Pag.

COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE PLANES
SUBDIRECCIÓN DE GESTIÓN DE GASTOS CATASTRÓFICOS
NOTIFICACIÓN DE CASOS DE
ENFERMEDADES QUE GENERAN
GASTOS CATASTRÓFICOS
Manual de Operación
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Directorio
Secretaría de Salud
DR. JULIO FRENK MORA
Secretario de Salud
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
ACT. JUAN ANTONIO FERNÁNDEZ ORTÍZ
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
DR. ANGEL GIOVANNI DE LUNA NOYOLA
Director General de Gestión de Servicios de Salud
Equipo de Trabajo
DR. EMILIO HERRERA BASTO
Director de Administración de Planes
DR. FRANCISCO SANTILLÁN VÉLEZ
Director de Administración de Riesgos
DR. JOSÉ LUIS ORTEGA GÓMEZ
Subdirector de Gestión de Gastos Catastróficos
DR. HUMBERTO MACIEL HERNÁNDEZ
Subdirector de Atención Médica
ING. JUAN JOSÉ BERMEJO PALACIOS
Subdirector de Administración de Registros Clínicos
ING. VÍCTOR FLORES PLATA
Departamento de Programación
ING. JOSUE VILLALPANDO BARCEINAS
Departamento de Programación
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
2
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Contenido
Pag.
Antecedentes
4
1. Introducción
6
2. Objetivos
6
3. Políticas y Normas de Operación
6
4. Notificación de casos nuevos de gastos catastróficos
7
4.1. Notificación de casos a cargo de los REPSS
7
4.2. Notificación de casos a cargo de los CRAE-OPD
12
5. Guía de operación para el usuario del SIGGC
16
5.1. Operación del SIGGC
5.1.1. Niveles de acceso y responsabilidad
18
5.1.2. Metodología para generar accesos
20
5.2. Convenciones técnicas
21
5.3. Ingreso al SIGGC
21
5.4. Registro de casos nuevos
25
5.5. Validar casos
30
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
3
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Antecedentes
De acuerdo a la reforma a la Ley General de Salud publicada en el Diario Oficial de la
Federación el 15 de Mayo de 2003 y que entró en vigor el 1º de Enero de 2004, la Protección
Social en Salud es un mecanismo por el cual el Estado garantizará el acceso efectivo,
oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de la utilización y sin discriminación a los
servicios médico quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan las necesidades
de salud, mediante la combinación de intervenciones, de promoción, prevención
diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación.
Con el objeto de dar cumplimiento a estas garantías se creó el Sistema de Protección Social
en Salud que complementa los servicios de salud dirigidos a la comunidad y garantiza de
manera explícita los servicios a la persona a través de un Catálogo de Servicios Esenciales
de Salud y de un Catálogo de Enfermedades de Alta Especialidad. El artículo 77 de la Ley
General de Salud en materia de Protección Social establece que corresponde al Ejecutivo
Federal, por conducto de la Secretaría de Salud, proveer servicios de salud de alta
especialidad a través de los establecimientos públicos de carácter federal creados para tal
efecto (BIS 5).
El mismo artículo (BIS 29) señala que se consideran gastos catastróficos aquellos que se
derivan de tratamientos y medicamentos, definidos por el Consejo de Salubridad General,
que satisfagan las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de tipo
preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos
de carácter clínico y epidemiológico, seleccionados con base en su seguridad, eficacia,
costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que
impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel de
frecuencia con que ocurren.
Las categorías de enfermedades que generan gastos catastróficos actualmente definidos por
el Consejo de Salubridad General son: Leucemia Linfoblástica Aguda, Cáncer CérvicoUterino, Cuidados Intensivos Neonatales de RN prematuros y VIH/SIDA.
Además, con el objetivo de apoyar el financiamiento de la atención principalmente de
beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud que sufran enfermedades de alto
costo de las que provocan gastos catastróficos, se constituirá y administrará por la
Federación un fondo de reserva sin límites de anualidad presupuestal, con reglas de
operación definidas por la Secretaría de Salud (BIS 29). Este fondo, denominado Fondo de
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4
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Protección contra Gastos Catastróficos recibirá el 8% de los recursos procedentes de la
cuota social (BIS 17).
El Fondo de Protección contra Gastos Catastrófico complementa el Catálogo de Servicios
Esenciales de Salud y en su conjunto conforman las prestaciones médicas que oferta el
Sistema de Protección Social en Salud, mismo cuenta con una Comisión Nacional, como
órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con la estructura y funciones que le
asigna su reglamento interno (BIS 35).
Finalmente, el Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud
(Atribuciones Cap. II, Art. 4) señala que corresponde a la Comisión coordinar la
administración y operación de los casos del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
y evaluar sus resultados (Fracc. XVII), aprobar las guías clínico-terapéuticas de
enfermedades previstas en el catálogos de gastos catastróficos (Fracc. XVIII) y aprobar y
publicar las tarifas relativas al catálogo de gastos catastróficos (FRACC. XIX).
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5
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
NOTIFICACIÓN DE CASOS DE ENFERMEDADES QUE GENERAN
GASTOS CATASTRÓFICOS
1. INTRODUCCIÓN
Con base al ejercicio de “Revisión y Evaluación Retrospectiva de los expedientes clínicos de
los casos de Gastos Catastróficos 2004” realizada a nivel Nacional; y, dada la complejidad
de la operación del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos se generó la necesidad
de contar con una metodología rápida, innovadora y específica para la notificación de los
casos diagnosticados a partir de 2005, según Entidad Federativa y Centro Regional de Alta
Especialidad (CRAE). Adicionalmente, la metodología propuesta debería garantizar tanto la
autenticidad de los casos notificados como el pago de los servicios.
La integración de esta metodología permitió crear el Sistema de Gestión de Gastos
Catastróficos (SIGGC). Este sistema esta basado en Web, y opera en línea para que todos los
CRAE acreditados y con convenio, registren los casos diagnosticados a partir del primero de
enero del 2005.
2. OBJETIVOS
El Sistema de Gestión de Gastos Catastróficos (SIGGC) tiene como objetivos; coadyuvar a la
notificación, registro, seguimiento y pago de los servicios que son objeto del Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC).
3. POLITICAS Y/O NORMAS DE OPERACIÓN
 Los actores de este sistema están representados por los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud (REPSS), los Representantes de los Establecimientos de Salud
que forman la Red de Alta Especialidad (CRAE) y la Comisión Nacional de Protección Social
en Salud (CNPSS).
 El SIGGC, es el único medio para notificar la existencia de un caso nuevo de
enfermedades que generan gastos catastróficos. Si los casos no están registrados en este
sistema, los CRAE no podrán hacer la solicitud de recursos económicos provenientes del
FPGC. Sin embargo, esta situación no será motivo para condicionar la atención médica
procedente al paciente.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
6
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
 El SIGGC fundamenta su operación al legitimar la existencia de un caso nuevo de gasto
catastrófico mediante la emisión del documento denominado “Declaratoria de Caso”. Esta,
se emite con base a la información registrada en el sistema y se identifica con un código
único e irrepetible.
 El éxito en el proceso de notificación de casos de enfermedades que generan gastos
catastróficos implica la interacción de tres actores, quienes tienen diferente nivel de
responsabilidad:
a) El médico especialista tratante adscrito al CRAE,
b) Los funcionarios representantes del REPSS u OPD, respectivamente
c) La CNPSS
 La notificación de casos se realizará a partir de dos fases complementarias. En la primer
fase, el médico especialista tratante tiene la responsabilidad de Registrar y Certificar el
caso en el SIGGC; en forma complementaria, la segunda fase la realiza el funcionario que
valida dicha información.
 Los casos únicamente podrán ser validados, por los Funcionarios designados por el
“REPSS” a nivel estatal; o por los Funcionarios designados por el Director Médico del CRAE
según se trate respectivamente, de un CRAE dependiente de los Servicios Estatales de
Salud o un CRAE que funge como Organismo Público Descentralizado (OPD).
 Los REPSS y los OPD serán los responsables de revisar la información registrada por los
médicos especialistas y validaran los casos registrados para que se autorice la procedencia
del pago.
 Los médicos especialistas deberán realizar cada tres meses, notas de evolución que
demuestren el seguimiento de los pacientes bajo tratamiento. La excepción a esta premisa
podrán ser los casos de Cuidados Intensivos Neonatales, en quienes es indispensable
registrar la nota de egreso del servicio.
4. NOTIFICACIÓN DE CASOS NUEVOS DE GASTOS CATASTRÓFICOS
 La notificación de un caso nuevo de gasto catastrófico es diferente según se trate de un
CRAE dependiente de los Servicios Estatales de Salud o un CRAE que funge como
Organismo Público Descentralizado (OPD).
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
7
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
1. A continuación y en la Figura 1 se describe el proceso de notificación de un caso nuevo a
cargo de un CRAE dependiente de los Servicios Estatales de Salud.
Entidades
participantes
Médico
especialista
adscrito al CRAE
No.
Descripción de la actividad
1
Recibe al paciente.
2
Con base a las Guías Clínico Terapéuticas; realiza el estudio clínico completo del
paciente, incluyendo los estudios de laboratorio y gabinete procedentes e integra el
expediente médico de acuerdo a la NOM-168.
3
Confirma el diagnóstico.
4
Si el diagnóstico no corresponde a una categoría de gasto catastrófico; el paciente
se refiere a la Unidad Médica que corresponda para continuar con su atención.
5
Si el diagnóstico corresponde a una categoría de gasto catastrófico; informa al
paciente o a su representante de forma completa y comprensible sobre la
naturaleza de la enfermedad y el pronóstico.
6
Inicia el tratamiento especializado.
7
Coordina el respaldo electrónico (escaneo con formato .gif) de la Sección Clínica del
caso. La Sección Clínica integra aquellos documentos del expediente médico que
permiten tener evidencia del diagnóstico e inicio del tratamiento especializado de
cada caso; y, se estructura con los documentos siguientes según la categoría de
gasto de que se trate:
Tiempo
Leucemia Linfoblástica Aguda: historia clínica completa; nota del primer ingreso
con valoración integral del paciente; reporte del estudio de aspirado de médula
ósea que confirma el diagnóstico; hoja de administración de quimioterapia para
sustentar el inicio del tratamiento.
Cáncer Cérvico-Uterino: historia clínica completa; nota del primer ingreso con
valoración integral de la paciente y clasificación de la etapa en que se encuentra el
cáncer; reporte del estudio histopatológico que confirma el diagnóstico; hoja de
administración del tratamiento especializado (quimioterapia, radioterapia).
Cuidados Intensivos Neonatales: historia clínica completa; nota del primer ingreso
con valoración integral del recién nacido; hoja de valoración neonatal de CAPURRO
especificando la edad gestacional (Se considera prematuro a todo RN que tiene
lugar antes de las 37 semanas de gestación). Si los pacientes tienen otras patologías
relacionadas, anexar los documentos clínicos probatorios correspondientes.
VIH /SIDA: historia clínica completa; reporte de los estudios de ELISA y Western
Blott, notas médicas para evidenciar el suministro de fármacos antirretrovirales.
8
Accesa al SIGGC y registra el caso nuevo.
9
Imprime y firma por triplicado la Declaratoria de Caso. El manejo que le dará a la
Declaratoria de Caso implica dos procesos complementarios que se describirán a
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8
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
continuación.
Entidades
participantes
Funcionario
responsable del
“REPSS” estatal
No.
Descripción de la actividad
10
Una vez firmada la Declaratoria de Caso; la envía físicamente por triplicado al
funcionario responsable del “REPSS” estatal.
11
Paralelamente, coordina su escaneo y respaldo electrónico en la misma carpeta
para los documentos que conforman la Sección Clínica.
12
Coordina que los documentos que conforman la Sección Clínica y la Declaratoria de
Caso se adjunten al SIGGC.
13
Notifica al funcionario responsable del “REPSS” estatal la existencia en el SIGGC de
un caso nuevo de gasto catastrófico
14
Accesa al SIGGC
15
Revisa que los documentos de la Sección Clínica estén completos y demuestren la
evidencia para confirmar el diagnóstico e inicio de tratamiento especializado del
caso.
16
Si la información de la Sección Clínica no esta completa puede solicitar aclaración
y/o información adicional al médico tratante.
17
Si esta completa y correcta, evalúa que el paciente este afiliado al SPSS.
18
Si no esta afiliado al SPSS, gestiona su incorporación.
19
Independientemente de estar afiliado al SPSS, imprime la Declaratoria de Caso que
firmó y “subió” el médico especialista.
20
Firma esta versión de la Declaratoria de Caso. Es importante destacar que en ese
momento; la Declaratoria de Caso esta firmada por los dos Responsables de la
Certificación (médico especialista y responsable del “REPSS”). Sin embargo,
corresponde a un documento escaneado sin valor jurídico pero útil para agilizar el
proceso de registro.
21
Coordina que se escanee la Declaratoria de Caso y se adjunte en el SIGGC.
Tiempo
Adicionalmente, recibe por triplicado y original la Declaratoria de Caso que firmo
el Médico Especialista tratante. El Responsable del “REPSS” firma estas originales y
las distribuye de la manera siguiente:
a)
b)
c)
22
Original para el expediente del paciente
Original para el archivo del “REPSS”
Original para la DGGSS de la CNPSS
Si el Responsable del “REPSS” considera que el paciente cumple con los criterios
médicos y administrativos para ser un caso financiado con cargo al FPGC, validará el
caso. Este funcionario tendrá 15 días laborales para validar; en caso contrario, el
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15 días
9
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
SIGGC “ocultará” la información correspondiente y no podrá ser validado por los
mecanismos convencionales.
Entidades
participantes
DGGSS
de la CNPSS
DGF
de la CNPSS
No.
Descripción de la actividad
23
Accesa al SIGGC.
24
Revisa la consistencia de la información que documenta los casos registrados.
25
Evalúa con técnicas probabilísticas, muestras representativas de los casos
registrados. Si durante el proceso de evaluación se identifica al menos un caso que
presente irregularidades, será motivo para la auditoría del total de los casos que se
hayan registrado.
26
Emite reportes informativos a la DGF de la CNPSS, a los REPSS y a los CRAE sobre
el estado actual del registro de casos nuevos.
27
En su caso, retroalimenta a la DGF de la CNPSS la información que sustenta las
irregularidades identificadas en el proceso de registro para que se apliquen las
medidas correctivas de penalización correspondientes.
28
Se somete a consideración del Comité Técnico del Fideicomiso para autorizar la
transferencia de recursos económicos.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
Tiempo
10
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Figura 1
NOTIFICACIÓN DE CASOS DE ENFERMEDADES QUE GENERAN GASTOS CATASTROFICOS A CARGO DE LOS REPSS
MEDICO ESPECIALISTA ADSCRITO
AL CRAE
RESPONSABLE DESIGNADO
POR EL “REPSS”
CNPSS (DGGSS/ DGF)
14
1
23
Recibe al paciente
2
Realiza el estudio
clínico al paciente
La DGGSS
accesa al SIGGC
Accesa al SIGGC
Expediente
NOM-168
15
24
Revisa consistencia
de la información
Revisa la
información clínica
3
25
Confirma el
diagnóstico
SI
SI
16
26
NO
Gasto
Catastrófico
Evalúa muestras
representativas
NO
Completa
Solicita aclaración
al médico tratante
4
17
Contrarrefiere
a otro nivel
Emite reportes
27
Valora afiliación
al SPSS
Retroalimenta
(penalización)
5
Informa al paciente
o representante
28
NO
Afiliación
6
SI
Inicia tratamiento
Capurro
EGEG
por
porCapurro
Capurro
Histopatológico
Histopatológico
7
Imprime
Declaratoria de Caso
Historia Clínica
8
20
Registra el caso
en el SIGGC
Firma la
Declaratoria de Caso
9
10
21
Imprime y firma
Declaratoria de Caso
Envía al REPSS
triplicado de la DC
Gestiona afiliación
al SPSS
19
Nota de Ingreso
Coordina escaneo
de Sección Clínica
La DGF autoriza
el pago
18
Coordina escanear
y adjuntar la DC
11
HOSPITAL
Coordina escaneo de
Declaratoria de Caso
CNPSS
REPSS
A
Adicionalmente, recibe,
firma y distribuye
el original de la
DC
12
Coordina adjuntar
Sección Clínica y DC
A
13
Notifica al REPSS
la existencia del caso
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
22
Valida el caso
(límite 15 días)
11
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
2. A continuación y en la Figura 2 se describe el proceso de notificación de un caso nuevo a
cargo de CRAE que funge como un Organismo Público Descentralizado.
Entidades
participantes
Médico
especialista
adscrito al
CRAE - OPD
No.
Descripción de la actividad
1
Recibe al paciente.
2
Con base a las Guías Clínico Terapéuticas; realiza el estudio clínico completo del
paciente, incluyendo los estudios de laboratorio y gabinete procedentes e integra el
expediente médico de acuerdo a la NOM-168.
3
Confirma el diagnóstico.
4
Si el diagnóstico no corresponde a una categoría de gasto catastrófico; el paciente
se refiere a la Unidad Médica que corresponda para continuar con su atención.
5
Si el diagnóstico corresponde a una categoría de gasto catastrófico; informa al
paciente o a su representante de forma completa y comprensible sobre la
naturaleza de la enfermedad y el pronóstico.
6
Inicia el tratamiento especializado.
7
Coordina el respaldo electrónico (escaneo con formato .gif) de la Sección Clínica del
caso. La Sección Clínica integra aquellos documentos del expediente médico que
permiten tener evidencia del diagnóstico e inicio del tratamiento especializado de
cada caso; y, se estructura con los documentos siguientes según la categoría de
gasto de que se trate:
Tiempo
Leucemia Linfoblástica Aguda: historia clínica completa; nota del primer ingreso
con valoración integral del paciente; reporte del estudio de aspirado de médula
ósea que confirma el diagnóstico; hoja de administración de quimioterapia para
sustentar el inicio del tratamiento.
Cáncer Cérvico-Uterino: historia clínica completa; nota del primer ingreso con
valoración integral de la paciente y clasificación de la etapa en que se encuentra el
cáncer; reporte del estudio histopatológico que confirma el diagnóstico; hoja de
administración del tratamiento especializado (quimioterapia, radioterapia).
Cuidados Intensivos Neonatales: historia clínica completa; nota del primer ingreso
con valoración integral del recién nacido; hoja de valoración neonatal de CAPURRO
especificando la edad gestacional (Se considera prematuro a todo RN que tiene
lugar antes de las 37 semanas de gestación). Si los pacientes tienen otras patologías
relacionadas, anexar los documentos clínicos probatorios correspondientes.
VIH /SIDA: historia clínica completa; reporte de los estudios de ELISA y Western
Blott, notas médicas para evidenciar el suministro de fármacos antirretrovirales.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
12
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
8
Entidades
participantes
Médico
especialista
adscrito al
CRAE - OPD
Funcionario
responsable
del CRAE -OPD
Registra el caso nuevo en el SIGGC.
No.
Descripción de la actividad
9
Imprime y firma por triplicado la Declaratoria de Caso.
10
Una vez firmada la Declaratoria de Caso; la envía por triplicado al Director Médico
del CRAE.
11
Coordina que los documentos que conforman la Sección Clínica se adjunten al
SIGGC.
12
Notifica al Director Médico del CRAE-OPD la existencia en el SIGGC de un nuevo caso
de gasto catastrófico.
13
Accesa al SIGGC.
14
Revisa que los documentos de la Sección Clínica estén completos y demuestren la
evidencia para confirmar el diagnóstico e inicio de tratamiento especializado del
caso.
15
Si la información de la Sección Clínica no esta completa puede solicitar aclaración
y/o información adicional al médico tratante.
16
Si esta completa, evalúa que el paciente este afiliado al SPSS.
17
Si no esta afiliado al SPSS, gestiona su incorporación.
18
Independientemente de que el paciente este afiliado al SPSS; el Responsable del
OPD recibe por triplicado la Declaratoria de Caso que firmo el Médico Especialista
tratante. El Responsable del CRAE-OPD firma estas originales y las distribuye de la
manera siguiente:
d)
e)
f)
Tiempo
Original para el expediente del paciente
Original para el archivo del CRAE-OPD
Original para la DGGSS de la CNPSS
19
Coordina que se escanee la Declaratoria de Caso
20
Coordina que se adjunte la Declaratoria de caso en el SIGGC. Es importante
destacar que en ese momento; la Declaratoria de Caso esta firmada por los dos
Responsables de la Certificación (Médico Especialista tratante y Funcionario
designado por el CRAE-OPD). Sin embargo, corresponde a un documento escaneado
sin valor jurídico pero útil para agilizar el proceso de registro.
21
Si el Funcionario responsable del CRAE-OPD considera que el paciente cumple con
los criterios médicos y administrativos para ser un caso financiado con cargo al
FPGC, validará el caso. Este funcionario tendrá 15 días laborales para validar; en
caso contrario, el SIGGC “ocultará la información correspondiente y no podrá ser
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
15 días
13
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
validado por los mecanismos convencionales.
Entidades
participantes
DGGSS
de la CNPSS
DGF
de la CNPSS
No.
Descripción de la actividad
22
Accesa al SIGGC.
23
Revisa la consistencia de la información que documenta los casos registrados.
24
Evalúa con técnicas probabilísticas, muestras representativas de los casos
registrados. Si durante el proceso de evaluación se identifica al menos un caso que
presente irregularidades, será motivo para la auditoría del total de los casos que se
hayan registrado.
25
Emite reportes informativos a la DGF de la CNPSS y al CRAE-OPD sobre el estado
actual del registro de casos nuevos.
26
En su caso, retroalimenta a la DGF de la CNPSS la información que sustenta las
irregularidades identificadas en el proceso de registro para que se apliquen las
medidas correctivas de penalización correspondientes.
27
Se somete a consideración del Comité Técnico del Fideicomiso para autorizar la
transferencia de recursos económicos.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
Tiempo
14
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Figura 2
NOTIFICACIÓN DE CASOS DE ENFERMEDADES QUE GENERAN GASTOS CATASTROFICOS A CARGO DE LOS OPD
MÉDICO ESPECIALISTA ADSCRITO
AL CRAE - OPD
RESPONSABLE DESIGNADO POR EL
CRAE - OPD
13
1
22
La DGGSS
accesa al SIGGC
Accesa al SIGGC
Recibe al paciente
2
23
14
Expediente
NOM-168
Realiza el estudio
clínico al paciente
Revisa consistencia
de la información
Revisa la
información clínica
24
3
Confirma el
diagnóstico
SI
SI
15
25
Solicita aclaración
al médico tratante
NO
16
4
Retroalimenta
(penalización)
5
27
Informa al paciente
o representante
NO
Afiliación
SI
6
17
Inicia tratamiento
EG por Capurro
Histopatológico
Nota de Ingreso
Coordina escaneo
de Sección Clínica
9
Emite reportes
26
Valora afiliación
al SPSS
Contrarrefiere
a otro nivel
7
Evalúa muestras
representativas
NO
Completa
Gasto
Catastrófico
8
CNPSS (DGGSS-DGF)
Gestiona afiliación
al SPSS
18
Historia Clínica
Recibe, firma y
distribuye
la DC
A
Registra el caso
en el SIGGC
La DGF autoriza
el pago
19
Coordina escaneo
de la DC
Imprime y firma
Declaratoria de Caso
20
10
A
Envía al Director
triplicado de la DC
Coordina adjuntar
la DC
HOSPITAL
CNPSS
EXPEDIENTE
21
11
12
Coordina adjuntar
la Sección Clínica
Valida el caso
(límite de 15 días)
Notifica al Director
la existencia del caso
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
15
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE PLANES
SUBDIRECCIÓN DE GESTIÓN DE GASTOS CATASTRÓFICOS
Sistema de Gestión de Gastos Catastróficos
(SIGGC)
Guía de Operación para el Usuario
Versión 1.0
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
16
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
septiembre 30 de 2005
Introducción:
La Comisión Nacional de Protección Social en Salud a través de la Dirección General de
Gestión de Servicios de Salud; pone a su disposición, el Sistema de Gestión de Gastos
Catastróficos (SIGGC), aplicación informática que será de utilidad para la notificación de
casos de enfermedades que generan gastos catastróficos, diagnósticados a nivel estatal y
nacional a partir del 1ero. de enero del 2005.
El SIGGC es una aplicación basada en Web, que opera en línea e integra los procedimientos
requeridos para la notificación de casos. Dado que esta notificación, implica la interacción
de diferentes actores a nivel estatal y nacional; el SIGGC se conforma por una estructura
con diferentes niveles de acceso, representación y responsabilidad para los usuarios.
Objetivos:

A nivel operativo: registro y control de la información detallada, que permita la
simplificación de tareas y facilite la administración diaria de los casos de enfermedades
que generan gastos catastróficos.

A nivel directivo: acceso a la información en línea, para facilitar tareas de control y
supervisión, además de contribuir y facilitar el diseño de los programas de actividades,
así como la formulación y edición de información estadística.

A nivel estratégico: proveer información con la oportunidad y detalle necesarios para
facilitar la planeación y toma de decisiones institucionales.
Ventajas:

Coadyuvar y simplificar la notificación de los casos nuevos de enfermedades que
generan gastos catastróficos, diagnósticados a nivel estatal y nacional.

Unicidad de casos mediante su identificación por medio del registro automático de
folios asignados a la Declaratoria de Caso.

Elaboración inmediata de documentos de respuesta.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
17
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)

Captar la información en el momento que se presente y dar seguimiento del flujo del
registro de casos.

Identificación del personal que participa en el registro y seguimiento.

Contar con información rápida, confiable y oportuna para los diversos usuarios del SIGGC
en el ámbito de su competencia.

Consulta de información en el momento en que se desee y facilitar su aprovechamiento
para la planeación y toma de decisiones.
5.1. Operación del SIGGC
5.1.1. Niveles de acceso y responsabilidad
La Figura 3 muestra que el acceso al SIGGC se estructura con cuatro o tres niveles de
usuarios con diferente representación y responsabilidad. Esta estructura es diferente, según
se trate de un Centro Regional de Alta Especialidad (CRAE) dependiente de los Servicios
Estatales de Salud (4 Niveles); o de un Centro Regional de Alta Especialidad (CRAE) que
funge como un Organismo Público Descentralizado (3 Niveles).
Figura 3
Estructura según Niveles de Acceso al SIGGC y tipo de CRAE
REGIMEN ESTAL DE PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD (REPSS)
ORGANISMOS PUBLICOS
DESCENTRALIZADOS (OPD )
Nivel 1
Comisión Nacional
de Protección Social
en Salud
Nivel 2
Funcionarios designados
por el Coordinador
Estatal del REPSS
Nivel 3
Funcionarios designados
por el Director Médico
del CRAE
Nivel 2
No aplica
Nivel 3
Funcionarios designados
por el Director Médico
del CRAE
Nivel 4
Médicos especialistas
adscritos a los
CRAE
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
Nivel 3
Funcionarios designados
por el Director Médico
del CRAE-OPD
Nivel 4
Médicos especialistas
adscritos a los
CRAE
Nivel 3
Funcionarios designados
por el Director Médico
del CRAE-OPD
Nivel 4
Médicos especialistas
adscritos a los
CRAE-OPD
Nivel 4
Médicos especialistas
adscritos a los
CRAE-OPD
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Nivel 1:
Representación:
La Comisión Nacional de Protección Social en Salud a través de las
Direcciones Generales de Gestión de Servicios de Salud y de
Financiamiento.
Responsabilidades: a) Actualizar las altas y bajas de las claves de acceso al SIGGC para
los Funcionarios que representan a los REPSS (Nivel 2) y para los
Funcionarios que representan a los CRAE-OPD (Nivel 3).
b) Auditar, analizar y gestionar el registro, seguimiento y pago de
servicios para casos de gastos catastróficos a nivel estatal y nacional.
Nivel 2:
Representación:
Funcionarios designados por los Coordinadores Estatales de los REPSS.
Cada REPSS podrá designar dos funcionarios.
Importante: En el caso de CRAE que fungen como OPD, no existe este nivel de representación.
Responsabilidades: a) Actualizar las altas y bajas de las claves de acceso al SIGGC para
los Funcionarios que representen a los CRAE (Nivel 3) y sean
designados por sus Directores Médicos.
b) Revisar en el SIGGC, la información correspondiente a los casos
nuevos que registran los médicos especialistas adscritos a los CRAE.
c) Validar los casos de gastos catastróficos registrados en el SIGGC por
los médicos especialistas.
Nivel 3:
Representación:
Funcionarios designados por los Directores Médicos de los CRAE. Cada
Director podrá designar dos funcionarios.
Responsabilidades: a) Actualizar las altas y bajas en el SIGGC de los Médicos especialistas
adscritos a los CRAE (Nivel 4).
Si el CRAE funge como un OPD; tendrán en forma adicional las
responsabilidades siguientes:
a) Revisar en el SIGGC, la información correspondiente a los casos
nuevos que registran los médicos especialistas adscritos a los CRAE-
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
19
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
OPD.
b) Validar los casos de gastos catastróficos registrados en el SIGGC
por los médicos especialistas adscritos a los CRAE-OPD.
Nivel 4:
Representación:
Médicos especialistas adscritos a cada uno de los CRAE Acreditados y
en Convenio.
Responsabilidades: a) Registrar los casos de enfermedades que generan gastos
catastróficos, diagnósticados a partir del 1ero. de enero del 2005.
b) Actualizar cada tres meses la información clínica de los casos
registrados. En los casos de Cuidados Intensivos Neonatales, esta
premisa podrá ser excepcional en función del tiempo de
hospitalización del paciente. Sin embargo, es indispensable la
actualización del registro en el momento en que el paciente egrese.
5.1.2 Metodología para generar accesos al SIGGC:
5.1.2.1. Nombre de usuario
La generación del nombre de “usuario” para los funcionarios que tendrán acceso al SIGGC,
deberá de conformase de manera sistemática con los criterios siguientes:
a) Primer inicial del nombre del funcionario. En caso de nombres compuestos, utilizar
siempre el primer nombre.
b) El apellido paterno del funcionario.
c) El número que corresponda al nivel de acceso autorizado al SIGGC. Las opciones son:
1 para el Nivel 1; 2 para el Nivel 2; 3 para el Nivel 3 y 4 para el Nivel 4.
d) Dos números que identifiquen a la entidad federativa donde radique el funcionario.
Utilizar las siguientes claves.
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20
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Clave
Entidad Federativa
Núm
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Aguascalientes
Baja California
Baja California Norte
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Entidad Federativa
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Núm
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Entidad Federativa
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Ejemplos Hipotéticos:
1. Para un funcionario llamado José Pablo Ortega Tavera que radica en el Distrito
Federal y que tiene el Nivel 1 de acceso, su nombre de usuario seria: jortega109
2. Para un médico especialista llamado Mauricio Martínez López que radica en el estado
de Aguascalientes, su nombre de usuario es: mmartinez401
5.1.2.2 Password
Al momento de generar el acceso al SIGGC; el password declarado será indistintamente
123456 para todos los usuarios. Sin embargo, una vez que el funcionario responsable de
la clave accese al sistema podrá cambiarlo de forma inmediata lo que, garantizará la
seguridad y confidencialidad del sistema.
5.2.


Convenciones técnicas:
Hacer Click: Colocar el puntero (flecha de señalamiento) en algún icono y oprimir el
botón izquierdo de ratón ó “mouse”.
Doble Click: Oprimir el botón izquierdo del mouse dos veces rápidamente.

Botón: Cuadro de selección que realiza tareas específicas.

Icono: Imagen o logotipo pequeño asociado a una aplicación o tarea específica.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
21
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)

Caja: Espacio en el cual se pueden escribir datos o respuestas, regularmente de forma
rectangular.
5.3.
Ingreso al Sistema
1. Encender el equipo y esperar la ejecución automática de Windows.
2. Ingresar al ambiente Internet y posicionarse en la pagina Web del Seguro Popular
(http://www.seguro-popular.gob.mx)
3. Ingresar a la aplicación del SIGGC haciendo click en el icono Gastos Catastróficos.
4. Al terminar de ejecutarse, aparece en la pantalla principal un recuadro donde se
solicitan el nombre del usuario (usuario) y contraseña (password). El acceso al sistema
esta restringido y controlado según el nivel de responsabilidad de cada usuario. Usted
puede ingresar según sea: Administrador de la CNPSS, Responsable de REPSS,
Responsable de CRAE, Responsable de CRAE-OPD o Médico Especialista, Niveles descritos
con la Figura 3.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
22
SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
5. Escriba su nombre de usuario y contraseña; al terminar de digitar los datos oprimir el
botón izquierdo del ratón sobre el botón “ingresar”; el sistema responderá de acuerdo a
las características predeterminadas correspondientes de su entorno.
a. Si la contraseña no es correcta, aparece el mensaje, usuario o contraseña
incorrecta indicando que el acceso a la Red fue denegado.
b. Si la contraseña es correcta, aparece el escritorio de Windows, en el cual se
presenta la pantalla de inicio y el Menú Principal del Sistema de Gestión de
Gastos Catastróficos (SIGGC). Este menú es diferente dependiendo del nivel
de acceso y responsabilidades del usuario. En el cuadro siguiente se resumen las
responsabilidades para cada tipo de usuario.
Actores del Proceso de Notificación de Casos Nuevos
Procedimientos
1. Registro de casos nuevos
3. Seguimiento de casos
5. Estadísticas de casos
9. Validar casos
6. Consultas
7. Informes
8. Guías clínico terapéuticas
9. Modificaciones de Password
9. Altas
9. Cerrar sesión
Nivel 1
Administrado
r
de la CNPSS
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Nivel 2
Responsable
de los REPSS
Nivel 3
Responsable
de los CRAE
Nivel 3
Responsable
CRAE-OPD
Nivel 4
Médicos
especialistas
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
Menú Principal para el Médico Especialista
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Menú Principal para los responsables de los REPSS y de los CRAE-OPD
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
5.4.
REGISTRO DE CASOS NUEVOS
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
El módulo, Registro de casos nuevos” será utilizado exclusivamente por los médicos
especialistas adscritos a los CRAE acreditados y en Convenio. Permite la captura de casos
nuevos que correspondan a las categorías de gasto catastrófico autorizadas por el Consejo
de Salubridad General.
IDENTIFICACIÓN DEL CASO (Instrucciones para la captura):
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Campo
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Descripción
Escribir el apellido paterno, materno y nombre (s) del paciente.
CURP
Afiliado
Lugar de procedencia
Categoría
Catastrófico
de
Gasto
Anotar con números arábigos la edad del paciente.
Seleccionar con el botón el día, mes y año en que nació el paciente.
Seleccionar y dar click a la opción que corresponda al sexo del paciente:
Masculino o Femenino
Seleccionar y dar click a la opción que corresponda dependiendo de que el
paciente tenga CURP. Si selecciona SI; escribir en la caja disponible, las
letras y números arábigos que aparecen en la Clave Única de Registro de
Población.
Seleccionar y dar click a la opción que corresponda según si el paciente esta
afiliado o no al SPSS. Si esta afiliado, capturar su folio tal y como aparece en
la cédula de Inscripción. Los casos que no estén afiliados al SPSS podrán
registrarse en el SIGGC y posteriormente, se afiliará el paciente y en un lapso
no mayor a tres meses se actualizará el registro.
Desplegar el menú y seleccionar la entidad federativa en la que el paciente
haya vivido durante los últimos 6 meses.
Desplegar el menú y seleccionar la Categoría de Gasto Catastrófico que
corresponda al diagnóstico realizado al paciente: Las opciones son: Leucemia
Linfoblástica Aguda, Cáncer cérvico-uterino, Cuidados Intensivos Neonatales
y VIH/SIDA.
Dar click en siguiente
A partir de este momento, se desplegarán pantallas específicas dependiendo de la
categoría de gasto catastrófico seleccionada. Esas pantallas identificarán de manera
automática los datos siguientes:
a) Nombre de la categoría de gasto catastrófico seleccionada
b) Clave (Leucemia linfoblástica Aguda, 001; Cáncer cérvico uterino, 002; Cuidados
Intensivos Neonatales, 003 y VIH/SIDA, 004)
c) Nombre del paciente
d) Si el paciente tiene folio de afiliación al SPSS.
Leucemia Linfoblástica Aguda
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Campo
Entidad Federativa
Prestador de Servicios
Expediente
Subtipo
Tipo de riesgo
Causa para alto riesgo
Fecha de confirmación del
diagnóstico
Fecha
de
tratamiento
inicio
del
Guardar
Descripción
Desplegar el menú examinar y seleccionar la Entidad Federativa a la que
corresponda el Prestador de Servicios que ofrece la atención médica al
paciente.
Una vez seleccionada la Entidad Federativa se presenta el Catálogo de
Prestadores de Servicios acreditados para ofrecer atención de Leucemia
Linfoblástica Aguda en la entidad federativa correspondiente. Seleccionar el
Nombre de Prestador de Servicios que corresponda.
Registrar el número de expediente médico del paciente
Seleccionar el subtipo de Leucemia Linfoblástica Aguda; las opciones son: L1,
L2, L3
Seleccione entre las opciones Riesgo habitual o Alto riesgo según corresponda
al patrón clínico de la enfermedad
Si la selección anterior fue Alto riesgo, especificar los criterios médicos que
justifican tal clasificación.
Desplegar el menú y seleccionar la fecha en que se reportaron los resultaron
del aspirado de médula ósea. Utilizar el formato año, mes y día. Ejemplo:
(2005-03.25).
Desplegar el menú y seleccionar la fecha en que se inicio el tratamiento
especializado de quimioterapia. Utilizar el formato año, mes y día. Ejemplo:
(2005-05-25).
Para respaldar la información que capturó hacer click en el botón Guardar.
Cáncer cérvico-uterino
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Campo
Entidad Federativa
Prestador de Servicios
Expediente
Etapa
Fecha de confirmación del
diagnóstico
Fecha
de
tratamiento
Guardar
inicio
del
Descripción
Desplegar el menú examinar y seleccionar la Entidad Federativa a la que
corresponda el Prestador de Servicios que ofrece la atención médica al
paciente.
Una vez seleccionada la Entidad Federativa se presenta el Catálogo de
Prestadores de Servicios acreditados para ofrecer atención de Cáncer cérvicouterino en la entidad federativa correspondiente. Seleccionar el Nombre de
Prestador de Servicios que corresponda.
Registrar el número de expediente médico del paciente
Seleccionar el estadio clínico-patológico en que se encuentra la paciente.
Desplegar el menú y seleccionar la fecha en que se reportaron los resultaron
del estudio histopatológico que confirma el diagnóstico. Utilizar el formato
año, mes y día. Ejemplo: (2005-03.25).
Desplegar el menú y seleccionar la fecha en que se inicio el tratamiento
especializado. Utilizar el formato año, mes y día. Ejemplo: (2005-05-25).
Para respaldar la información que capturó hacer click en el botón Guardar.
Cuidados Intensivos Neonatales
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Campo
Entidad Federativa
Prestador de Servicios
Expediente
Diagnóstico secundario
Tipo
de
respiratoria
dificultad
SDG
Edad en días
Fecha de ingreso
Guardar
5.5.
Descripción
Desplegar el menú examinar y seleccionar la Entidad Federativa a la que
corresponda el Prestador de Servicios que ofrece la atención médica al
paciente.
Una vez seleccionada la Entidad Federativa se presenta el Catálogo de
Prestadores de Servicios acreditados para ofrecer atención de Cuidados
Intensivos Neonatales en la entidad federativa correspondiente. Seleccionar
el Nombre de Prestador de Servicios que corresponda.
Registrar el número de expediente médico del paciente
Desplegar el menú y seleccionar el diagnóstico clínico específico del
paciente. Las opciones son: prematurez; prematurez y SDR; prematurez y
sepsis; prematurez, SDR y sepsis.
Para los casos de prematurez con SDR, especificar el tipo de dificultad
respiratoria. Desplegar el menú y seleccionar entre las opciones siguientes:
TTRN, Asfixia perinatal, EMH, SAM, No especificado.
Escribir con números arábigos las semanas de gestación del prematuro.
Utilizar el formato dos enteros y un decimal. Ejemplo: 34.6
Escribir con números arábigos el número de días que corresponda a la edad
del paciente.
Desplegar el menú y seleccionar la fecha en que ingreso el paciente. Utilizar
el formato año, mes y día. Ejemplo: (2005-08-06).
Para respaldar la información que capturó hacer click en el botón Guardar.
VALIDAR CASOS
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CASOS CATASTRÓFICOS
(Documento preliminar sujeto a modificaciones)
Este módulo permite a los Funcionarios que representan a los REPSS y a los CRAE-OPD
validar los casos registrados por el médico especialista.
Usted puede seleccionar y dar un click en la opción Validar Casos desde el Menú Inicio. Se
desplegará diversas opciones de las cuales podrá elegir la categoría de gasto catastrófico y
Prestador de Servicios correspondientes.
Una vez seleccionada la Categoría de Gasto Catastrófico y el Prestador de Servicios de
interés, se despliega la relación de casos susceptibles de ser validados por usted.
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