Documento 3309423

Datos Personales
Apellidos:
Nombre:
Tipo de documento:
Fecha de nacimiento:
Día
Sexo:
C.C
T.I
Numero:
Mes
Año
Lugar:
M
F
Teléfono:
Edad:
Dirección:
Correo electrónico:
Nombre del Padre/Madre/Tutor/Encargado:
Teléfono:
Celular:
Dirección:
En caso de emergencia llamar a:
Seguro social:
Teléfono:
Grupo sanguíneo:
Enfermedades que padece o ha padecido:
Enfermedad
Si
Enfermedad
No
Sarampión
Asma
Hepatitis (tipo:___)
Bronquitis
Paperas
Resfrío
Poliomielitis
Afecciones de oído
Varicela
Afecciones de nariz
Rubeola
Afecciones de ojo
Epilepsia
Convulsiones
Sinusitis
Sonambulismo
Desmayos
Otras
Si
No
Si
No
¿Cual?
Intervenciones quirúrgicas que ha padecido:
Intervención
Si
Intervención
No
Vesícula
Apéndice
Corazón
Riñón
Columna
Otra
¿Cual?
Presenta alergia a:
Alergia a:
Si
No
Si su respuesta es
afirmativa especifique:
Alimentos
Medicamentos
“Guardianes de tradición”
Guardianesdecamelot52.jimdo.com
[email protected]
Tratamiento:
Antibióticos
Picaduras de insectos
Polen
Otros
Antecedentes de trauma
Trauma
Si
Trauma
No
Esguinces
Luxaciones
Fracturas
Otra
Si
¿cual?
¿Esta tomando algún medicamento
actualmente?
¿Tiene problemas por exposición al
sol?
¿Tiene un régimen especial de
alimentación?
¿Tiene alguna limitación física?
Si
No
¿Cuál?
Si
No
¿Cuál?
Si
No
¿Cuál?
Si
No
¿Cuál?
Con nuestras firmas declaramos que la información consignada en este formato
es verídica.
Firma del Pionera/Pionero
Nombre del Padre/Madre/Tutor
Firma Padre/Madre/Tutor
“Guardianes de tradición”
Guardianesdecamelot52.jimdo.com
[email protected]
No