FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Novena versión PREMIO “EMPRENDER PAZ: LA APUESTA EMPRESARIAL”

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
PREMIO “EMPRENDER PAZ: LA APUESTA EMPRESARIAL”
Novena versión1
1. INFORMACIÓN SOBRE LA INICIATIVA POSTULADA
1.1.Datos generales
Nombre organización
Postulante:
Nombre Iniciativa
Inversión total en la
iniciativa:
Fecha Inicio
$
Tipo de Iniciativa
Creación de empleo
Desarrollo de Proveedores
Distribución
Servicio Post Venta
Producción
Asociatividad
Describa brevemente los antecedentes de la iniciativa y por qué la organización postulante decide
desarrollar o participar en la iniciativa:
¿Cuál es el objetivo general de la iniciativa?
¿Cuál es la incidencia geográfica de la iniciativa? (local, regional, nacional) Favor explique.
El formulario diligenciado no debe superar una extensión de 10 (diez) páginas tamaño carta. Favor no
modificar las secciones del formulario, si alguna sección no aplica a su iniciativa favor dejarla en blanco.
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1.2. Impacto social de la iniciativa
Enuncie las características de la población beneficiaria de la iniciativa (por ejemplo, desplazados,
excombatientes, comunidades que han sustituido cultivos ilícitos, viudas de combatientes, víctimas de
minas antipersona, personas en riesgo de reclutamiento forzado, etc.)
¿Cómo se beneficia esa población gracias a la iniciativa?
Si su iniciativa es de empleabilidad, describa las condiciones laborales en las que se han vinculado las
personas afectadas por el conflicto.
¿Cuál ha sido el impacto de la iniciativa en términos de construcción de paz? (Cambios, logros y
resultados obtenidos en cuanto a la prevención o mitigación del conflicto)
Datos cuantitativos de la iniciativa (diligenciar los que apliquen a la iniciativa e incluir otros que
considere relevantes para evidenciar el impacto)
Descripción
Datos cuantitativos
# de beneficiarios totales durante el desarrollo de la
iniciativa
# de organizaciones fortalecidas
Cambios en el nivel de ingresos de las personas
# de horas de capacitación que han recibido los
beneficiarios
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# de empleos creados
Población empleada afectada por el conflicto / total
de empleados permanentes
Promedio salarial del personal empleado en condición
de afectado por el conflicto
Otros
Describa los procesos de capacitación o de transferencia de conocimiento que han recibido los
beneficiarios que podrían dar continuidad a la iniciativa (temáticas, intensidad).
Mencionar si la iniciativa ha sido replicada o si ha sido documentada, sistematizada o cuenta con material
que facilite la transferencia de conocimiento
1.3. Impacto económico de la iniciativa empresarial
(Si la iniciativa que postula es de empleabilidad no diligencie esta sección)
Descripción del producto/servicio: ¿Qué produce?
Objetivos del negocio: ¿Para qué lo hace?
Modelo de negocio de la iniciativa
Describa brevemente cómo funciona el negocio
Clientes:
Infraestructura:
Operaciones:
Recurso humano:
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Tecnología:
Proveedores:
Diversificación de productos (subproductos):
Competidores:
Canales de distribución:
Aliados:
Precio de venta del producto o servicio:
Información Financiera de la iniciativa (Ingresos, Costos y Gastos)
Estructura de costos: costos del año anterior para desarrollar la iniciativa
Arriendos: $
Personal:$
Materia prima: $
Capacitación: $
Transporte: $
Papelería: $
Servicios públicos:$
Otros: $
Ingresos: según la información del año anterior describa los ingresos de la iniciativa
Ventas: $
Arriendos: $
Donaciones: $
Asesorías: $
Gastos: según la información del año anterior describa los ingresos de la iniciativa
Distribución:
Administración:
Logística:
Publicidad:
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2. INFORMACIÓN SOBRE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE
2.1.Datos generales
Nombre:
Dirección:
Ciudad o
Municipio:
Departamento:
Correo
electrónico:
Teléfonos:
Actividad
Económica:
Tamaño(2):
Procedencia del
capital:
Fecha de
constitución:
Cantidad total de
empleados
permanentes:
Agropecuaria
Agroindustrial
Grande
Comercial
Extractiva
Pequeña
Mediana
Colombiano
Industrial
Servicios
Micro
Extranjero
Colombiano y
extranjero
Número matrícula en
Cámara de Comercio o de
certificado legal de
inscripción ante entidad
competente:
2.2.Datos adicionales de la organización postulante
Describa brevemente la actividad específica a la cual se dedica la organización postulante:
Indique la situación financiera de la organización postulante teniendo en cuenta la información contable
del último año.
Valor en pesos ($) último año
Activos totales
Patrimonio total
Ventas totales
Datos de la persona de contacto (para efectos de ampliación de información sobre la iniciativa)
Nombre completo:
Cargo:
Teléfono:
Correo electrónico:
Celular:
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Tamaño de la empresa o gremio (para fundación empresarial, igualmente, tamaño de empresa o gremio). Según la Ley
590 de 2000 una empresa grande tiene 201 trabajadores o más y supera los 15000 salarios mínimos mensuales legales
vigentes en activos. Una empresa mediana tiene entre 51 y 200 trabajadores y activos totales por valor entre 5001 y 15000
salarios mínimos mensuales legales vigentes. Una empresa pequeña cuenta con una planta de personal entre 11 y 50
trabajadores y activos totales por valor entre 501 y menos de 5001 salarios mínimos mensuales legales vigentes. Una
empresa micro tiene entre 1 y 10 trabajadores y activos totales menores a 501 salarios mínimos mensuales legales
vigentes.
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3. INFORMACIÓN SOBRE EL INVOLUCRAMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE Y
DE OTRAS ORGANIZACIONES EN LA INICIATIVA POSTULADA
3.1. Describa en qué medida la iniciativa se relaciona con la actividad empresarial o cadena de
valor de la organización postulante
3.2. ¿En qué forma la empresa ha participado en la iniciativa postulada?
Participación en el diseño de la iniciativa:
Participación en la ejecución de la iniciativa:
Participación en el monitoreo y evaluación de la iniciativa:
3.3. ¿Qué empresas o instituciones, además de la organización postulante participan en la
planeación, financiación o ejecución de la iniciativa?
Empresa y/o institución
Forma y tiempo de participación
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3.4. ¿Cuánto ha invertido la organización postulante en dinero y en especie en la iniciativa
postulada?
Inversión en dinero ($)
Inversión en especie3 ($)
Concepto
Valor ($)
Concepto
Valor ($)
Subtotal inversión en dinero: $
Subtotal inversión en especie: $
Total de la inversión: $
3.5. ¿Cuánto han invertido entidades aliadas en dinero y en especie en la iniciativa postulada?
Inversión en dinero ($)
Inversión en especie ($)
Concepto
Valor ($)
Concepto
Valor ($)
Subtotal inversión en dinero: $
Subtotal inversión en especie: $
Total de la inversión: $
3.6 ¿Qué beneficios concretos le ha reportado a la empresa el desarrollo de la iniciativa?
Para efectos de la evaluación de la iniciativa postulada se tendrá en cuenta la información
incluida este formato. Si estima permitan valorar el impacto de la iniciativa. Si envía anexos
(máximo 3) por favor enumérelos a continuación:
1.
2.
3.
¡Gracias por su participación!
3
Por ejemplo, salones, tiempo de directivos, realización de talleres, maquinaria, entre otros
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Fecha
CARTA DE TRANSPARENCIA Y COMPROMISO
Yo,
_____________________________________________________,
representante
legal
de
____________________________________, doy fe de que la empresa es transparente en sus
actuaciones, ha pagado oportunamente los impuestos que exige la ley colombiana, y sus
ingresos y activos provienen de actividades lícitas.
Me permito poner a consideración del Premio “Emprender Paz: La apuesta empresarial” la
iniciativa
denominada
___________________________________________________________.
Aseguro que la información consignada es totalmente cierta y que estamos en disposición de
suministrar más información o de recibir la visita de evaluadores externos, si los organizadores
del Premio lo consideraran necesario.
Finalmente, en nombre de la empresa que represento, me acojo completamente a las bases del
concurso y, en caso de que la iniciativa resultara premiada, acepto que la misma sea
presentada en diferentes medios y escenarios, incluyendo medios de comunicación masivos. En
cualquier caso, apruebo que la información haga parte de un banco de buenas prácticas
publicado en la página del Premio Emprender Paz.
Así mismo, autorizo a la Corporación Emprender Paz al tratamiento y transferencia
internacional de los datos personales que suministro para: i) el desarrollo del Premio Emprender
Paz; ii) la adopción de medidas tendientes a la prevención de actividades ilícitas.
______________________
Nombre
Cargo/Representante Legal
Empresa u organización
Cédula
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