tratamiento del infarto, pero es una práctica rutinaria en el tratamiento
hospitalario que se ha revalorizado con la extensión de la terapia trombolítica,
uno de cuyos principales problemas es evitar la posterior reoclusión del vaso.
Las dosis bajas de heparina (5000 UI por vía SC al día mientras el paciente esté
en cama) puede prevenir la trombosis venosa o la embolia pulmonar en pacientes
de riesgo moderado.
8
La anticoagulación completa tiene interés en pacientes de alto riesgo de
trombosis venosa o de desarrollar trombos en la zona infartada. Se usa también
como complemento de la terapia trombolítica, sobre todo con alteplasa.
La primera línea de tratamiento es oxígeno y furosemida IV (ver arriba). Procurar
limitar la dosis y duración del diurético para evitar la hipovolemia. La
nitroglicerina IV es el siguiente escalón. Para cuadros refractarios al tratamiento
anterior suelen usarse agentes inotropos como dopamina y dobutamina (ver
GRUPO C01A2A) por vía IV. Las propiedades hemodinámicas difieren algo: la
dopamina se utiliza preferentemente cuando existe hipotensión que se beneficie
de la vasoconstricción que el fármaco produce. La dobutamina es útil sobre todo
si hay congestión pulmonar.
TRATAR LA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA
TRATAR LA FIEBRE
TRATAR LA
ANSIEDAD
EVITAR ESFUERZOS
EN LA DEFECACIÓN
La digoxina tiene en estos cuadros un papel limitado. Los inhibidores de la
angiotensina−convertasa pueden aumentar la supervivencia de pacientes con
disfunción ventricular izquierda (ver el apartado tratamiento postinfarto).
Paracetamol o AAS cada 4−6 horas durante 48−72 horas.
Benzodiazepinas (ver GRUPO N05B1). Por ejemplo: 2,5 a 5 mg de diazepam (o
2−3 mg de lorazepam) dos a tres veces al día.
Usar docusato sódico u otro laxante suave (ver GRUPO A06A1A).
TABLA V. BENEFICIO ESTIMADO DE DIFERENTES INTERVENCIONES
FARMACOLÓGICAS EN INFARTO AGUDO
Trombolítico antes de 6 horas.
Disminución de mortalidad por 1000
tratamientos
20−35
Ácido acetilsalicílico vía oral.
20−25
INTERVENCIÓN
Inhibidor de angiotensina−convertasa oral. 5−8
Beta−bloqueante IV seguido de oral.
6
TABLA VI. INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA POSTINFARTO
MEDICAMENTO
PREVENCIÓN
DEL
REINFARTO
Beneficio por
1000 tratamientos
Antiagregantes
plaquetarios
− 40 eventos
cardiovasculares *
Anticoagulantes
COMENTARIO
La acción de los antiagregantes en el postinfarto se trata con
detalle en la introducción del grupo B01.
El ácido acetilsalicílico es el antiagregante de elección y uno de
los puntales del tratamiento postinfarto.
El efecto protector de los anticoagulantes es del mismo orden o
inferior al de los antiagregantes plaquetarios. Puesto que el riesgo
de episodios hemorrágicos es muy superior no hay justificación
para usar anticoagulantes, salvo riesgo significativo de trombosis
(por ejemplo, infartos extensos anteriores trasmurales).
9
El mecanismo de acción es fundamentalmente antiarrítmico y por
disminución de la demanda de oxígeno, pero también hay un
factor de disminución del reinfarto por razones poco conocidas.
Hay demostración estadísticamente significativa de eficacia para
el propranolol, metoprolol y timolol pero es probable que sea una
propiedad general del grupo.
Betabloqueantes
PREVENCIÓN
− 15 muertes
DE MUERTE
POR ARRITMIA
− 5 infartos no
mortales
Los mejores resultados parecen darse cuando quedan arritmias o
disminución leve de la función ventricular (están contraindicados
en disfunción moderada o grave) pero se ven beneficios en
cuadros de cualquier tipo y la opinión más generalizada es que
deben administrarse en todos los casos donde no estén
contraindicados.
Las dosis usuales son 100 mg de metoprolol o 10 mg de timolol
(ambos 2 veces al día), o 180−240 g de propanolol en 2−3 tomas.
El tratamiento debe continuarse indefinidamente, pero algunos
clínicos tienen la impresión de que la diferencia de supervivencia
a los doce meses es baja, y por tanto el tratamiento puede
suspenderse al año si el paciente no lo tolera bien.
El uso de antiarrítmicos se basa en la apreciación de que las
contracciones ventriculares prematuras (CVP) constituyen un
indicativo de riesgo elevado de arritmias ventriculares graves o
muerte súbita postinfarto. Sin embargo los ensayos clínicos
hechos con antiarrítmicos de la clase I (que habían demostrado
experimentalmente capacidad para suprimir las CVP) mostraron
Antiarrítmicos
mayor mortalidad en el grupo tratado que en el control. Lo mismo
ha ocurrido con el antiarrítmico de clase III Sotalol. El fenómeno
se debe probablemente a propiedades proarrítmicas de los
medicamentos. El único que permanece en estudio es la
amiodarona. No parece aconsejable usar antiarrítmicos en la
prevención de la mortalidad post−infarto.
Se han hecho extensos ensayos con captoprilo, enalaprilo,
Inhibidores de la
ramiprilo y lisinoprilo, pero las conclusiones son extensibles muy
angiotensina−convertasa
probablemente a todos los IECA.
− 5 a 40 muertes
PREVENCIÓN
DE
INSUFICIENCIA − 9 infartos
CARDIACA
− 16 casos de
insuficiencia cardíaca
congestiva
Los IECA son especialmente beneficiosos en pacientes con
disfunción ventricular izquierda (se previenen entre 20 y 45
muertes por 1000 tratamientos). La administración sistemática a
pacientes no hipotensos dentro de las 24 horas del infarto es
también efectivo pero mucho menos (5 a 8 muertes por 1000
pacientes, ver tabla V) y existe controversia sobre si tiene entidad
suficiente para justificar el tratamiento rutinario sin verificar si
hay insuficiencia ventricular.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO POSTINFARTO
Tres grupos de medicamentos han demostrado, en ensayos extensos bien controlados, que aumentan la
supervivencia postinfarto: los antiagregantes plaquetarios, los betabloqueantes y los inhibidores de la
angiotensina convertasa (IECA).
10
Pero las condiciones de los ensayos han sido muy variadas y aunque los meta−análisis permiten establecer
−con fiabilidad relativa− estimaciones de beneficio terapéutico que pueden servir para comparar tratamientos
a nivel individual, no está claro hasta qué punto estos beneficios son aditivos. No existen estrategias definidas
para terapias combinadas.
En estos momentos, el tratamiento básico postinfarto es el ácido acetilsalicílico. A partir de aquí puede
seguirse una estrategia conservadora consistente en adicionar un segundo medicamento dependiendo de la
naturaleza de las secuelas (beta−bloqueantes si predominan cuadros arrítmicos, IECA si disfunción ventricular
o clara insuficiencia).
Otros clínicos preconizan una estrategia más agresiva, maximizando el tratamiento farmacológico como se
indica, por ejemplo, en el esquema siguiente:
* Evento cardiovascular es: muerte de causa cardiovascular, reinfarto no mortal o accidente vascular cerebral
no mortal.
Beta−
bloqueante
Moderada
o severa
Ligera
Función
ventricular Izq.
disminuida
Función
ventricular Izq.
intacta
Con
insuficiencia
cardíaca
Sin
insuficiencia
cardíaca
Acido acetil
salicílico
IECA +
Diurético
Beta−
bloqueante
+ IECA +
Diurético
Beta−
11
bloqueante + IECA
12